Informaciones Psiquiátricas - Segundo trimestre 2003. Número 172

Medición clínica de los trastornos psiquiátricos y del comportamiento en la demencia

Pedro P. Fernández de Larrinoa Palacios
Hospital Aita Menni. Mondragón (Guipúzcoa).
Instituto de Investigaciones Psiquiátricas.

Recepción: 18-03-03 / Aceptación: 24-03-03

A lo largo del siglo XX el paradigma cognoscitivo ha sido predominante en la conceptualización de las demencias. Sin embargo, como sabemos, el propio Alzheimer describió el primer caso de la enfermedad que lleva su nombre encontrando la presencia de delirios paranoides y alteraciones conductuales. Ha sido a finales de dicho siglo cuando el paradigma psiquiátrico de las demencias ha recobrado vigencia gracias a la investigación sistemática de las alteraciones psicopatológicas y del comportamiento en la demencia. Sabemos que dichas alteraciones son un aspecto clínico importante y prevalente de la demencia tipo Alzheimer. Aún así, las clasificaciones diagnósticas al uso, CIE-10 y DSM-IV, no prestan demasiada atención a los síntomas no-cognitivos.

Las conductas disfuncionales —sean éstas por exceso o por defecto—, dicho de otro modo, las alteraciones psiquiátricas y el déficit en las habilidades de la vida cotidiana que comúnmente acompañan al deterioro cognitivo, son una fuente significativa de carga para los cuidadores y pueden tener un gran impacto en la calidad de vida del paciente y de su familia. A menudo, estos síntomas son los más incapacitantes y molestos para los propios pacientes y sus cuidadores, interfiriendo en el manejo diario y provocando su institucionalización. Incluso cabría decirse que los cuidadores, a menudo, manejan mejor el deterioro cognitivo y de las actividades de la vida cotidiana que síntomas como son el miedo a estar solo, la agresión, la deambulación... pidiendo soporte médico por estas conductas disfuncionales.

Según la definición recogida en la CIE-10, estas alteraciones psiquiátricas o comportamentales pueden ser la primera señal de demencia, incluso antes de que los cuidadores perciban cambios en las habilidades cognitivas del paciente. En la práctica clínica, las alteraciones psiquiátricas y del comportamiento identificadas en pacientes con demencia son de utilidad para determinar la severidad de la enfermedad y la necesidad de un soporte de apoyo. Los síntomas psiquiátricos que se identifican en la enfermedad de Alzheimer son delirios, alucinaciones, identificaciones erróneas, depresión, manía, cambios de personalidad y alteraciones de conducta. En pacientes con EA (enfermedad de Alzheimer), la temprana aparición de síntomas conductuales se asocia a una progresión de la enfermedad más rápida.

Esta realidad señala la conveniencia de contemplar el estudio y la valoración de la demencia incluyendo las alteraciones existentes en la esfera de las actividades de la vida cotidiana y los síntomas psiquiátricos. Parece muy conveniente también contemplar en este contexto el impacto que la enfermedad tiene en aquellas personas que tienen a su cargo al paciente demenciado.

La valoración del impacto del deterioro cognitivo en los aspectos funcionales de la vida diaria resulta de gran importancia debido a diferentes factores. En primer lugar, la EA se manifiesta inicialmente por una discreta alteración en la ejecución normal de las actividades de la vida diaria (AVD) y a medida que avanza la enfermedad se incrementan los problemas en las AVD que conllevan una pérdida de independencia y la necesidad de institucionalización del paciente en fases finales. Los datos de afectación de diversas áreas de la capacidad funcional de los pacientes geriátricos, señalan que en las fases intermedias de la Enfermedad de Alzheimer, un 52% necesita ayuda para vestirse, un 34% para comer, un 35% para caminar, un 69% para realizar labores domésticas y un 73% para manejar pequeñas cantidades de dinero (Cacabelos, 1991). En segundo lugar, la mayoría de las escalas de gradación de las demencias introducen como dato clave para ubicar a un paciente en una fase u otra, aspectos de la vida cotidiana. En tercer lugar, disponiendo de las funciones preservadas y alteradas de las AVD estaremos en mejor predisposición de ofrecer asesoramiento a las familias tanto con el objetivo de ayudar a resolver problemas como el de preverlo antes de que sucedan.

Las definiciones generales de las AVD varían poco de unos autores a otros «capacidad para valerse por sí mismo y desarrollar las actividades propias de la vida cotidiana» (Fillenbaum, 1984). En general, todas las escalas de las AVD suponen un complemento obligado a la exploración neuropsicológica. En función de su complejidad, clásicamente las AVD se dividen en tres tipos:

Básicas o físicas (ABVD): conjunto de actividades primarias de la persona encaminadas a su autocuidado y movilidad, que le dotan de autonomía e independencia elementales y le permiten vivir sin precisar ayuda continua de otros. Incluyen aspectos tales como el comer, uso del retrete, arreglarse, vestirse, bañarse, etc. (en cuanto al autocuidado), así como el traslado de un sitio a otro, la deambulación, salir de casa (movilidad).

Instrumentales (AIVD): son las que permiten a la persona adaptarse a su entorno y mantener su independencia en la comunidad. Correlacionan mejor con el estado cognitivo y por ello pueden utilizarse para la detección precoz del deterioro cognitivo: cocinar, limpiar, usar los transportes públicos, manejar dinero, etc.

Avanzadas (AAVD): engloba una serie de actividades especialmente complejas, segregadas de las AIVD donde inicialmente estaban incluidas. Son conductas elaboradas de control del medio físico y del entorno social que permiten al individuo desarrollar un rol social, mantener una buena salud mental y disfrutar de una excelente calidad de vida; incluyen actividad física (ejercicio, deporte, etc.) y actividades sociales (viajes, aficiones, etc.).

Entre las principales escalas de AVD Básicas destacan el Índice Barthel de AVD y el Índice Katz de AVD).

El Índice Barthel fue publicado por Mahoney y Barthel (1965) como fruto de un trabajo interdisciplinar. Recomendado por la Sociedad Británica de Geriatría y actualmente es la escala más utilizada internacionalmente para la valoración funcional de pacientes con patología cerebrovascular aguda y sus complicaciones como la demencia vascular. En nuestro país existen versiones en castellano de dicha escala, siendo la versión de Baztán y cols. (1993) la más extendida. Evalúa 10 áreas; alimentación, baño, vestido, aseo personal, continencia urinaria, continencia fecal, uso del retrete, traslados, deambulación, uso de escaleras y se puntúa de 0 a 100 clasificando a los pacientes en 4 grupos de dependencia. Es una escala de evaluación heteroaplicada. La información es recogida por un profesional entrenado a través de la observación, o de entrevistas al paciente, a un familiar o a algún cuidador cercano. No es necesario un entrenamiento específico, pero sí experiencia en la aplicación de instrumentos de evaluación a ancianos. Ofrece una alta validez concurrente con el índice de Katz. Destaca su validez predictiva de estancia e ingresos hospitalarios, mortalidad, beneficios de una intervención rehabilitadora, capacidad para seguir viviendo en la comunidad y la vuelta a la vida laboral.

El Índice Katz (Katz y cols., 1963) fue elaborado por un equipo multidisciplinario, consta de 6 ítems con 3 posibles respuestas que nos permiten clasificar a los pacientes en 7 grupos (de mayor dependencia a mayor independencia). Sus elementos se refieren a las siguientes actividades básicas de la vida diaria: bañarse, comer, vestirse, utilización del servicio, movilidad mínima y control de esfínteres. Es una breve escala de evaluación heteroaplicada. Inicialmente la evaluación se basaba en la observación directa del paciente por personal sanitario durante las dos semanas previas. En la actualidad se acepta la información suministrada en el momento del ingreso por el paciente o su cuidador. Existe una versión en castellano realizada por Cruz (1991). Ha sido recomendada por varios organismos entre ellos la NINCDS-ADRDA por presentar una validez de contenido y de constructo además de una alta consistencia interna y fiabilidad interobservador aunque ofrezca menor sensibilidad respecto a otras escalas. Desde su publicación ha sido utilizado como patrón estándar respecto al que comparar la validez concurrente de otros índices de valoración más recientes. Tiene valor predictivo sobre la estancia media hospitalaria, la institucionalización, y la mortalidad a corto y largo plazo, siendo en ello ligeramente superior al Índice de Barthel cuando se aplica en pacientes crónicos.

Además de las mencionadas anteriormente, se han desarrollado en este ámbito instrumentos en castellano como el Índice de Capacidad Psicofísica (Zerolo y cols., 1996) y la Escala de Evaluación «La Merced» (Porta y cols., 1999) así como se han adaptado al mismo instrumento como la Medida Global de Capacidad Funcional (Fitty y Kovar, 1987; Ruigómez y Alonso, 1996) y la Escala Plutchik (Plutchik y cols., 1970; Perlado y cols., 1996).

Entre las escalas AIVD más utilizadas destaca la escala de Lawton y Brody (1969) también conocida como Philadelphia Geriatric Center-Instrumental Activitis Daily Living (PGC-IADL). Consta de 8 ítems graduados de 0 (máxima dependencia) a 8 (independencia total). Presenta una buena validez concurrente con otras escalas de AVD y con pruebas cognitivas como el MMSE. Su consistencia interna viene avalada por la relación jerárquica mostrada en el cumplimiento de las actividades evaluadas entre sí, y de éstas en relación con las AVBD. Sigue siendo la escala más recomendada para la evaluación de AIVD. Otra escala es el OARS-IADL.

La Functional Health Scale (Rosow y Breslau, 1966) es una entrevista estructurada diseñada para su uso con población general. Un instrumento breve de 25 preguntas que contiene 6 ítems que muestran una dependencia en sentido ascendente. Ha probado una validez concurrente con el MMSE, y un alto coeficiente de fiabilidad.

Al margen de estas escalas que se ocupan de cada tipo de AVD, existen muchas otras que evalúan varios tipos de AVD simultáneamente llamadas escalas multidimensionales. Entre ellas destacan como las más utilizadas: Rapid Disability Rating Scale-2 (RDRS-2) y la Interview for Deterioration in Daily life in Dementia (IDDD).

La Rapid Disability Rating Scale-2 (RDRS-2) de Linn y Linn (1982) contiene 18 ítems que deben contestarse en función de lo que responda al cuidador evaluando la dependencia en los aspectos evaluados. Se incluyen 10 áreas de actividades de la vida diaria, incluyendo actividades comunicativas, confusión, depresión y grado de cooperación.

La Interview for Deterioration in Daily life in Dementia (IDDD) de Teunisse y cols. (1991) es una escala para valorar la gravedad de la demencia y recoge las informaciones que aporta el cuidador. Sus contenidos (33 ítems) están divididos en dos apartados (cuidado personal y actividades complejas) distinguiendo a la vez dos aspectos importantes: la iniciativa para realizar la acción y el hecho de realizarla. Cada ítem puede puntuarse de 5 formas diferentes.

El Test Cardenal Marcelo 98 de Actividades de la Vida Diaria-Básicas e Instrumentales (López Mongil y cols., 1999) es una escala heteroaplicada y cumplimentada por el personal de enfermería que valora los últimos 10-15 días. La Escala de Actividades de la Vida Diaria Básicas (AVDB) se compone de 10 funciones: comer, vestirse y desvestirse, asearse o arreglarse, andar, acostarse y levantarse, bañarse y ducharse, ir al servicio, subir y bajar escaleras, continencia de orina y continencia de heces. La Escala de Actividades de la Vida Diaria Instrumentales (AVDI) se compone de los siguientes seis ítems, que permiten la detección precoz del deterioro cognitivo: usar el teléfono, hacer compras, hacer la limpieza y ordenar la habitación, utilizar algún medio de transporte, tomar y controlar la medicación, manejar y controlar el dinero. Existe una segunda versión de esta escala ampliada que incluye dos ítems nuevos, hacerse la comida y lavar la ropa, añadidos a la primera versión con el fin de facilitar la identificación de las necesidades de las personas en orden a decidir su ingreso en una residencia. Presenta buena validez y sensibilidad al cambio, aunque aún no se han informado de estudios de fiabilidad.

Los instrumentos diseñados para la medición clínica de las alteraciones de conducta o los trastornos psiquiátricos (delirios, alucinaciones, identificaciones erróneas, depresión, ansiedad, alteraciones del comportamiento, etc.) en la demencia deben hacerlo de manera separada de las alteraciones cognitivas y funcionales o de la vida cotidiana asociadas a esta enfermedad. No se deben incluir síntomas que resultan de alteraciones cognitivas o funcionales. De hecho, deben medir sensiblemente las alteraciones de conducta que puedan ser potencialmente respondientes al tratamiento con medicación psicotrópica convencional o con otras intervenciones psicoterapéuticas.

Los síntomas psiquiátricos presentes en la demencia presentan un pico de frecuencia y magnitud en estadios anteriores al último (GDS 7) de la enfermedad. Además, los síntomas conductuales y las categorías semiológicas no aparecen universalmente en los pacientes, mientras que los síntomas cognitivos y funcionales ocurren universalmente en los pacientes como consecuencia de la continuada progresión de la enfermedad. Los síntomas psiquiátricos más relevantes en la enfermedad de Alzheimer relacionándolos con el estadio de progresión de la misma son:

a) Como delirio más frecuente en la EA es el de que «la gente me está robando cosas» (40% en el estadio 5).

b) También, el 40% en el estadio 5 tiene el síntoma depresivo «desearía estar muerto». Invariablemente este síntoma aparece sin intento manifiesto de suicidio aunque es más que un mero comentario.

c) La ansiedad ante acontecimientos venideros (el síndrome de Godot) y el miedo a que le dejen solo son los síntomas de ansiedad y fóbicos más frecuentes.

Los instrumentos más utilizados en la exploración psiquiátrica de la demencia vienen reflejados en la siguiente tabla (tabla I).

Hay instrumentos que evalúan solamente alteraciones conductuales-psiquiátricas y no los aspectos cognitivos o funcionales: BEHAVE-AD, CBRSD, CSDD, CUSPAD, NPI y QDC.

Otros, miden alteraciones psiquiátricas y cambios cognitivos, aunque pueden obtenerse puntuaciones separadas de los dos ámbitos: ADAS, DMAS, GBS Scale, NRS y RMBPC.

Otros, sólo evalúan dentro de las alteraciones conductuales o psiquiátricas:

a) Alteraciones presentes no sólo en la demencia, sino también en otros trastornos mentales como son las alteraciones afectivas o la psicosis: CSDD, CUSPAD y DMAS.

b) Cambios de comportamiento que son propios de la demencia y se dan raramente en otras patologías: CMAI, COBRA, DBD, DBS y PAS.

Algunos ejemplos de los instrumentos mencionados anteriormente son:

BEHAVE-AD

(Behavior Pathology in Alzheimer’s Disease Rating Scale)

El instrumento desarrollado por Reisberg y cols. (1989) se hizo a través de una visión retrospectiva de historias clínicas de pacientes extrahospitalarios con EA, usando información de enfermería, médicos y familiares. Los síntomas evaluados se agrupan en delirios, alucinaciones, alteraciones del comportamiento, agresividad, ritmo de sueño, afectividad y ansiedad. Evalúa la severidad de los síntomas y el impacto de la conducta del paciente en los cuidadores y en otros residentes o pacientes. La validez de constructo está apoyada por las diferencias encontradas entre la naturaleza y curso de los síntomas psiquiátricos de la enfermedad de Alzheimer y la de los síntomas cognitivos y funcionales de la misma. La escala es heteroadministrada por personal clínico obteniendo información de un cuidador cercano y/o profesional, aunque también existe la posibilidad de autoadministrarse.

Existe una versión que permite evaluar la conducta por un observador mediante una entrevista clínica con el paciente sin la intervención del cuidador. Por todo ello cabe utilizarse tanto en ámbitos ambulatorios como hospitalarios. Presenta adecuada fiabilidad interjueces así como sensibilidad al cambio.

DBD
(Dementia Behavior Disturbance Scale)

Es una escala desarrollada por Baumgarten y cols. (1990) que evalúa la frecuencia de comportamientos que son

propios de la demencia y que se dan raramente en otras patologías. Es una entrevista clínica realizada por personal técnico con el cuidador principal. Se puede utilizar tanto en ámbito ambulatorio como hospitalario.

Se tienen datos de versiones en castellano de tres instrumentos dirigidos a la medición clínica de los trastornos psiquiátricos en la demencia:

ADAS
(Alzheimer’s Disease Assessment Scale)

La escala desarrollada inicialmente por Rosen y cols. (1984) ha sido adaptada al castellano en varias ocasiones (Peña-Casanova y cols., 1997; Pascual y cols., 1997; Manzano y cols., 1994).

La escala contiene tests neuropsicológicos breves e ítems que puntúa el examinador a través de la observación, así como una entrevista con el cuidador. La prueba se divide en parte cognitiva y parte no-cognitiva. El ADAS-Cog (o parte cognitiva) consta de 11 ítems que evalúan fundamentalmente memoria, lenguaje, praxis y orientación. El ADAS-Nocog (o porción no-cognitiva) contiene 10 ítems que evalúan las siguientes áreas: depresión, concentración, cooperación en la prueba, síntomas psicóticos (delirios y alucinaciones), actividad motora, temblor y apetito. Los ítems de la prueba fueron seleccionados de entre aquellos que mejor evaluaban la severidad de los déficits más característicos en las personas con enfermedad de Alzheimer, tanto a nivel cognoscitivo como conductual.

El instrumento es una entrevista heteroaplicada que evalúa el estado en el momento de la evaluación que se cumplimenta en 30-45 minutos. Es necesaria experiencia clínica previa en la administración de instrumentos de evaluación a ancianos, así como haber estudiado el manual de la prueba. Cada ítem recibe una puntuación de 0 a 5. Una puntuación 0 significa que no hay afectación en la tarea evaluada o que no está presente la conducta acerca de la cuál se ha preguntado. La puntuación 5 supone el grado más grave de afectación o una alta frecuencia de ocurrencia de una conducta determinada. Puntuaciones de 2, 3 y 4 corresponden a los grados de leve, moderado y moderadamente grave.

Presenta adecuados datos de fiabilidad, validez y sensibilidad al cambio. La escala ADAS evalúa el rango de alteraciones que van desde la demencia leve hasta la grave y es apropiada para pacientes en diversos tipos de ambientes. Tiene la ventaja de que en un solo instrumento de medida podemos estudiar los aspectos cognoscitivos y conductuales más sobresalientes de la Enfermedad de Alzheimer (EA). Es un instrumento útil tanto para evaluar la gravedad de la alteración en la clínica como para la investigación en pacientes con EA, incluyendo desde estudios psicofarmacológicos hasta estudios longitudinales.

NPI
(Neuropsychiatric Inventory)

Desarrollada por Cummings y cols. (1994) y Vilalta-Franch y cols. (1999) es una entrevista estandarizada que explora doce aspectos diferentes: delirios, alucinaciones, disforia, ansiedad, euforia, agresividad, apatía, irritabilidad, desinhibición, conducta motriz anómala, trastornos del sueño y de la alimentación. La prueba permite obtener información sobre la presencia de síntomas neuropsiquiátricos y conductuales en pacientes con alteraciones cerebrales en el último mes. También tiene la capacidad de medir el distrés provocado por cada uno de los síntomas a los cuidadores. La fuente de información son los familiares del paciente entrevistador por clínicos experimentados. El tiempo de administración de la prueba dependerá de la presencia o ausencia de sintomatología no cognitiva y puede variar entre 10 y 30 minutos aproximadamente.

Cada una de las áreas valoradas incluye una pregunta de screening, si el informante responde afirmativamente a ésta se continúa con una exploración más detallada de dicha área, en caso contrario, se pasa a otra subescala. Después de administrar la totalidad de los ítems de cada área, se determinará la gravedad y la frecuencia de dicha conducta con arreglo a los criterios proporcionados para cada uno de ellos. La puntuación total para las subescalas es el producto de la frecuencia multiplicada por la gravedad. Asimismo, el instrumento ofrece una puntuación total consistente en la suma de las puntuaciones de todas las subescalas, así como una medida del estrés provocado por cada uno de los síntomas a los cuidadores. La frecuencia se puntúa en una escala tipo Likert de cuatro puntos, que va desde 1: ocasionalmente, menos de una vez por semana, a 4: muy frecuentemente, una o más veces diarias. La gravedad puede recibir una de las siguientes tres puntuaciones: 1: ligero; 2: moderado; 3: severo. Por último el estrés del cuidador se puntúa en una escala de seis puntos dónde el 0 supone que no hay estrés y el 5 refleja un estrés severo o extremo.

Presenta adecuada validez de contenido, de criterio (sensibilidad/especificidad) y concurrente, así como fiabilidad y sensibilidad al cambio. Es un instrumento útil para valorar la respuesta a psicofármacos o a tratamientos para las demencias.

Está diseñado para su aplicación en enfermos con enfermedad de Alzheimer y otras demencias, pero puede resultar de utilidad para valorar cambios de conducta en otras condiciones. Los resultados de la versión en español corroboran que es un buen instrumento para el estudio de las diferencias transculturales en la presentación de síntomas neuropsiquiátricos en pacientes con demencia. Existe una versión para enfermería, el «NPI-Nursing Home» así como una versión autoadministrada y cumplimentada por el propio informador en forma de cuestionario (NPI-Q) con una adecuada validez concurrente.

NRS
(Neurobehavioral Rating Scale)

La escala de Levin y cols. (1987) y adaptada al castellano por Pelegrin y cols., (1995) consta de 27 ítems que exploran la presencia de distintos síntomas psicopatológicos y comportamentales: Distraibilidad, Preocupación Somática, Desorientación, Ansiedad, Déficit Expresivo, Aislamiento Emocional, Desorganización Conceptual, Desinhibición, Culpa, Déficit de Memoria, Agitación, Inadecuada Capacidad de Introspección o Autocrítica, Humor Depresivo, Hostilidad/Pobre Colaboración, Descenso de la Iniciativa/Motivación, Suspicacia, Fatigabilidad, Conducta Alucinatoria, Enlentecimiento Motor, Contenido Inusual del Pensamiento, Afecto Embotado, Euforia, Pobre Planificación y Previsión, Labilidad Emocional, Tensión, Déficit de Comprensión y Déficit de la Articulación del Lenguaje. Los 27 ítems que se puntúan en una intensidad de 1 a 7.

La exploración se realiza a través de una entrevista semiestructurada administrada por un clínico con experiencia, en aproximadamente 20 minutos, dividida en tres áreas:

• Breve test de orientación y memoria para hechos recientes.
• Entrevista mediante la cual se evalúan los síntomas somáticos del síndrome post-conmocional (vértigo, tinnitus, cefalea, visión borrosa, intolerancia a la luz y al ruido), síntomas psicopatológicos (ansiedad, culpa, depresión, euforia, hostilidad, desconfianza, delirios y alucinaciones), funcionamiento del lóbulo frontal (proyectos futuros, planificación e introspección), pensamiento abstracto (interpretación de proverbios), memoria de evocación y fijación reciente (recuerdo de cuatro objetivos presentados previamente), atención/ concentración (resta seriada de números), denominación de objetos y comprensión del lenguaje hablado mediante órdenes sencillas y complejas.
• Observación clínica directa que proporciona elementos de valoración sobre aspectos como la capacidad del paciente de inhibir estímulos irrelevantes, fatigabilidad, perseverancia, motivación, actitud hacia el entrevistador y otras personas del entorno, presencia de signos de tensión, de alteración del estado de ánimo y de la motricidad.

La orientación y la memoria reciente se evalúan en función de las puntuaciones obtenidas en el Test de Orientación y Memoria de Galveston (GOAT).

El instrumento presenta adecuada validez de contenido, de constructo, de criterio, concurrente y convergente, así como buena fiabilidad entre jueces y consistencia interna. Algunas de sus funciones más relevantes de esta escala son realizar una exploración general del paciente (con traumatismo craneoencefálico, encefalopatía por HIV, enfermedad de Alzheimer o demencia vascular), determinar una línea base, orientar el empleo de otros instrumentos diagnósticos más específicos, orientar en la planificación de una terapia y controlar la evolución del paciente en el proceso rehabilitador.

Por último señalar que cuando los pacientes ya no son capaces de desenvolverse de forma independiente es, habitualmente, la familia la que presta apoyo y ayuda. La atención a los ancianos fuerza a los familiares que les cuidan, a adoptar y modificar roles, horarios, actividades, etc.; cambios que, en algunos casos, pueden generar en ellos reacciones de fatiga, sobrecarga y tensión con las consiguientes repercusiones negativas en la salud y satisfacción. Junto a esto, la presencia de alteraciones psiquiátricas o del comportamiento en el anciano demenciado genera también dichas reacciones en los familiares. A lo largo de los últimos años se ha producido un gran aumento de los estudios científicos acerca de las consecuencias del cuidado de pacientes ancianos aquejados de síndromes demenciales sobre las personas —fundamentalmente sus familiares— que ejercen el cuidado. La sobrecarga del cuidados ha sido definida operativamente usando diversos modelos sociales, cognitivos y comportamentales.

Un modelo se basa en relacionar la sobrecarga del cuidador con el tipo específico de deterioro y necesidades del paciente, según las dificultades que se presenten al resolverlas. En este modelo, a mayor deterioro del paciente, mayor sobrecarga. Los instrumento utilizados para valorar este tipo de sobrecarga consisten en listas de problemas que pueden presentar los pacientes generalmente significativos para el cuidador. Y no solamente sucede en instrumentos relativos al deterioro cognitivo y funcional sino también en aquellos instrumentos desarrollados para evaluar las alteraciones psiquiátricas de los pacientes con demencia como por ejemplo el BEAM-D, BEHAVE-AD, BSSD, COBRA, DBRI, DSSS, DBS, NPI y RMBPC.

Otra manera de medir la sobrecarga consiste en emplear instrumentos no específicos, que miden dimensiones como calidad de vida, presencia de síndromes psicopatológicos como la depresión o la ansiedad. Se han utilizado escalas de depresión de Zung, de Beck, el GHQ de Goldberg, o escalas de calidad de vida como el LSI (Life Satifaction Index).

Por último, un tercer modelo se deriva de la teoría general del estrés. Desde esta perspectiva, el cuidador tiene que enfrentarse con determinados factores estresantes, y su respuesta a los mismos se ve mediada por procesos psicológicos, especialmente el impacto emocional ante dichos factores, y la posibilidad de utilización de soporte socio-familiar y estrategias de manejo. Como resultado de la interacción entre acontecimientos estresantes y mediadores de respuesta, los cuidadores pueden experimentar una vivencia subjetiva de carga, así como otras consecuencias negativas sobre su salud. Dentro de este enfoque se han diseñado instrumentos como la Caregiver Burden Interview (Escala de Sobrecarga del Cuidador) de Zarit y cols. (1980).

Dicho instrumento ha sido adaptado al castellano por Martín y cols. (1996). Es una escala de evaluación autoaplicada. La versión más extendida de la escala consta de 21 ítems que se seleccionaron basándose en los elementos considerados importantes por la teoría de general del estrés para la evaluación de la sobrecarga del cuidador. Pretende evaluar la dimensión subjetiva de la sobrecarga del cuidador no profesional de ancianos aquejados de trastornos psicogeriátricos en el momento de la evaluación, así como en los meses previos. Requiere entre 15 y 20 minutos. Cada ítem se puntúa en un gradiente de frecuencia que va de 1 a 5. Así, el 1 significa «Nunca», el 2 «Casi nunca», el 3 «A veces», el 4 «Frecuentemente» y el 5 «Casi siempre». El punto de corte de 46-47 permite diferenciar «Sobrecarga» de «No sobrecarga», mientras que el punto de corte de 55-56 discrimina entre «Sobrecarga Leve» y «Sobrecarga Intensa».

Presenta una buena validez de contenido, de constructo, de criterio y concurrente así como buena fiabilidad temporal. La escala permite detectar cambios en el nivel de sobrecarga de los cuidadores tras la aplicación de programas para disminuir las consecuencias negativas de la relación de cuidados.

El presente trabajo se ha basado en la publicación realizada entre el Instituto de Investigaciones Psiquiátricas y la Sociedad Española de Epidemiología Psiquiátrica «Medición clínica de la Demencia: una guía de recursos» de Fernández de Larrinoa y cols. (2001) con la financiación de Laboratorio Pfizer. Mi total agradecimiento a los Drs. Manuel Martín y Antonio Bulbena, codirectores de la obra, a los autores de los diferentes capítulos y especialmente a la Dra. Nora Ibarra sin cuya inestimable participación dicha publicación no habría visto la luz.

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