| Informaciones Psiquiátricas - Segundo trimestre 2003. Número 172 Problemas en la evaluación en ancianos de edad muy avanzada* Joan-Carles Rovira Recepción: 18-03-03 / Aceptación: 24-03-03 RESUMEN A partir del estudio COGMANLLEU de prevalencia de deterioro cognitivo en personas de más de 80 años, se analizan los principales problemas surgidos al realizar el estudio. Estos hacen referencia a los déficits sensoriales, analfabetismo, lengua-inmigración, problemática intrínseca de los tests. Como conclusión creemos que es necesario enfatizar la visión subjetiva y clínica del entrevistador y de otro lado flexibilizar las normas de pasación de los tests. Así mismo se analizan las dificultades diagnósticas en la etiología de la demencia y la importancia de combinar diversas disciplinas y técnicas para conseguir un diagnóstico preciso. El estudio COGMANLLEU, se trata de un estudio transversal de reclutamiento poblacional realizado durante los años 1997-99 entre todas las personas de 80 o más años que vivían en el territorio de la Área Básica de Salud «Manlleu» (en la comarca de Osona, Barcelona) al inicio del estudio. OBJETIVOS
MATERIAL Y MÉTODO Para ello se sometió a la 877 personas seleccionadas a una primera entrevista de cribaje en sus propios domicilios por parte de profesionales entrenados (psicólogos específicamente formados), registrando los datos personales y antecedentes y procediendo a completar los siguientes test: MMSE, MEC, TEST DEL INFORMADOR, I. BARTHEL, GDS. La segunda fase a la que accedieron 408 pacientes se realizó a nivel de consultas externas y consistía en dos tiempos. En el primero los pacientes eran visitados por un neurólogo y se realizaba: exploración general y neurológica, y se cursaba analítica general (incluyendo vitamina b12, folato, serologia luética y hormonas tiroideas), TAC craneal (si era posible),y registro escala de Hachinski. En un segundo tiempo se realizaba una valoración neuropsicológica, aplicando: Test BARCELONA abreviado, YESAVAGE, IDDD, RDRS-2, BLESSED, MMSE. Para el diagnóstico de demencia se utilizaron los Criterios DSM-IV, para la EA los criterios NINDS-ADRDA y para la demencia vascular y mixta criterios NINDS-AIREN. Una tercera fase del estudio tenia por objeto valorar la sobrecarga de los cuidadores de pacientes diagnosticados de demencia. A los 66 cuidadores seleccionados se les aplicaron: Cuestionario del Cuidador Europeo (Cuestionario español) (European Project), Test de depresión de Beck, Escala de ansiedad de Zung. Como puede desprenderse de la gran cantidad de información recogida el análisis de la misma da lugar a diversos artículos. A partir de este momento vamos a reflexionar únicamente sobre los problemas prácticos que ha supuesto el estudio, sobre todo teniendo en cuenta la población estudiada, y los escasos estudios que hay en la literatura sobre poblaciones de tales características. PROBLEMAS PRÁCTICOS DETECTADOS EN EL ESTUDIO Distorsión en la participación
Problemas relacionados con el diagnóstico Desde inicio a final de un estudio epidemiológico fallece cierto porcentaje de sujetos así, es posible que no se incluyan cierto número de casos de demencia. En este sentido cabe preguntarse si: ¿Es posible una mayor incidencia de mortalidad en demencias vasculares? ¿Es posible que los que rechazan participar tengan tasas más altas de psicopatología? Para analizar estos aspectos se propuso realizar diagnósticos retrospectivos a través de la familia y el médico general, y cuando el paciente había estado en contacto con servicios hospitalarios se valoró la posibilidad de definir el diagnóstico a partir de los registros hospitalarios para comprobar su fiabilidad. Sin embargo esta revisión retrospectiva de historiales clínicos de pacientes con diagnóstico confirmado de demencia demostró que en muchos casos no consta el diagnóstico o el tipo de demencia. Así en una serie de 25 pacientes documentados en servicios hospitalarios encontramos que en 8 casos consta diagnóstico etiológico, en 7 casos consta deterioro cognitivo pero no diagnóstico etiológico (a veces únicamente en registros de enfermería) y en 10 casos no consta siquiera deterioro cognitivo. PROBLEMAS RELACIONADOS CON TESTS NEUROPSICOLÓGICOS Dadas las características de la población estudiada se registra una alta prevalencia de Déficits sensoriales en la 1.a fase: 43,6% déficits visuales y 35,7% déficits auditivos. Así la baja puntuación en tests neuropsicológicos: ¿Es secundaria a déficit sensorial o a deterioro cognitivo? Nos crea un conflicto cuando hay que valorar el estado cognitivo y funcional del paciente y en la interpretación de los datos obtenidos en los mismos ámbitos. Por ejemplo, en la valoración de repetición de palabras nos resulta difícil saber cual es la razón por la cual no ha dado una respuesta correcta: debido al déficit sensorial auditivo o debido al inicio de deterioro cognitivo. Ante esta problemática nos hemos basado en la subjetividad dada la falta de tests validados y adaptados a estos déficits. Esta subjetividad la hemos apoyado en la información obtenida a través de familiares y, especialmente, en la impresión personal de los entrevistadores en el momento de la realización del test. El Elevado índice de Analfabetismo registrado puede interferir de manera significativa en los resultados. El % de analfabetos y analfabetos funcionales es del 69,6% lo que implica imposibilidad o dificultad de realizar ítems referentes a lectura, escritura, cálculo, praxias constructivas, en las que es necesario haber adquirido un aprendizaje. Ante este problema y teniendo en cuenta que las puntuaciones del MMT eran muy bajas, hemos optado por revalorarlos a todos con tests más específicos y completos. Así, si la persona es analfabeta, omitimos las pruebas referentes a lectura y escritura, y si el nivel de estudios es bajo consideramos la evolución en relación al primer test, y de no existir cambios significativos, no tenemos en cuenta el resultado de la prueba aislada sino en conjunto con las otras pruebas. Además, esperamos que la exploración neurológica junto a las pruebas complementarias y la entrevista familiar, nos ayuden en la medida posible a solventar el problema. Debe considerarse también que el analfabetismo o una escolarización deficiente interfieren negativamente en la actitud frente a la realización del test, disminuyendo la participación, y siendo motivo de excusa para no responder a determinadas pruebas. La interpretación de los datos nos plantea la duda de si es realmente la falta de escolarización o el analfabetismo el motivo por el que no puede realizar la prueba, o bien encubre algún déficit. Todo ello puede contaminar la realización de las pruebas siguientes, dado que la motivación disminuye (en los pacientes subyace la idea de que no pueden hacerlo porque no han estudiado). En esta situación intentamos detectar como responden
ante otras pruebas de complejidad similar, y de otro lado, pese a que
las normas de pasación de muchos tests no permiten motivar, hemos
flexibilizado esta norma con tal de completar mejor la valoración.
Ej. «MUNDO» - «TERRA» En cambio, en un segundo intento en que utilizamos la palabra «MARÍA» mejoraban las respuestas. Por lo que se refiere a los tests neuropsicológicos el material con el que nos hemos visto obligados a trabajar, debido a la falta de baterías neuropsicológicas y escalas adaptadas a mayores de 80 años, no nos permite una interpretación de los datos totalmente objetiva. Hemos encontrado las siguientes dificultades prácticas: Además de la extensa duración de los tests, cabe considerar que en una población de esta edad y características, la lentitud que manifiestan los pacientes a lo largo de la valoración, asociada al cansancio y a la poca importancia que atribuyen a los tests implica que muchas de las pruebas queden incompletas o sesgadas. Reiteramos la dificultad de basarnos en una puntuación puramente objetiva en esta población, y la importancia relevante que debemos dar a la visión clínica valorando la impresión del entrevistador y la aportación de los familiares. Problemas que plantean los tests Neuropsicológicos
Propuesta: Sería interesante potenciar la realización de «tests ecológicos»:
Problemas Diagnósticos
Problema: tendencia de los familiares a minimizar los déficits (falsos negativos). Posibilidad de MMSE/MEC altos y Demencia incipiente
Propuesta: tener en cuenta alteraciones de la función ejecutiva y cambios de personalidad en el «screening» de las demencias (alterados en demencias frontales y vasculares). DIFICULTAD DIAGNÓSTICA EN DEMENCIAS MIXTAS Y VASCULARES Demencias mixtas
Diagnóstico difícil: ¿Juegan o no las lesiones vasculares un papel en el deterioro cognitivo? (es importante localización de la lesión). ¿Podemos estar seguros de que las lesiones vasculares han agravado una EA preexistente? (posibilidad de que la clínica de la demencia vascular sea idéntica a la de la EA). Demencias vasculares
Otras dificultades diagnósticas
Consideraciones finales
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cognitivo en ancianos viejos. Factores genéticos y ambientales
que pueden influir en la forma senil de la enfermedad de Alzheimer y su
repercusión psico-sociológica» estudio COGMANLLEU.
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