| Informaciones Psiquiátricas - Segundo trimestre 2003. Número 172 ¿Quién se quema en el trabajo y porqué? Albert Mariné Recepción: 18-03-03 / Aceptación: 24-03-03 INTRODUCCIÓN Este artículo tiene por objetivo revisar los modelos explicativos del fenómeno del burnout o «quemarse en el trabajo» en el ámbito sanitario, profundizando sobre los condicionantes específicos en los profesionales de la asistencia psiquiátrica. En los últimos 25 años se han publicado numerosos estudios sobre este fenómeno en el ámbito sanitario, fruto de una preocupación profesional e incluso mediática creciente sobre el mismo. Aunque es difícil generalizar, dado que existen importantes variaciones, la existencia en el ámbito sanitario de niveles elevados de desgaste alcanza alrededor de un cuarto de los profesionales. El quemarse en el trabajo, fenómeno denominado menos crudamente, desgaste laboral, es la traducción de la palabra inglesa burnout, término cada vez más utilizado más allá de los límites académicos. Con fines diagnósticos y desde 1981 se ha utilizado ampliamente el cuestionario el MBI diseñado por Christina Maslach. Este cuestionario mide tres dimensiones del fenómeno: agotamiento emocional, falta de realización y despersonalización o trato deshumanizado. Es por ello que la definición más empleada del burnout es la de la misma Maslach: «agotamiento emocional, despersonalización, y logro personal reducido, que puede producirse entre personas que trabajan con usuarios que tienen problemas». Designar el fenómeno del desgaste laboral con la palabra burnout es una potente metáfora ya que se refiere al estado de consunción al que algún objeto deviene como consecuencia de un proceso de combustión, así sea una vela consumida y ya sin cera, o un leño carbonizado. Así pues connota irreversibilidad y, por tanto va más allá de la idea de desgaste. El hecho de ser un fenómeno producido por una combustión se asocia a la idea de exceso de energía no controlada, y se corresponde al menos en parte, con la realidad psicológica del fenómeno: una motivación idealista que se ha agotado. El estudio del estrés laboral y su consecuencia el burnout, no debe basarse en modelos simplistas del tipo estímulo-respuesta. Como fenómeno psicosocial complejo que es, intervienen en él múltiples factores que interactúan y tienen relaciones que conviene estudiar en cada contexto particular. El modelo más utilizado para la conceptualización del estrés es el modelo transaccional. De forma sintética, se afirma que el estrés no se encuentra en el medio ni en el sujeto sino en la interacción entre ambos. Partiendo de la idea de homeostasis psíquica una alteración en el medio que sobrepase cierto umbral generará una serie de mecanismos de afrontamiento que se ponen en funcionamiento para tratar de manejar la situación. Si la persona no tiene éxito, y persiste el estrés, se generará en ella una tensión con diferentes correlatos psíquicos, fisiológicos y de comportamiento, que acabará produciéndole un estado de tensión crónico y de agotamiento de recursos personales. Una de las definiciones más completas del burnout es la de Schaufeli, según el cual se trata de un estado mental persistente y negativo, relacionado con el trabajo, en individuos «normales» que se caracteriza primariamente por agotamiento, que se acompaña de distrés, un sentido de efectividad reducida, disminución de la motivación, y el desarrollo de actitudes y comportamientos disfuncionales en el trabajo. Esta condición psicológica se desarrolla gradualmente pudiendo quedar inapreciada durante largo tiempo. Resulta del desajuste entre las expectativas que tiene el sujeto y la realidad del trabajo. FACTORES CONCURRENTES Dada la dificultad en poder establecer claros vectores causales, actualmente tiende a hablarse más en términos de factores concurrentes, y no de antecedentes y consecuentes. Muchos factores han sido analizados, si bien es complicado establecer conclusiones generalizables tanto por la calidad de muchos estudios como por la variabilidad de los resultados. Se presentan a continuación las variables de las que existen mejores evidencias respecto a su asociación con el fenómeno estudiado. Características demográficas En la mayoría de estudios en que se ha evaluado el género, se constata que la mujer tiene tasas más altas de la dimensión de agotamiento emocional, y en cambio, menor incidencia de despersonalización en el trato con los pacientes. Seguramente el conflicto inter-rol debido a la doble jornada laboral de la mujer, le genera mayor agotamiento, aunque existen bastantes estudios que muestran menos desgaste en mujeres con hijos. Por lo que se refiere a la edad existe más burnout entre personas jóvenes. Ello puede ser debido a la falta de experiencia, al choque con las dificultades de la práctica asistencial, a problemas de identidad y socialización de rol laboral, y falta de apoyo. Personalidad Se ha comprobado que tienen menor probabilidad de quemarse los sujetos con el tipo de personalidad denominado resistente y que conceptualizaron Kobasa y Maddi, que se caracteriza por la concurrencia de tres factores: compromiso, control y reto. Así mismo y en sentido contrario se da más en personas que tienen el denominado «locus de control» externo. Se trata de sujetos que atribuyen la causa de los logros o de los acontecimientos a factores externos a sí mismos como la suerte o la intervención de los demás. El neuroticismo está asociado a mayores niveles de burnout. Un estudio de cohorte en médicos norteamericanos correlacionó claramente niveles altos de burnout a los 25 años de terminar la carrera con la existencia de neuroticismo justo al terminar los estudios, fuera cual fuera la especialidad elegida y el ámbito laboral. Otro estudio es el realizado por Cebriá (2001) en médicos de asistencia primaria y muestra correlación con estilos de afrontamiento más indirectos y emocionales. Finalmente son interesantes los estudios que analizan las personalidades orientadas a lo emocional y las orientadas al pensamiento racional. Éstas tienden a ser más duras, menos consideradas con los demás y orientadas a los logros, mientras que las primeras se orientan en mayor medida a la preocupación por las personas y a un pensamiento más laxo. Garden (1989) aduce que esta tipología está sobrerepresentada en el ámbito sanitario y esto explicaría las altas tasas de burnout. Estresores Como es lógico el agotamiento emocional se asocia a la carga de trabajo. En los diferentes estudios revisados por Ashcroft y Lee contribuye, en un rango de 25 a 50%, a la explicación de la varianza. Siguiendo los modelos de Karasek y Johnson hay una clara evidencia que la falta de apoyo social en el trabajo muy especialmente la de los cargos o supervisores, afecta al burnout. Algunos estudios demuestran una causalidad circular entre el agotamiento emocional y la sensación de falta de apoyo y la carga de trabajo. En estudios metanalíticos recientes Schaufeli y Enzman han encontrado que son precisamente los estresores como la carga y el ritmo de trabajo, y los conflictos de rol, los que tienen más correlación con el burnout, por encima de otros estresores más específicos dentro del ámbito sanitario. Entre estos están la interrelación con pacientes difíciles o con moribundos o crónicos graves. Influye mucho más la falta de personal o la falta de personal cualificado, que no el hecho en sí de tener que afrontar situaciones difíciles y emocionalmente impactantes. Aspectos organizacionales La influencia de aspectos como el clima laboral, el grado de apoyo y el estilo de liderazgo han sido estudiados en relación con la sensación de desgaste de los profesionales. El apoyo entendido en su sentido emocional e instrumental es la dimensión más estudiada y la que ha obtenido mayor asociación con el grado de burnout. En el estudio metanalítico de Lee y Ashfort (1996) se obtuvo una correlación negativa significativa entre apoyo y burnout, especialmente en las dimensiones de agotamiento emocional y despersonalización. Por lo que se refiere a los estilos de liderazgo, se ha destacado la importancia de que se correspondan con los estilos transaccionales o transformacionales, esto es con aquellos que estimulan la participación organizada, clarifican los roles profesionales y contribuyen a dotar de sentido y congruencia los objetivos de la institución. En cambio los estilos autoritarios o claudicantes generan mayores tasas de burnout. MODELOS DE COMPRENSIÓN La generación de modelos para explicar fenómenos psicológicos suele partir de perspectivas teóricas o modelos referenciales más amplios. Tal como señalan Gil Monte y Peiró, en el campo del estudio del burnout las teorías que sustentan los diferentes modelos que se han creado son la teoría sociocognitiva del yo, las teorías del intercambio social y del estrés organizacional. Aquí se detallan aquellos modelos más utilizados en la actualidad y que mejor reflejan mejor la situación en el ámbito sanitario y sociosanitario. Falta de reciprocidad En toda relación de cuidado o ayuda existe un cuidador y un recipiente de la misma. Las personas que trabajan en las profesiones de ayuda buscan ciertas compensaciones por los esfuerzos que realizan. Puede tratarse de agradecimiento o de deseos de mejora. En muchas situaciones no se da una cierta reciprocidad en el intercambio relacional, y el profesional siente una gran asimetría en el vínculo, lo que le lleva a sentir un verdadero vaciado de su energía. Existe una descompensación entre lo que se da y lo que se recibe, que genera sentimientos de explotación. Esto es lo que lleva al agotamiento emocional, que en este modelo es lo que inicia la cadena del burnout. Tal como señalan Schaufeli y Buunk, la persona «desinvierte» esfuerzos y motivación como un modo de compensar por abajo el desequilibrio percibido. Ahora bien, este mecanismo defensivo suele ser inconsciente y se acompaña de malestar, culpabilidad y fácilmente genera fallos en la práctica asistencial y quejas de los pacientes. Estaríamos delante de un mecanismo de desvinculación parcial del trabajo que acaba produciendo sensación de frustración y falta de realización personal. Muchas veces la sensación de falta de equilibrio se da también en las relaciones con la organización. Es lo que caracteriza la denominada violación del contrato psicológico o lo que Leiter caracteriza como falta de fairness en las relaciones laborales con la parte contratante. Todo trabajador tiene determinadas expectativas respecto a las condiciones de trabajo tanto por lo que se refiere a las cargas, a los elementos de higiene y seguridad, al apoyo por parte de sus cargos responsables, a la formación. Cuando las expectativas se ven claramente frustradas se genera una corriente de malestar que puede devenir en resentimiento y despecho. De ahí la importancia crucial de instituciones que cuiden a los profesionales, y no de forma infantilizada y generada de dependencia, sino en una relación adulta con contratos psicológicos clarificados y evaluables periódicamente. Ello es lo que permite amortiguar los sinsabores que intrínsecamente conlleva la falta de reciprocidad en determinados ámbitos asistenciales. Si no es así, los profesionales tenderán a marchar, buscando condiciones mejores, o quedar cautivos por una dependencia enfermiza, o simplemente por no disponer de alternativas realistas. Exceso cuantitativo y cualitativo de carga de trabajo Gran parte del trabajo con personas enfermas implica una cierta carga emocional. El contacto con el dolor, la angustia, el deterioro, los temores, la pérdida afectiva, la confusión y la muerte, de entrada no dejan indiferentes. El profesional tiene que utilizar mecanismos de defensa o estrategias de afrontamiento adecuadas para conciliar la necesaria relación de empatía y el cuidado de su propia salud mental, evitando la identificación inadecuada con las problemáticas del paciente o la familia. Se corresponde con la búsqueda de la distancia emocional adecuada, y el análisis permanente de las reacciones contratransferenciales en una perspectiva psicoanalítica. El exceso de carga emocional mal tramitada conduce a la saturación y a un mecanismo defensivo masivo que comporta la desvinculación emocional y la deshumanización de la asistencia. El paciente llega a ser un puro objeto o incluso un adversario. La actitud acaba siendo cínica y dura. La relación paternalista tan generalizada hasta hace poco, y que no cabe desde luego confundir con el cinismo, era precisamente un mecanismo de defensa muy funcional que proporcionaba una barrera a un intercambio más comprometido. El propio acento de la asistencia sanitaria en los aspectos más enfermos, en los síntomas más disfuncionales, y no en los recursos del paciente contribuye a la sensación de peso y poca compensación del trabajo. El enfoque sesgado sólo a la enfermedad y que descuida a la persona, acaba drenando toda satisfacción profunda fruto de una relación verdadera de cuidados. En el modelo desarrollado por Leiter (Leiter 1993) tanto la pura carga de trabajo entendida en términos cuantitativos (presión asistencial, número de pacientes, sensación de prisa continua) como las demandas interpersonales a nivel emocional, si se viven como excesivas conducen al agotamiento emocional, y a la defensa de despersonalización. Paralelamente la sensación de falta de recursos lleva también a la despersonalización y a una clara falta de realización profesional. El burnout en los profesionales de la atención a la salud mental La asistencia a pacientes con enfermedades mentales tiene unas características específicas que la hacen especialmente estresante. Entre éstas se pueden citar:
Ya en 1987 Frank Margison en un estudio en psiquiatras en el Reino Unido encontró mayor morbilidad psiquiátrica que en otros especialistas e incluso en los residentes de la especialidad. Diferentes factores podían contribuir a ello como la actitud de otros médicos, que los veían como extraños, y a su vez, como una especie de brujos, así como una actitud muy escrutadora por parte de la administración. Margison describió diferentes vías de escape de la relación asistencial como la difusión de responsabilidad dentro del equipo multiprofesional, la deriva cientificista y la perspectiva objetivante, las tareas administrativo-gerenciales y el gremialismo defensivo, y la instauración de una relación autoritaria con pacientes y equipos. En un estudio sobre psiquiatras escoceses (Deary) comparativo con cirujanos, se detectaron más casos de depresión severa, agotamiento emocional y percepción subjetiva de elevado control administrativo. En el cuestionario de personalidad Big Five puntuaron por encima en las dimensiones de neuroticismo, apertura mental, necesidad de agradar al otro. Puntuaron menos en meticulosidad. Parece claro que la elección de especialidad está mediada por las características de personalidad y un mayor contacto con la experiencia de conflictos internos. En una revisión de 11 investigaciones realizadas en el Reino Unido sobre estrés y burnout en enfermería psiquiátrica se constata como factores de estrés el incremento de la carga de trabajo, dificultades de manejo del tiempo, las derivaciones inadecuadas, los problemas de seguridad en relación con pacientes violentos y los suicidios. En cuanto a factores de estrés con relación al rol profesional se constataban: conflicto de rol, incertidumbre y cambios de rol profesional y de niveles de responsabilidad. Había también mal clima laboral y falta de supervisión, y dificultades para desarrollar la carrera profesional. En el estudio del Sur de Londres en ámbitos ambulatorios, hospitales de día y de estancia completa, se encontraron niveles elevados de agotamiento emocional, trastornos mentales y también de satisfacción. Los profesionales sienten como motivador y congruente con sus valores e intereses su actividad profesional, y sin embargo les genera un gran agotamiento. Se ha encontrado esta situación en otros estudios en que el espíritu vocacional compensa las dificultades de la práctica asistencial. Cabe destacar también que en general los profesionales que trabajan en la comunidad suelen tener mayor burnout que los trabajan en hospitales. En el estudio sobre profesionales de salud mental gallegos (E Álvarez 1990) se obtuvieron puntuaciones más altas en el ámbito comunitario con relación al hospital. La atención psicogeriátrica En referencia al trabajo en el ámbito asistencial específico de la atención psicogeriátrica, muchos de los factores que pueden conducir al desgaste profesional, entran en juego y cobran especial relevancia. Los trastornos del comportamiento, el insomnio, la incontinencia esfinteriana, los trastornos iterativos del lenguaje e incluso las agresiones que se asocian a los trastornos mentales en la senescencia con causa reconocida de estrés en cuidadores tanto en el ámbito familiar como profesional. Especialmente en la relación con los pacientes con demencias puede surgir además sentimientos de inutilidad y desesperanza. Se sabe que en este ámbito, los valores personales y la ética de cuidados son los pilares en los que se asienta una buena práctica profesional. La visión de la persona mayor con grave deterioro cognitivo como un ser humano con discapacidades permite mantener valores humanistas y cuidados proporcionales a la evolución de su enfermedad (D Pulsford). Una visión de justicia entre generaciones sustenta la dedicación social a estas personas, que es reconocida como un verdadero indicador de desarrollo social de una comunidad. Es por tanto en este ámbito de especial relevancia poner en marcha estrategias motivadoras que puedan evitar el deslizamiento hacia el desgaste emocional progresivo. Ante todo hay que cuidar a los profesionales que de forma vocacional opten por dedicarse a un campo de la atención neuropsiquiátrica en principio bastante ingrato. Entre éstas cabe destacar:
BIBLIOGRAFÍA Álvarez Gallego E. El síndrome de burnout o el desgaste profesional (II). Estudio empírico de los profesionales gallegos del Área de Salud mental. Revista Española de Neuropsiquiatría 1991; 267-273. Cebriá J. Rasgos de personalidad y burnout en médicos de familia. Atención Primaria 2001; 27: 459-468. Deary and alt IJ. Personality and stress in consultant psychitrists. International Journal of Social Psychology 1996; 42; 112-123. Edwards D. Stress and burnout in community mental health nursing review of the literature. Journal of Psychiatric and Mental health Nursing 2000; 7: 7-14. Garden AM. Burnout: the effect of psychological type on reserch findings. Journal of Occupational Psychology 62: 223-234. Gil Monte P, Peiró JM. Desgaste psíquico en el trabajo: el sídrome de quemarse. Ed Síntesis. 1997. Lee R, Ashfort B. A meta-analitic examination of the correlates of three dimensions of job burnout. Journal of Applied Psychology 1996; 81, 123-133. Leiter MP. Burnout as a development process: consideration of models. In W B Schaufeli ed alt. (Eds) Professional Burnout: recent developments in theory and research (237-250). DC: Taylor y Francis. Livianos L. El desgaste profesional del psiquiatra: resultados de una encuesta entre profesionales. Actas Esp Psiquiatría 1998; 27: 305-309. Margison FR. Stress in pschiatrists. Stress in Health professionals. R Payne 1987, John Wiley. Pulsford D. Therapeutic activities for people wih dementia what, why... and why not? Journal of Advanced Nursing 1997; 26: 704-709. Schaufeli W. Burnout. Stress in Health Professionals.
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