Informaciones Psiquiátricas - Cuarto trimestre 2003. Número 174

La calidad: Instrumento del cambio de valores en la organización

Albert Martín Ballesta
Director Gerente de Centres Assistencials de Torribera, Santa Coloma de Gramenet, Barcelona.

Recepción: 10-04-03 / Aceptación: 08-05-03

RESUMEN

Se expone un caso de puesta en marcha de un programa de calidad utili-zado a la vez como instrumento para conseguir un cambio de valores en la organización. Se describen las diversas fases por las que se consideró necesario que la organización pasase antes de poder plantear el programa de calidad, el proceso de desarrollo de éste y los problemas, las soluciones y los beneficios del propio plan y en el terreno del cambio de valores que se buscaba.

Palabras clave: Calidad, cambio, valores.

INTRODUCCIÓN

Tanto y tanto se ha escrito y se ha hablado sobre calidad que resulta un verdadero compromiso responder a la petición de presentar una ponencia sobre calidad y conseguir que los receptores puedan obtener algo que les signifique una novedad y vaya más allá de exponer la experiencia propia, más o menos interesante, como elemento comparativo.

Cierto que es un poco más fácil —por ser más recientes las experiencias— cuando se trata de sanidad y un poco más todavía cuando se trata de salud mental. Aún así, era todo un reto tener que plantearlo en las II Jornadas de Calidad Asistencial del hospital Benito Menni de Ciempozuelos, cuando este centro celebraba la obtención de una certificación ISO9002, logro que en sí mismo ya es motivo de orgullo para cualquier organización pero que en salud mental tiene un valor añadido.

El tema finalmente elegido fue presentar el programa de calidad de nuestro centro desde el punto de vista de la gerencia poniendo un acento especial en uno de sus productos marginales más importantes a mi juicio: la de servir como poderosa palanca para ayudar al cambio de valores en la organización.

De esta experiencia de nuestra institución y de quien subscribe, es de la que se quiere hacer partícipes a quienes estuvieren interesados. Situaremos en primer lugar el marco de la institución donde trabajamos, resumiremos la política de dirección durante la última década, describiremos suscintamente el programa de calidad y los problemas que hemos enfrentado, así como las soluciones y beneficios organizativos obtenidos y nos resituaremos en el terreno del cambio de valores para comentar la repercusión del programa de calidad en los mismos.

¿EN DÓNDE?

Los Centres Assistencials de Torribera se hallan en el recinto del mismo nombre en la ciudad de Santa Coloma de Gramenet, de 120.000 habitantes, en el área metropolitana de Barcelona. Se trata de un recinto multiservicios perteneciente a la Diputació de Barcelona y financiado por ésta en un 75% de su presupuesto, que se halla alrededor de los 14 millones de euros. El resto de la financiación corresponde a los conciertos con el CatSalut (el servicio catalán de salud).

En este recinto progresivamente se han ido situando instalaciones universitarias, deportivas y medioambientales, hasta el punto que podemos decir que en vez de llevar a los enfermos a la comunidad, hemos traído la comunidad a los enfermos.

La atención que se presta abarca un amplísimo abanico de prestaciones en salud mental, como puede verse en la tabla I. Esta diversidad de atenciones se realizan sobre más de 40.000 m2 construidos donde trabajan cerca de 300 profesionales en asistencia directa y 180 en actividades de soporte a todos los servicios.

Prácticamente todo el personal pertenece a la Administración Pública, por lo que en nuestra organización se suma la cultura organizativa del funcionariado con la típica estamental de toda estructura hospitalaria y la específica de los centros psiquiátricos.

DIRIGIR POR VALORES

La planificación del cambio de valores en nuestra organización se desarrolló en tres grandes fases:

1. La delimitación de los roles y la jerarquización (1989-1994). En esta fase se quiere conseguir básicamente la (auto)confianza de los jefes de la estructura del organigrama en sus propias capacidades de mando y en el apoyo de la alta dirección a sus decisiones, así como la confianza del conjunto de los trabajadores en la correcta actuación de sus superiores jerárquicos. Se fijan los temas y las vías de comunicación con la dirección que son solamente a través de las jefaturas o de los representantes sindicales. Se busca la fiabilidad de la organización en su conjunto hacia el interior y hacia el exterior, especialmente hacia quienes son sus fuentes principales de suministro de recursos (Diputación de Barcelona).

Los jefes son responsables de sus actos por acción y por omisión, tanto en el ámbito asistencial como en el no directamente asistencial. Son quienes deben transmitir y encarnar los nuevos valores y creencias de la organización. Se sigue desde el primer momento una estricta política de adecuación de los perfiles de las jefaturas a las nuevas directrices.

En este período la forma de dirigir es la dirección por instrucciones.

2. En una segunda fase (1992-1996) que, lógicamente, se superpone al final de la primera, el objetivo es la implantación generalizada de una determinada cultura de la organización, basada en los conceptos de servicio —cultura de presente— y de misión —cultura de futuro— y en la exigencia ética derivada de ser servidores públicos al servicio del ciudadano.

La cultura de servicio la interpretamos afirmando que la organización está al servicio de las personas que debe atender y no al revés. Así, por ejemplo, se retrasa la hora de la cena, adecuando el horario del personal necesario para garantizarlo.

La cultura de misión se introduce extendiendo a lo largo de toda la organización las discusiones alrededor de la necesidad de definir qué debíamos hacer con los recursos humanos y materiales que disponíamos en función de las necesidades y exigencias de nuestro entorno.

En esta fase se introduce la dirección por objetivos.

3. A partir de 1995, la cultura organizativa creada permite la incorporación del concepto de cliente en la doble consideración de cliente interno y cliente externo. Es aquí cuando entra en juego el Plan de Calidad con la autoexigencia de conseguir el mejor servicio, el mayor valor público y la máxima colaboración entre profesionales. Se trata de dar un salto cualitativo para pasar de hacer lo que toca a hacerlo de la mejor manera posible.

De acuerdo con la teoría, sería en esta fase cuando realmente habríamos entrado en el proceso de Dirección por Valores. Sin embargo, creemos que siempre estamos (hemos estado) dirigiendo por valores.

La estrategia seguida ha sido pues, la de ir incorporando progresivamente a diversos sectores en la ruta del cambio y que cada fase rindiera resultados en términos cualitativos que alimentaran y sirvieran de base sobre la que ir edificando la siguiente fase.

La experiencia nos dice que todo instrumento organizativo debe ser utilizado en el momento adecuado. Todos los cubiertos sirven para comer, pero utilizar la cuchara con la carne difícilmente da buen resultado: si hubiéramos querido hablar de calidad antes que la organización tuviera mínimamente interiorizados los conceptos de misión o servicio, es improbable o hubiera sido mucho más difícil llegar a donde hemos llegado, especialmente teniendo en cuenta la definición de calidad que elegimos:

«Mejora de la calidad es el compromiso y método utilizado para mejorar de manera continuada cualquier proceso de la organización, con el objetivo de satisfacer y superar las expectativas y necesidades de los clientes».

Evidentemente, desde este punto de vista, para que exista la mejora continuada, es absolutamente imprescindible que la organización tenga asumida una cultura del cambio permanente. Por eso, y para incidir más aún en el cambio de valores hacia el interior de la organización, insistimos en el mensaje a jefaturas, sindicatos y profesionales en general, que debíamos:

«Conseguir el mayor valor público posible de nuestros recursos y de nuestras capacidades individuales y colectivas».

EL PROGRAMA DE CALIDAD

El proceso de implantación y desarrollo del programa de calidad no tiene mayores diferencias con otros conocidos que los que puedan derivar de los ritmos que en cada organización se puedan dar. Lo expondremos suscintamente y llamamos en todo caso la atención sobre las fechas para insistir que todo cambio exige su tiempo y que ese tiempo es diferente para cada organización, dependiendo en gran manera de los ritmos de cambio de mentalidad de sus componentes.

En una primera fase de diagnóstico, de mayo a noviembre de 1995, se establece un contrato de consultoría con la Fundació Avedis Donabedian, y se realizan una serie de entrevistas y análisis del entorno con la dirección. Se definen la misión, clientes, necesidades de los clientes y servicios a ofrecerles junto con un análisis crítico de las actividades y la identificación de las acciones de calidad posibles. En diciembre de 1995, se diseña el programa contemplando la sistemática de trabajo, la estructura orgánica, la metodología de desarrollo, el cronograma y la planificación de la formación.

Entre enero y abril de 1996 se realiza la fase de presentación a jefaturas, profesionales y sindicatos. Se buscan los miembros del futuro Núcleo de Calidad y a la persona que debe asumir la coordinación del mismo —una psiquiatra sin responsabilidades de jefatura—, y se les nombra oficialmente tras la celebración de una Jornada pública de presentación a la que se invita a autoridades políticas, altos cargos de la Diputación y centrales sindicales.

Como puede observarse, se comenzó a trabajar en mayo de 1995 y pasó casi un año entero hasta que en abril de 1996 se nombraron las personas que deberían coordinar el proceso: sin prisas, pero sin pausas.

El proceso de puesta en marcha a nivel de toda la organización se produce así entre mayo y diciembre de 1996 iniciándose con un curso de metodología en calidad que se realizó conjuntamente para los miembros de la dirección del centro y los recién estrenados miembros del núcleo de calidad. Se abre un proceso de reuniones con diversos profesionales voluntarios pero seleccionados por la dirección y el núcleo de calidad para encontrar oportunidades de mejora en el propio trabajo, llegándose a relacionar más de un centenar. Se realiza a continuación un proceso de priorización metodológica que lleva a la constitución de diez grupos de mejora y la organización de cursos de metodología para sus componentes, en los que participan 78 personas.

Este período ha sido fundamental para el cambio de valores en nuestra organización, tanto por el esfuerzo que representa llegar a encontrar cien oportunidades de mejora como muy especialmente por la participación en cursos de metodología que nos dotaron de una cultura común en cuanto a la manera de enfocar los problemas y de buscar su solución. A partir de este momento, palabras como indicadores, (auto)evaluación, priorización... se asumen de manera connatural en todos los estamentos y relaciones en la organización.

El año 1997 es el de la fase de desarrollo más intensiva del Plan. Los grupos trabajan también en modelos de ámbito global para las dos líneas de servicio del centro: la de salud mental y la sociosanitaria, con jornadas específicas de presentación. Las propuestas de los grupos de mejora se van aplicando a medida que se desarrollan y en una jornada de rendición de cuentas, todos los grupos presentan sus resultados, procediéndose a una renovación del núcleo de calidad.

A partir de este momento, el plan de calidad y los conceptos que se mueven a su alrededor han tomado ya carta de naturaleza: en 1998 se definen y priorizan nuevas oportunidades de mejora y se constituyen trece nuevos grupos en los que participan 76 personas. En 1999 se celebra el II Encuentro de calidad para de nuevo rendir cuentas del trabajo efectuado, insistiendo siempre en no caer como organización en la tentación de creer que debe conseguirse siempre el 100% de los objetivos, aunque lógicamente intentamos ser lo más realistas posible al plantearlos para acercarnos tanto como podamos a su cumplimiento y nos consideramos satisfechos con el convencimiento colectivo que avanzamos cada vez más. En los años 2000 y 2001 se constituyen once grupos con 58 participantes.

No nos entretendremos en relacionar todos los objetivos de calidad que nos planteamos ya que seguramente muchos de ellos son comunes a otras organizaciones. En la tabla II hemos seleccionado algunos que nos sirven para demostrar e insistir que su contenido y diversidad comporta inevitablemente tener que asumir no sólo formas diferentes de trabajar sino también conceptos diferentes de cómo colaborar para hacerlo. Estos objetivos de calidad u oportunidades de mejora, nos obligan también a pensar en todos los niveles: cuando hablamos de nuevos protocolos estamos trabajando tanto sobre un protocolo para episodios maníacos y tratamiento profiláctico de la bipolaridad como a un protocolo para el uso por los enfermos del pijama en el centro.

Actualmente, consideramos finalizado un primer ciclo y, desde finales del año 2001, nos planteamos cerrar la fase anterior en la que se han mejorado básicamente cuestiones de tipo estructural, para pasar a una nueva etapa presidida por la búsqueda de la mejora de calidad en procesos y resultados en el ámbito asistencial y en el campo de las normas ISO en el ámbito no asistencial.

PROBLEMAS, SOLUCIONES Y BENEFICIOS

Desde el punto de vista de la gerencia, los principales problemas a que nos hemos enfrentado y las soluciones que hemos ido procurando son los que comentamos a continuación.

En primer lugar, la falta de experiencia en temas de calidad, que suplimos recurriendo al apoyo exterior cualificado que significaba una consultoría de experiencia probada en estos temas.

También debimos contemplar la desconfianza natural del conjunto del personal ante una palabra, «calidad», de connotaciones múltiples y que venía a sumarse a un conjunto de cambios organizativos que la institución ya llevaba un tiempo realizando. En definitiva el temor que se refleja en la conocida frase «¡Dios mío! El jefe ha leído otro libro» o su otra versión «¡Atención! El jefe ha hecho otro master». Ante esa posible desconfianza, se puso en juego la credibilidad previa que la dirección había ido obteniendo de las experiencias de cambio de los años anteriores y de la manifiesta voluntad de apoyo al nuevo Plan.

La desmotivación que pudiera resultar de no concretarse el resultado de los esfuerzos (recordemos el alto nivel de participación), fue compensado desde el inicio con una muy fuerte y demostrable implicación de la dirección con compromisos propios de mejora (diseño de condiciones mínimas de confort, mejora de la comunicación...) y dando siempre explicaciones cuando no se consideraba oportuno hacer algo —o se producían retrasos— en objetivos aprobados por grupos de mejora. También ha tenido un papel muy importante la celebración, con el máximo de relevancia posible, de las jornadas de «rendición de cuentas» en las que la propia dirección exponía el estado de las propuestas de mejoras que la afectaban.

A mantener la tensión para el cumplimiento y desarrollo del Plan, correspondió en buena parte el trabajo de seguimiento del Núcleo de Calidad y una intensa política informativa. Aquí cabe incluir tanto las circulares informativas de la propia dirección como, muy especialmente, las circulares emitidas por el Núcleo de Calidad periódicamente y siempre que por algún hecho especial se consideraba necesario. Se han llegado a emitir 19 circulares con un logo propio (figura 1) que se convirtió en símbolo del programa y preside todos los actos y escritos que se relacionan con el proceso de calidad.

Otro problema importante eran las dificultades normales para trabajar en común de profesionales con muy distinta formación y experiencias. Cierto que se partía de una cierta ventaja en tanto que especialmente en salud mental, existe una mayor tradición de interdisciplinariedad. Junto con ello, desde el primer momento se puso mucho cuidado que los componentes de los grupos de mejora fueran personas prestigiadas entre sus compañeros, a partir del principio que quienes mejor saben cómo mejorar una tarea son aquellos que la realizan. La participación en los grupos de mejora, siempre voluntaria pero no libre, en tanto que debía ser aprobada por la dirección para asegurar la mencionada participación de los mejores, ha permitido que quien quiera —y valga para ello— tenga la oportunidad de participar en mejorar el trabajo y que todos podamos sentirnos orgullosos de los resultados.

Por último, debía lógicamente considerarse el aspecto presupuestario del programa. Para conseguir los recursos necesarios de nuestra fuente de financiación, la Diputación de Barcelona, y teniendo en cuenta que se trataba de un programa piloto en el conjunto de la Corporación, fue muy importante la confianza previa existente por parte de los órganos decisorios de la Diputación en la dirección de nuestro centro, a partir de la fiabilidad conseguida en los años anteriores en la resolución de problemas de gestión y planificación. Por supuesto, la rendición de resultados en jornadas, reuniones con los consultores externos, etc., siempre ha contado con la presencia física o la información de los organismos centrales de la Corporación.

Podríamos definir de hecho cuatro grandes bloques de beneficios organizacionales en diversos grados pero que se alimentan mutuamente. Por una parte, un incremento de confianza de los trabajadores en sí mismos y en la organización. Ha habido una gran movilización de recursos individuales que han incrementado la autoestima y la automotivación. Han participado en los procesos de mejora más de un centenar de profesionales de todas las categorías, lo que representa un 30% del total, porcentaje que se elevaría si no contásemos el turno de noche que por razones obvias no ha podido participar con la misma intensidad que el resto del personal. Existe un grado generalizado de satisfacción y compromiso con el programa. Tal y como medio bromeaba una persona muy implicada en los procesos reivindicativos de mejora de la institución y sus trabajadores «Ya no puedes decir que hay un problema porqué te dan la razón y te proponen formar parte de un Grupo de Mejora».

Un segundo bloque de beneficios ha sido la introducción de nuevas metodologías, el hábito de cuantificar los problemas y discutir entre los profesionales las mejores soluciones, la promoción de la autoevaluación y la incorporación plena de conceptos como priorización, indicadores, evaluación, etc.

El programa de calidad ha situado al ciudadano como eje y guía de la resolución de conflictos. Este tercer bloque conceptual permite que en cualquier discusión haya un punto de referencia común que permita el acuerdo sobre lo que más convendría —quién y cómo debería atendernos— si nosotros fuéramos los ciudadanos que nos dirigimos a nuestra propia organización, y nos ha facilitado ya la solución de problemas que parecían irresolubles cuando se situaban bajo el punto de vista de las competencias entre los profesionales.

Todo lo anterior, que en definitiva genera importantes retos se relaciona o concreta en un cuarto gran bloque: el del cambio de cultura organizativa donde, además de irse incorporando todos los conceptos mencionados, se toma conciencia que las cosas mejoran poco a poco, que cuesta hacerlo, que se trabaja en el medio y largo plazo y que cada profesional es responsable de su parte del cambio.

EN EL TERRENO DEL CAMBIO DE VALORES

Dentro del esquema de avance organizacional más arriba mencionado, nuestro objetivo ha sido siempre consolidar en el conjunto de profesionales la prevalencia de unos mismos valores ético-morales como instrumento para realizar plenamente los valores ético-sociales de la organización. El programa de calidad ha llevado a cambios individuales que han repercutido en beneficios organizacionales muy importantes para nosotros con la consolidación de determinados principios y valores colectivos:

  • El autocrecimiento formativo y profesional: «Cuanto más alto se coloque la propia meta, más se crecerá» (Schiller).
  • La colaboración horizontal y vertical entre profesionales.
  • La responsabilización con los resultados de la propia tarea.
  • La priorización del servicio al usuario sobre los intereses funcionariales.
  • La iniciativa y la voluntad para tomar decisiones en cada nivel: «a principios del tercer milenio, a todos nos pagan por pensar».
  • La identificación con los fines de la organización.

Y se ha ido avanzando en esta dirección por la voluntad individual de implicación de los profesionales que han participado en el programa y porque conscientemente se ha mantenido por la dirección la línea de potenciar un conjunto de mensajes básicos que desde siempre se venían enviando: la ética exigible por ser funcionario-servidor público y la necesidad del «ser más» (exigencia de autosuperación y cambio permanente), como columnas sustentadoras del conjunto de valores de la organización constantemente repetidos:

  • La ética exigible por ser Administración Pública.
  • La deontología profesional de cada colectivo.
  • El rigor y la responsabilidad.
  • El orgullo respecto a los resultados y a la pertenencia a la organización.
  • El deseo de ofrecer más y mejores servicios incrementando el valor público de los recursos.

RESUMIENDO

Desde el punto de vista del cambio de valores en nuestra institución, el programa de calidad debía respondernos a tres grandes preguntas: por qué, para qué y para quien.

  • ¿Por qué decidimos emprender un programa de calidad en el momento que lo hicimos? Porque el nivel organizacional permitía un salto cualitativo: de la eficacia a la eficiencia. El programa de calidad era también un instrumento estratégico del cambio que pretendía unir la vocación de servicio de la institución con el imperativo ético del funcionario.
  • ¿Para qué? Para contribuir a cambiar nuestra mentalidad y abrirla al exterior. El programa de calidad se ha demostrado una poderosa herramienta operativa para mejorar la práctica y promover cambios.
  • ¿Para quién? Para nosotros mismos, para mejorarnos y para mejorar así la atención que prestamos al ciudadano. El programa de calidad, convierte al ciudadano en centro de los esfuerzos de la institución y sus necesidades en base del trabajo de todos los profesionales.

Todo trabajo es mejorable. Incluso cuando lo hemos mejorado. El programa ha sido pues para nosotros un instrumento muy potente de un cambio que consideramos permanente y que podríamos equiparar al conocido símbolo del reciclaje. Churchill decía: «Primero nosotros conformamos las estructuras, despues las estructuras nos conforman». Es un ciclo, así que se trata de ir repensando y cambiando permanentemente para mejorar la sociedad mejorándonos continuamente cada uno de nosotros y como colectivos profesionales.

Y MAÑANA (AHORA)...

En la actualidad, en lo que respecta a valores seguimos insistiendo en lo dicho y, respecto al instrumento que representa el programa de calidad para consolidarlos como ejemplo manifiesto y práctico de una manera de entender el servicio público, tal y como ya habíamos comentado, nos hallamos analizando lo que consideramos la primera fase del plan, que nos ha llevado a mejorar considerablemente las estructuras, para pasar a una segunda fase que estará presidida por el trabajo sobre los procesos.

En una próxima jornada, abierta a todo aquel que esté interesado, presentaremos tanto los resultados de dicha primera fase, como el nuevo paso adelante que nos exigimos individualmente y como organización para seguir mejorando.

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