Informaciones Psiquiátricas - Cuarto trimestre 2003. Número 174

Implantación de un sistema de gestión de la calidad en un servicio de salud mental

José Carlos Espín Jaime
Psiquiatra. Jefe del Servicio de Salud Mental del distrito de Aranjuez.
Complejo Asistencial Benito Menni. Ciempozuelos (Madrid).

Recepción: 10-04-03 / Aceptación: 08-05-03

RESUMEN

En este trabajo se expone el proceso de implantación de un sistema de gestión de la calidad en el Servicio de Salud Mental de Aranjuez, servicio concertado por la Comunidad de Madrid con el Complejo Asistencial Benito Menni de Ciempozuelos (Congregación de las Hermanas Hospitalarias del Sagrado Corazón de Jesús). Este proceso culmina con la certificación por ISO 9002: 1994 (UNE ISO 9002).

Como conclusiones más relevantes apartados por este trabajo se pueden destacar:

a) La norma ISO 9002 es una herramienta válida para la implantación de un sistema de calidad en el ámbito sanitario.

b) La obtención de la certificación no debe ser el punto final sino el de partida en un sistema de calidad enfocado a la mejora continua.

Palabras clave: Servicio de Salud Mental, sistema de gestión de la calidad, ISO 9002.

INTRODUCCIÓN

Este trabajo describe el proceso de implantación de un sistema de gestión de la calidad ajustado a la Norma ISO 9002 (1994) en el Servicio de Salud Mental del distrito de Aranjuez.

En primer lugar, se hace una descripción del distrito sanitario de Aranjuez y de las características del Servicio. A continuación, se expone el diagnóstico de situación del Complejo Asistencial Benito Menni y el Servicio de Salud Mental antes del inicio del diseño e implantación del sistema. En tercer lugar, se mencionan las fases del proceso de elaboración, desarrollo e implantación del sistema de calidad. En el siguiente apartado se describe de una manera genérica el sistema de calidad y se comentan los aspectos más relevantes del mismo. Finalmente, se señalan las conclusiones derivadas de todo este proceso.

DISTRITO SANITARIO DE ARANJUEZ Y SERVICIOS DE SALUD MENTAL DE DISTRITO

El Centro de Salud Mental de Aranjuez se inaugura el 14 de Octubre de 1986. Su apertura es posible merced al esfuerzo de las Hermanas Hospitalarias del Sagrado Corazón de Jesús, que entienden la necesidad de integrarse y participar activamente en los planes asistenciales de la Comunidad de Madrid. A partir de 1988 el funcionamiento del Centro se adscribe a un convenio firmado entre el Servicio de Salud Mental de la Comunidad de Madrid y la citada Congregación en el que se concretan los deberes y obligaciones de ambas partes. Dicho convenio se ha venido renovando anualmente desde ese momento.

En 1998 la gestión del Servicio de Salud Mental del distrito de Aranjuez sale a Concurso público, mediante la modalidad de concierto y es adjudicada a las Hermanas Hospitalarias del Sagrado Corazón de Jesús (Complejo Asistencial Benito Menni). El 31 de diciembre del 2001 se renueva el contrato de gestión.

El Servicio de Salud Mental de Aranjuez cubre la asistencia de cinco zonas básicas de Salud, que incluyen seis Equipos de Atención Primaria, distribuidos en nueve municipios (Aranjuez, Valdemoro, Ciempozuelos, Colmenar de Oreja, Chinchón, San Martín de la Vega, Titulcia, Valdelaguna y Villaconejos), atendiendo a una población de 95.392 habitantes según datos proporcionados por la Comunidad de Madrid, Consejería de Hacienda. Instituto de Estadística. (Estadística de población 1996). No obstante, según datos proporcionados por los propios Ayuntamientos, esta cifra sobrepasa ya claramente los 100.000 habitantes y con una clara tendencia al alza. Se trata de un distrito de gran extensión y dispersión de la población.

Con el objetivo de mejorar la accesibilidad de la población a los Servicios de Salud Mental del distrito, la actividad asistencial se lleva a cabo en tres dispositivos: Aranjuez (dispositivo principal o cabecera), Valdemoro y Ciempozuelos.

En el momento actual (Abril 2001), el servicio de Salud Mental de Aranjuez cuenta con los siguientes recursos humanos: tres psiquiatras a tiempo total (40 h/semana.), un psiquiatra a tiempo parcial (20 h/ semana.); dos psicólogos clínicos a tiempo completo (40 h/semana.), uno para la población adulta y otro para niños y adolescentes; una enfermera, una trabajadora social, una Oficial administrativo a tiempo completo y una auxiliar administrativo a tiempo parcial.

El servicio de Salud Mental del distrito de Aranjuez tiene entre otras las siguientes características, según se señala en el pliego de condiciones técnicas del concurso público en el que se adjudica la gestión del servicio:

a) Los Servicios de Atención Psiquiátrica y de Salud Mental del Distrito de Aranjuez quedan definidos como el conjunto de actividades necesarias para atender, de manera integral y en el marco de la atención comunitaria las necesidades de atención psiquiátrica y de Salud Mental de la población del distrito de Aranjuez, en el ámbito extrahospitalario.

b) El Servicio se prestará con arreglo a las directrices y Programas asistenciales dictados por la Consejería de Sanidad y Servicios Sociales que rigen para los restantes Servicios de Salud Mental de distrito de la Comunidad de Madrid.

c) Los Servicios de Salud Mental del distrito de Aranjuez estarán integrados, funcionalmente en el Área Sanitaria 11.

d) Quedará garantizada la prestación del Servicio con un horario mínimo de apertura del Centro de 8.00 a 15.00 h. y horario mínimo de atención a los usuarios de 9.00 a 14.30 h. de lunes a viernes.

e) Serán Programas Asistenciales de obligada implantación y desarrollo:

• Programa de evaluación.
• Programa de Atención ambulatoria.
• Programa de Atención domiciliaria.
• Programa de Apoyo y Coordinación con Servicios Sociales.
• Programa de Coordinación Hospitalaria.
• Programa de Coordinación con Atención Primaria.
• Programa de Rehabilitación y Reinserción Social.
• Programa de Atención a niños y adolescentes.
• Programa de Alcoholismo.
• Programa de Psicogeriatría.

f) Las consultas podrán tener las siguientes características según el tiempo de demora para los mismos:

• Consultas Urgentes: Deberán ser atendidos en las 24 h. siguientes a su demanda.
• Consultas Preferentes: Deberán ser atendidos en las 72 h. siguientes a su solicitud.
• Consultas Ordinarias: Deberán ser atendidas a la mayor brevedad posible, pudiendo existir lista de espera, que no superará los 30 días.

g) El sistema de información lo constituye el Registro Acumulativo de Casos Psiquiátricos de la Comunidad de Madrid.

Por otra parte, el Servicio de Salud Mental de Aranjuez cuenta con un organigrama funcional, que define la distribución de tareas y responsabilidades de los profesionales en la coordinación de programas asistenciales, la actividad asistencial propiamente dicha y en la coordinación externa.

Respecto al volumen de la actividad asistencial del Servicio durante el año 2000, se señalan los siguientes datos:

• Casos nuevos (pacientes sin historia previa en el servicio): 941.
• Pacientes en contacto: 2.920.
• Asistencias totales: 16.853.
• Incidencia administrativa: 11,17 por mil habitantes.
• Prevalencia administrativa: 34,67 por mil habitantes.
• Frecuentación: 162,80 por mil habitantes.
• Altas: 536.
• Ingresos totales: 112 (en la Unidad de hospitalización breve).

DIAGNÓSTICO DE SITUACIÓN DEL COMPLEJO ASISTENCIAL BENITO MENNI Y EL SERVICIO DE SALUD MENTAL DE ARANJUEZ

Durante el año 1999 el Complejo Asistencial Benito Menni fija el marco general y los objetivos generales de política de Calidad para el conjunto de servicios del Complejo Asistencial (sede de Ciempozuelos, Centro de estancias diurnas, Mini-residencia de Carabanchel y el Servicio de Salud Mental de Aranjuez). Se diseña un sistema de calidad ajustado a la NORMA ISO 9002 (1994) con las expectativas de conseguir que este sistema fuera lo más adecuado posible a las necesidades reales de la organización, considerando que esta norma es una buena herramienta para acometer la normalización (entendida como disminución de las variaciones) de los procesos y contando con la experiencia previa, en este modelo, del Complejo Asistencial de Málaga.

Por otra parte, otros motivos que pueden explicar la elección de la Norma ISO 9000 son los siguientes:

• Los principios de la normativa ISO 9000 constituyen un marco amplio que se adapta a cualquier tipo de empresa, aunque se haya utilizado prioritariamente en el sector industrial.
• El aseguramiento de la calidad de los Servicios pasa por el propio aseguramiento de los diferentes procesos implicados en la realización de los mismos.
• Los puntos de la norma, correctamente interpretados y desarrollados contienen la totalidad de líneas de la filosofía de la calidad total (detección y priorización de problemas, abordaje de problemas, implantación de medidas y evaluación). O bien como se describe la mejora continua del sistema de gestión de la Calidad según un modelo basado en procesos: Responsabilidad de la Dirección, Gestión de los recursos, realización del producto, medición-análisis y mejora, siguiendo la metodología de Planificar-Hacer-Verificar y Actuar. (ISO 9000-2000).

En este punto del proceso podemos señalar que el diagnóstico de la situación del Complejo Asistencial y el Servicio de Salud Mental viene definido por los siguientes puntos fuertes y débiles:

Puntos fuertes:

• Objetivo General del Proyecto Hospitalario Integral.
• Liderazgo asumido por la Dirección del Complejo.
• Política de Calidad definida.
• Definición clara de Responsabilidades en todos los servicios del Complejo.
• Cartera de Servicios claramente definida.
• Plan Estratégico.

El proyecto se comunica como una prioridad para toda la organización constituyendo una decisión estratégica.

Puntos débiles:

• Cambio cultural. Escasa formación de la mayoría de los profesionales en Calidad. Adaptación de la Norma ISO 9002, tradicionalmente utilizada en el ámbito industrial, al sector sanitario (asistencial).
• Percepción de sobrecarga laboral por parte de los profesionales (Alto grado de tiempo empleado en actividades relacionadas con la implantación del sistema).
• Bajo grado de motivación.
• Dificultades en la difusión de la información (canales de comunicación).
• Características del servicio.

FASES DEL PROYECTO

Una vez diseñado el Sistema de Calidad para el conjunto del Complejo Asistencial Benito Menni (sede de Ciempozuelos, Miniresidencia de Carabanchel, Centro de Estancias diurnas y el Servicio de Salud Mental de distrito de Aranjuez) se establecen los responsables del sistema a nivel de cada uno de los dispositivos. (Fase de decisión estratégico de la organización y diseño de un sistema de calidad-elección de la norma.)

Así, a nivel del Servicio de Salud Mental de Aranjuez, el Jefe del Servicio pasa a ser el responsable de Calidad a nivel de dicho dispositivo y se constituye un Organigrama funcional específico para el desarrollo del sistema de calidad (figura 1). (Fase de establecimiento de responsabilidades.)

A nivel del Servicio de Salud Mental el Responsable de Calidad realiza la difusión del objetivo y del diseño del sistema de Calidad a los profesionales del Servicio.

En primer lugar, se organizan reuniones de trabajo de formación básica en la elaboración de procedimientos sobre los principios básicos de la ISO 9000. Posteriormente, se llevan a cabo acciones formativas (grupos de mejora, taller de objetivos, curso de aseguramiento de la calidad...) para los profesionales del servicio (Fase de entrenamiento y formación).

A continuación, los propios profesionales del Servicio redactan toda la documentación del sistema, adecuando los requisitos y las condiciones establecidas en el contrato de servicios (pliego de condiciones técnicas) a los puntos de la Norma ISO para el conjunto de actividades o servicios prestados o catálogo de prestaciones a desarrollar. (Fase de redacción de la documentación.)

En cada uno de los documentos generados (procedimientos generales, procedimientos específicos, protocolos técnicos, formatos, registros, planes de control) los profesionales que realizan las diferentes actividades describen ¿qué se hace? ¿Cómo se hace? ¿Cuándo se hace? y ¿quién lo hace? El responsable de que se lleve a cabo dicha actividad revisa y aprueba los procedimientos. Se trata, por tanto, de trasladar a los diversos documentos el conjunto de actividades que se llevan a cabo en el servicio señalando en cada caso los responsables y la forma de evaluación de las mismas.

A nivel del propio dispositivo, y coordinados por su responsable, se definen los objetivos asistenciales de éste, los indicadores claves de sus procesos y se fijan los estándares. Éstos por tanto, son elaborados de manera consensuada por los profesionales del equipo, son revisados y aprobados por el responsable del dispositivo, están en obligada relación con los contratos de prestación de servicios, y son mensurables y comparables.

Una vez revisada y aprobada la documentación, comienza la fase de implantación que se lleva a cabo de manera progresiva. En este proceso resultan fundamentales los siguientes puntos relevantes:

• El responsable de calidad, así como el coordinador de los procedimientos de Oportunidades de mejora/acciones correctoras/reclamaciones analizan las distintas Oportunidades de mejora y reclamaciones planteadas y difunden al resto de profesionales todas las conclusiones derivadas de este análisis. De manera simultánea se realiza una encuesta de satisfacción de los usuarios.
• Durante Julio 2000 tiene lugar la Auditoría Interna llevado a cabo por una empresa ajena a la Organización. Se diseñan y se llevan a cabo las acciones correctoras derivadas de las no conformidades detectadas en la auditoría interna.
• Finalmente, se realiza la auditoría externa por AENOR. Tras la planificación del plan corrector de las no conformidades señaladas se obtiene la Certificación por ISO 9002: 1994 (UNE ISO 9002).

Todo este proceso de certificación descrito se puede ilustrar en el esquema que se adjunta (figura 2).

En cuanto al funcionamiento del sistema de Calidad, la Comisión de Calidad es el órgano encargado de supervisar y garantizar el cumplimiento del sistema. (Función de seguimiento). En la figura que se adjunta (figura 3) se esquematiza este funcionamiento.

Al final del proceso, para cada uno de los veinte puntos de la Norma, nuestra organización acredita que está lo suficientemente organizada como para garantizar que las normas mínimas de actuación se cumplen, quedando constancia documentada de ello.

DESCRIPCIÓN DEL SISTEMA

El sistema de Calidad del Servicio de Salud Mental de Aranjuez está incluido dentro del sistema de calidad del Complejo Asistencial Benito Menni y se establece y es mantenido a través de una documentación básica que incluye el Manual de Calidad, los Procedimientos Generales, los Procedimientos Específicos, el Protocolo técnico de historia clínica, los planes de control de objetivos/ indicadores y procesos, los formatos y registros correspondientes.

Los procedimientos que tienen mayor relevancia o trascendencia en el conjunto del sistema de calidad, teniendo en cuenta que nuestra actividad principal es la prestación de servicios sanitarios (atención psiquiátrica y de salud mental en régimen ambulatorio) son los que se mencionan de manera somera a continuación.

Procedimiento General de Indicadores (PG01SM02)

Tanto los objetivos como los indicadores del servicio se elaboran y seleccionan de forma consensuada entre los profesionales del dispositivo.

Se lleva a cabo en ambos casos —objetivos e indicadores— un seguimiento cuatrimestral mediante mediciones cruzadas con la Minirresidencia de Carabanchel. Los informes de seguimiento se remiten al grupo de seguimiento de indicadores del Complejo, y de éste a la Comisión de Calidad. De estas mediciones se derivan oportunidades de mejora y acciones correctoras.

En estos momentos, los indicadores de Calidad del Servicio de Salud Mental de Aranjuez son:

1. Grado de satisfacción de los usuarios del dispositivo principal del servicio de salud mental de Aranjuez.
2. Porcentaje de pacientes en tratamiento con sales de litio en el dispositivo principal de Aranjuez que siguen adecuadamente el protocolo de seguimiento del servicio.
3. Porcentaje de pacientes en tratamiento con carbamacepina en el dispositivo principal de Aranjuez que siguen adecuadamente el protocolo de seguimiento del servicio.
4. Porcentaje de niños y adolescentes en tratamiento con metilfenidato en el servicio de salud mental de Aranjuez que siguen correctamente el protocolo de seguimiento.
5. Porcentaje de pacientes crónicos censados incluidos en el programa de rehabilitación y reinserción social con hoja-ficha de seguimiento actualizada.

Es un objetivo del Servicio para el año 2001 extender estos indicadores a los otros dos dispositivos de Valdemoro y Ciempozuelos, siempre de acuerdo a los recursos disponibles.

Procedimiento General de Identificación y Trazabilidad (PG08SM01)

El punto crítico para la identificación y trazabilidad de los servicios es la Historia Clínica. El protocolo Técnico de la historia clínica (PT09SM01) contiene los datos suficientes como para identificar y trazar los procesos asistenciales y no asistenciales a los que está sujeto todo usuario. Mediante todos los registros identificados se obtiene la trazabilidad sobre el proceso de prestación de servicio. Existe un protocolo de evaluación/diagnóstico para población adulta y otro para población infanto-juvenil.

Procedimiento General de Procesos de Prestación del Servicio (PG09SM 01)

Prestación de los Servicios de los Psiquiatras. (PG09SM02). Prestación de los Servicios de los Psicólogos (PG 09SM03). Prestación de los Servicios de Enfermería (PG09SM04). Prestación de los Servicios de Trabajo Social (PG09SM05). Prestación de los Servicios de Administración (PG09SM06).

Este conjunto de procedimientos definen las actividades asistenciales y administrativas del Servicio de Salud Mental de Aranjuez. En cada uno de ellos, se describen las actividades que se realizan, el modo de realizarlas, los responsables y cómo y quién realiza las evaluaciones.

Existe un plan de control de los procesos asistenciales y administrativos (PC09SM01) que se fundamenta en los procesos identificados en los procedimientos mencionados así como en las funciones definidas en el pliego de condiciones técnicas del concurso.

Este plan de control se realiza con una frecuencia semestral a través de una medición cruzada a cargo de profesionales que no ejercen su actividad en el Servicio de Salud Mental de Aranjuez, y de acuerdo a un esquema que sirve de guía para la cumplimentación del registro que se derivará del formato de este plan de control. (FPC9SM0101). En este esquema se incluyen:

1. Evaluación.
2. Atención ambulatoria.
3. Lista de espera.
4. Apoyo y coordinación con Atención Primaria de Salud.
5. Apoyo y Coordinación con los Servicios Sociales.
6. Coordinación Hospitalaria.
7. Atención Domiciliaria.
8. Atención a la Salud Mental de niños y adolescentes.
9. Psicogeriatría.
10. Rehabilitación y Reinserción Social.
11. Alcoholismo.
12. Actividad administrativa.

Y en cada uno de estos apartados se indican las distintas actividades controladas, las actividades de control correspondientes y los criterios de satisfacción establecidas por los profesionales para cada una de esas actividades.

Procedimientos Generales de Oportunidades de Mejora/Acciones Correctoras y Preventivas/ Reclamaciones. (PG13SM01, PG14SM01, PG14SM02)

Desde la implantación de estos procedimientos del sistema de calidad se han realizado las siguientes oportunidades de mejora y reclamaciones que se señalan a continuación:

Oportunidades de mejora

• Total: 66 (68 si se incluye año 2001).
• Cerradas: 52.
• Detectadas por los profesionales del servicio: 30.
• Derivadas de la Auditoría interna: 22.
• Derivadas de la Auditoría externa: 9.
• Derivadas de la Comisión de Calidad: 2.
• Derivadas del grupo de seguimiento: 3.
• Derivadas de las reclamaciones:

Reclamaciones:

Total:

• Retraso en la consulta (1)
• Solicitud de cambio de profesional no atendida (1)
• Cambio de cita (1)
• Cambio de horarios de las citas (1)
• Cambio de citas y médicos.
• Lista de Espera.
• No Atención por llegar tarde a la cita (2)
• No proceden (2) (No aplicables según sistema de calidad).

Medida de la Calidad Percibida por el Cliente (PE14SM01)

El procedimiento utilizado para evaluar la calidad percibida consiste en un formulario-encuesta de satisfacción del Servicio de Salud Mental de Aranjuez.

Durante el año 2000 se lleva a cabo esta encuesta en el dispositivo principal de Aranjuez. La nota media proporcionada por los pacientes, en una escala de cuatro puntos, es de 2,63.

En el apartado destinado a sondear los aspectos mejor valorados del servicio, formato de respuesta libre, la mitad de estos comentarios valoran la atención con la que son tratados en este centro, y en segundo lugar valoran los profesionales de los que está dotado.

En el apartado que recoge los aspectos peor valorados, formato de respuesta libre, las quejas se dirigen principalmente y de mayor a menor frecuencia hacia el excesivo tiempo de espera, la baja frecuencia de consultas, la masificación, la falta de espacio y el insuficiente número de profesionales.

CONCLUSIONES

El diseño e implantación de un sistema de gestión de calidad en el Servicio de Salud Mental de Aranjuez ha requerido un gran esfuerzo y un alto nivel de implicación de los profesionales responsables. Las principales dificultades encontradas han sido:

• Las características del Servicio.
• El cambio cultural para todos los profesionales.
• El bajo grado inicial de formación de los profesionales en Calidad (ISO 9000).
• La Percepción del sistema de calidad como una sobrecarga laboral.
• La escasa motivación de los profesionales, sobre todo de los profesionales no directamente responsables.
• Los canales de comunicación insuficientes.

Por otra parte, los aspectos positivos identificados a lo largo de la implantación del sistema de calidad se pueden resumir en los siguientes:

• Decisión Estratégica de la Organización. Prioridad estratégica.
• Percepción positiva de aspectos del sistema de la calidad relacionados tanto con el paciente como con el propio Complejo.
• Convencimiento de la utilidad y de la necesidad del sistema.

CONSIDERACIONES FINALES

• La Norma ISO 9002 es una herramienta válida para la implantación de un sistema de calidad en el ámbito sanitario.
• La obtención de la Certificación no es el punto final, sino el punto de partida en un sistema de calidad enfocado a la mejora continua.
• Debe ser necesario crear la estructura necesaria para conseguir integrar el sistema de calidad de forma definitiva en la rutina de trabajo.

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