Informaciones Psiquiátricas - Segundo trimestre 2004. Número 176

Terapia electroconvulsiva en el paciente de edad avanzada

Tomás Castelló Pons
Sagrat Cor, Serveis de Salut Mental. Martorell (Barcelona).

Recepción: 11-03-04 / Aceptación: 17-03-04

RESUMEN

La terapia electroconvulsiva (TEC) ha sido y sigue siendo un tratamiento ampliamente utilizado en Psiquiatría. Consiste en la inducción de una convulsión tónico-clónica generalizada de forma controlada mediante la aplicación de un estímulo eléctrico.

En líneas generales, las indicaciones de la TEC serán la depresión psicótica y/o melancólica, la catatonía, la manía con intensa agitación psicomotriz o los brotes psicóticos con intensa agitación psicomotriz y/o desorganización conductual y el alto riesgo de suicidio.

En las últimas décadas, y tras una época de desprestigio de la TEC, aparecen toda una serie de estudios rigurosos y metodológicamente avalados que apoyan el uso de la TEC con unas modificaciones en la técnica tendentes a reducir los efectos secundarios.

Autores como Tomac y cols (1997), Gormley y cols (1998), Tew y cols (1999), Kiran Rabheru y cols (2001), Kujala y cols (2002), O’Connor (2002) postulan que la TEC es un tratamiento muy útil en ancianos, grupo especialmente sensible a los efectos secundarios de los fármacos, mostrando una alta eficacia, rapidez de acción, seguridad y buena tolerabilidad, incluso en situaciones somáticas de riesgo. Otros autores, como Flint y Gannon (2002) y O’Connor (2002) hablan, incluso, de una asociación positiva entre edad avanzada y eficacia a la TEC.

Existen referencias bibliográficas que informan del uso de la TEC en el anciano con buenos resultados en enfermedades neurológicas que manifiestan clínica psiquiátrica (enfermedad de Alzheimer, enfermedades cerebrovasculares, enfermedad de Parkinson...).

Los efectos secundarios o complicaciones del tratamiento más frecuentes en el anciano van a ser la confusión post-TEC y las alteraciones cognitivas (sobre todo memoria anterógrada), ambas transitorias y con tendencia a remitir a las pocas semanas. Otras complicaciones que se pueden presentar con frecuencia van a ser poco graves (cefaleas, mialgias...). Las complicaciones graves (arritmias, paro cardíaco, hipoxia) van a ser muy raras, estableciéndose una tasa de mortaldad muy baja, de alrededor de 4 por cada 100.000 tratamientos.

A modo de conclusión se puede afirmar que la TEC en el paciente anciano es un tratamiento eficaz, seguro, rápido y con mínimos efectos secundarios.

INTRODUCCIÓN

La Terapia Electroconvulsiva ha sido y sigue siendo un tratamiento ampliamente utilizado en Psiquiatría. Consiste en la inducción de una convulsión tónico-clónica generalizada de forma controlada mediante la inducción de un estímulo eléctrico. Hoy por hoy se puede decir que es un tratamiento seguro, efectivo y rápido.

Los orígenes del tratamiento hay que situarlos en el año 1934 y en la figura de Von Meduna, quien basándose en la Teoría de la Exclusión entre Esquizofrenia y Epilepsia (en virtud de la cual se consideraba que pacientes esquizofrénicos mejoraban de los síntomas psicóticos tras una crisis epiléptica), buscó la forma de inducir convulsiones mediante sustancias químicas en pacientes esquizofrénicos persiguiendo con ello fines terapéuticos. Las sustancias químicas que utilizó fueron el aceite de alcanfor y el pentilenetretazol o cardiazol, comprobando que los pacientes mejoraban. Se encontró con algunos inconvenientes con las sustancias utilizadas; el alcanfor presentaba un largo período de latencia entre la administración y las convulsiones; el pentilenetretazol producía estados de hiperactividad psicomotora cuando el paciente comenzaba a recuperar la conciencia.

No fue hasta cuatro años más tarde, en 1938, cuando se utilizó la electricidad para producir convulsiones, de mano de Ugo Cerletti y Lucio Bini, surgiendo así la terapia tal y como la conocemos en la actualidad, esto es, la Terapia Convulsiva inducida por electricidad o electroshock, término con el que pasó a denominarse en aquella época, y que ulteriormente se transformó en el de Terapia Electroconvulsiva (TEC). Se convirtió en el principal tratamiento biológico utilizado en los años 40 y 50.

Posteriormente, en las décadas 60 y 70, la TEC entró en una época de desprestigio. Varios elementos contribuyeron a ello:

• Aparición de los primeros psicotropos a finales de la década de los 50.
• Las décadas 60 y 70 fueron una época de importantes movimientos y cambios ideológicos. Fruto de esta época fue la corriente ideológica de la antipsiquiatría con toda una serie de consideraciones especiales al hasta entonces denominado enfermo metal que se traducían en toda una serie de cambios en cuanto a los tratamientos. También el auge de ciertos paradigmas psicoterapéuticos, como el psicoanálisis influyó en el desprestigio y la «mala prensa» que comenzó a tener la TEC.
• Efectos secundarios derivados de la práctica de la técnica que reforzaban las críticas de la época: frecuentes e importantes fracturas, trastornos de memoria...

A finales de los años 70 tuvo lugar un resurgimiento del interés por la TEC, propiciado por una serie de circunstancias:

• Aunque los tratamientos farmacológicos supusieron un extraordinario avance para la Psiquiatría, también tenían algunas limitaciones tanto en la eficacia como en las derivadas de efectos secundarios. Esto impulsó una nueva era de investigación de la TEC.
• Toda una serie de modificaciones en la técnica tendentes a reducir los efectos secundarios: administración de relajante muscular para minimizar las convulsiones, administración de anestésico, disminución de la cantidad de energía del estímulo eléctrico, así como modificaciones en la corriente eléctrica para reducir las pérdidas de memoria...

A partir de entonces se iniciaron toda una serie de estudios sólidos y metodológicamente avalados que apoyaron (y que lo siguen haciendo los estudios más recientes y actuales) el uso de la TEC con unas nuevas indicaciones y técnicas más seguras. Actualmente se puede considerar a la TEC un tratamiento, que no sólo se muestra más eficaz que los fármacos, sino que sus efectos secundarios son prácticamente equiparables.

INDICACIONES

En líneas generales la TEC estaría indicada en casos de intensas inhibición o agitación psicomotrices que sean resistentes a fármacos y/o comporten un riesgo vital para el paciente o para su integridad física o de terceros (tabla I). Más concretamente, se pueden establecer las siguientes indicaciones:

1. Depresión con síntomas psicóticos o melancólicos.
2. Manía con intensa agitación psicomotriz.
3. Catatonía psicótica.
4. Trastornos psicóticos con importante agitación psicomotriz y/o desorganización conductual.
5. Riesgo de suicidio.
6. Resistencia a fármacos (depresión o psicosis resistente).
7. Contraindicación a fármacos.
8. Otras indicaciones: síndrome neuroléptico maligno, pseudodemencia depresiva, demencias, depresión vascular, enfermedad de Parkinson, epilepsia intratable, catatonía secundaria a enfermedad médica, trastornos de conducta en retraso mental.

MECANISMO DE ACCIÓN

Es desconocido. Todo lo que se sabe hasta el momento se fundamenta en hipótesis. Los resultados de estas hipótesis se pueden agrupar en unos que hacen referencia a efectos neuroendocrinos de la TEC, unos segundos que se refieren a efectos sobre los sistemas de neurotransmisión, otros que tienen que ver con efectos sobre el flujo sanguíneo cerebral y unos cuartos que competen a una serie de implicaciones celulares.

Efectos neuroendocrinos. Se explica el efecto de la TEC mediante un mecanismo humoral. Se ha descrito aumento de la liberación para casi todos los grupos humorales:

• Aumentos rápidos de prolactina, ACTH, LH, cortisol y neurofisinas tras la administración de TEC.
• Aumento de oxitocina tras el primer shock, que se ha correlacionado con la mejoría clínica.
• Aumento de CRF, ACTH y corticoides.
• Brady y cols. (1994) observaron que la TEC en ratas producía un aumento del m-RNA de la TRH y del CRH.
• Aumento de las concentraciones de insulina tras 10, 20 y 30 minutos de realizarse el shock. Estos picos de insulina son mayores cuantas más sesiones se hayan administrado.

Sistemas de neurotransmisión

• Tras la administración de shocks eléctricos se produce una hiperestimulación noradrenérgica con aumento de NA a nivel sináptico y una disminución de la concentración de receptores post-sinápticos por un mecanismo de down-regulation.
• Aumento de la respuesta a la dopamina a nivel post-sináptico. Esto podría explicar la utilidad de la TEC en ciertos pacientes con enfermedad de Parkinson.
• Estimulación de sistemas 5-HT centrales. Tendría lugar un aumento de la sensibilización de neuronas serotoninérgicas a nivel post-sináptico.
• Aumento de la concentración de b-endorfinas en plasma en los primeros minutos que siguen a una sesión de TEC.

Efectos sobre flujo sanguíneo cerebral. La TEC produce importantes modificaciones sobre flujo sanguíneo regional cerebral evaluado mediante SPECT.

Implicaciones celulares de la TEC. Para explicar el mecanismo de acción de la TEC se ha propuesto que esta terapia podría actuar de forma similar a la Potenciación a Largo Plazo (LTP) y al fenómeno kindling, esto es, a través de un mecanismo general para modificar sinapsis.

Potenciación a Largo Plazo. Aumento estable y relativamente duradero de la magnitud de la respuesta post-sináptica tras una estimulación eléctrica breve pero tetánica. Inicialmente este fenómeno se describió en algunas capas del hipocampo, pero luego la LTP se ha descrito en otras áreas del cerebro. La LTP implica cambios morfológicos, bioquímicos y electrofisiológicos de larga duración. Se ha relacionado la LTP con aprendizaje y almacenamiento de memoria.

Fenómeno Kindling. Se produce tras una inducción localizada de estimulaciones eléctricas repetidas, pero subconvulsivas, que traerían consigo la activación de mecanismos adaptativos sinápticos fisiológicos en varios niveles del SNC.

TÉCNICA DE LA TEC

Se ha establecido claramente que la capacidad terapéutica de la TEC depende de la consecución de una convulsión adecuada y no inferior a 25 segundos de duración. Nunca deberá sobrepasar los 60 segundos. Dado que la duración de convulsiones inducidas es determinante tanto para los efectos terapéuticos de la TEC como para los adversos, es esencial monitorizar las convulsiones, tanto de tipo motor como electroencefalográfico, y determinar el umbral convulsivo del paciente. En la tabla II se exponen los factores que influyen en dicho umbral.

Los antiguos aparatos de TEC emitían el estímulo eléctrico a través de onda sinusal, lo cual se ha asociado a una mayor incidencia de efectos secundarios cognitivos. Esto se ha atenuado con la fabricación de los nuevos aparatos de ondas de pulsos breves, con idéntica eficacia, pero con menos efectos secundarios cognitivos.

La colocación unilateral temporal-vértice (sobre el hemisferio no dominante) de los electrodos se ha asociado también con menos efectos secundarios cognitivos, sin disminuir la eficacia, aunque sí la rapidez de acción, en comparación con la colocación bilateral. Esto tiene su interés en pacientes ancianos más proclives a deterioro cognitivo, en los que la aplicación unilateral de los electrodos será de elección; únicamente estará indicada, de entrada, la aplicación bilateral en aquellos casos en los que interese rapidez de acción o en los que no se haya obtenido respuesta con aplicación unilateral de TEC.

La frecuencia óptima de sesiones se establece en 2-3 por semana, según las características del paciente y hasta completar una serie de 9-12 como promedio. En ancianos se aconseja administrar menor número de sesiones (entre 4 y 8).

No queda clara la utilidad de la TEC de mantenimiento, o sea, prolongar la administración de sesiones a una frecuencia decreciente tras la tanda inicial con el fin de disminuir las revividas. No existe acuerdo entre los autores. Flint y Gagnon (2002) observaron en pacientes ancianos deprimidos no demenciados que más del 50% de los que habían recibido tratamiento con TEC recaían tras 6-12 meses de administración de dicho tratamiento.

Hay autores que proponen como indicaciones para TEC de mantenimiento: enfermedad episódica recurrente (T. depresivo recurrente o T. bipolar) que ha respondido a la TEC, farmacología ineficaz en la prevención de recurrencias y preferencia del paciente. Se propone una frecuencia semanal, quincenal, mensual o trimestral. Algunos autores proponen realizar una sesión a la semana de haber completado la tanda inicial, una segunda a las dos semanas, una tercera a las tres semanas y la cuarta y siguientes mensualmente hasta los 6 meses.

El equipamiento necesario para la administración de la TEC está constituido por una serie de recursos materiales y humanos (tabla III).

El procedimiento a seguir ante un paciente tributario de TEC comportaría el cumplimiento de los siguientes pasos:

1. Obtención de consentimiento informado del paciente, o de tutor o representante legal si aquél no está en condiciones de decidir.
2. Estudio somático. El psiquiatra debe solicitar unas pruebas básicas: analítica general, EKG, radiografía de tórax. El siguiente paso es la interconsulta con médico internista, quien efectuará una exploración física y valorará las pruebas solicitadas.
3. Preparación del paciente previamente a la TEC. Se tendrán en cuenta una serie de consideraciones, como: tiempo de ayunas; vestimenta holgada; extracción de prótesis dentales, lentes, joyas u otros accesorios; intentar micción y defecación previas.
4. Administración de la TEC. Comportará una serie de pasos:

• Valoración por anestesista.
• Aplicación de los electrodos de EKG y EEG para monitorización.
• Colocación de los electrodos para el estímulo eléctrico.
• Vía intravenosa.
• Anestesia y administración de miorrelajante. Los fármacos que se suelen utilizar son: pentotal o propofol, como anestésicos; succinilcolina, como relajante muscular; sumatriptán, como analgésico y b-bloqueantes.
• Colocación del protector bucal.
• Ventilación.
• Observación de las fasciculaciones musculares. Su desaparición nos indica que el paciente ya está miorrelajado.
• Aplicación de la descarga eléctrica.
• Monitorización, tanto de las constantes vitales como de la duración de la convulsión.
• Recuperación. El paciente debe quedar en la sala de TEC en observación durante un mínimo de 30 minutos.

UTILIDAD DE LA TEC EN EL PACIENTE ANCIANO

La utilidad de la TEC en el anciano se puede justificar a partir de tres hechos:

1. Elevada eficacia.
2. Alta rapidez de acción.
3. Buena tolerabilidad y elevada seguridad.

Los ancianos son buenos candidatos para TEC, encontrando en ellos una alta eficacia, tolerabilidad y seguridad, incluso en situaciones somáticas críticas (Rojo y Crespo, 1996; Tew y col, 1999; Kiran Rabheru y col, 2001; Kujala y cols, 2002).

Tomac y cols, en 1997, realizaron un estudio retrospectivo en la Clínica Mayo sobre la seguridad y eficacia de la TEC en pacientes mayores de 85 años. Concluyeron que la TEC es eficaz e incluso más segura que algunos tratamientos psicofarmacológicos. Más recientemente, en 1998, Gormley y cols, publicaron los resultados de otro estudio retrospectivo realizado en tres hospitales ingleses entre 1995 y 1997 en pacientes de más de 75 años; encontraron que el 85% mostraban una moderada o marcada respuesta al tratamiento; sólo el 10,8% mostraron complicaciones, principalmente confusión prolongada e hipomanía, resueltas con la suspensión del tratamiento.

O’Connor en 2002 determinó la respuesta a la TEC en 253 pacientes con depresión mayor. Estableció tres grupos de edad: menores de 46 años, entre 46 y 64, y de 64 años o mayores. Encontró que la tasa de respuesta a la TEC en el último grupo era mayor que en aquellos de edades inferiores. Esto le permitió hipotetizar que a mayor edad, mayor probabilidad de respuesta a la TEC.

INDICACIONES DE LA TEC EN ANCIANOS

Depresión

Los cuadros afectivos constituyen la principal indicación de la TEC, fundamentalmente depresión con síntomas psicóticos (Sd. de Cotard) y depresión con inhibición o agitación intensas o con alto riesgo de suicidio.

Generalmente se ha considerado que los síntomas melancólicos y psicóticos son predictores de buena respuesta, mientras que los síntomas neuróticos, hipocondría y caracteriopatía previa son predictores de mala respuesta.

Stek y colaboradores, en una revisión que efectuaron en 1997 sobre la TEC en la depresión tardía, concluyeron que los predictores de buena respuesta eran las características melancólicas y los síntomas psicóticos; a diferencia de los pacientes más jóvenes, los síntomas hipocondríacos y la ansiedad no predecían una respuesta negativa en pacientes ancianos.

Flint y Rifat (1998), en un estudio en pacientes ancianos comparando eficacia a TEC y a fármacos, encontraron que la tasa de respuesta a TEC era significativamente más alta que a nortriptilina y perfenacina.

Flint y Gannon en el 2002 revisaron la literatura de 10 años anteriores acerca de la eficacia, seguridad y tolerabilidad de la TEC en la depresión tardía. Establecieron las siguientes conclusiones:

• Asociación positiva entre edad avanzada y eficacia de la TEC.
• Edad per se no necesariamente incrementaba los efectos secundarios cognitivos, pero el riesgo para estos efectos aumentaba en condiciones neurológicas asociadas a la edad, como la enfermedad de Alzheimer o la patología cerebrovascular.
• Con unas adecuadas evaluación y monitorización, la TEC puede usarse con seguridad en la edad muy avanzada y en casos con situaciones médicas severas.
• Conclusión: la TEC es un tratamiento seguro, bien tolerado y efectivo en la depresión en el anciano.

Manía

Estaría indicada en los siguientes casos:

• Delirium maníaco agudo (manía con importante confusión).
• Manía con severa agitación psicomotriz.
• Cuadros prolongados.
• Manía catatónica (con importante inhibición psicomotriz).

Psicosis

Se puede plantear la TEC en las siguientes situaciones:

• Catatonía psicótica (esquizofrenia catatónica).
• Descompensaciones esquizofrénicas agudas y otros trastornos psicóticos agudos cuando cursen con intensas confusión o agitación.
• En cuadros prolongados.

Riesgo de suicidio

La tasa de suicidio es mayor en los pacientes ancianos. Siempre el riesgo de suicidio debe ser valorado con extremada cautela en cualquier paciente en edad geriátrica con un cuadro depresivo o que exprese ideas de suicidio. La TEC se puede considerar una alternativa terapéutica en casos de ideas suicidas en el contexto de cuadros depresivos o psicóticos graves que supongan un aumento del riesgo.

Situaciones somáticas críticas

El paciente anciano es especialmente sensible a situaciones de riesgo vital, derivadas de la mayor fragilidad somática y de la alta frecuencia en la que coinciden diversos procesos somáticos (enfermedades cerebrovasculares, cardiopatías, patologías metabólicas, enfermedades respiratorias...). Algunos procesos psiquiátricos sobreañadidos pueden propiciar situaciones de compromiso vital, sobre todo cuando existe una negativa a la ingesta (riesgo de deshidratación). La polimedicación, frecuentemente presente en estos casos, no hace más que agravar la situación por los efectos secundarios y las interacciones; los psicofármacos, debido además al periodo de latencia en el efecto, lejos de mejorar la situación, no hacen más que empeorarla. La TEC es una muy buena alternativa a tener en cuenta en estas situaciones, por su rápido efecto y por la ausencia de efectos secundarios de tipo anticolinérgico o extrapiramidal.

Resistencia a fármacos

Se considera resistencia a fármacos, tanto en la depresión como en la psicosis, cuando tras 6-8 semanas de tratamiento antidepresivo o antipsicótico a dosis adecuadas, no se haya obtenido efecto.

Diversos estudios avalan la eficacia de la TEC en las depresiones resistentes (Lemstra y cols, 1996). Wetterling y colaboradores, en 1998, propusieron que la TEC es un tratamiento seguro para la depresión tardía, el cual debería ser aplicado más a menudo para evitar la cronificación en casos de depresión resistente a fármacos.

Enfermedades neurológicas

Existen toda una serie de procesos neurológicos que se pueden manifestar en la clínica con un síndrome psiquiátrico (de presivo, maniforme, psicótico o conductual):

• Enfermedad de Alzheimer y otras demencias.
• Enfermedad cerebrovascular.
• Enfermedad de Parkinson.

En todas ellas podría estar indicada la TEC ante síndromes psiquiátricos.

Demencias

La TEC está indicada en cuadros psicopatológicos en los que se requiera una actuación rápida por el riesgo que suponen (tentativas de suicidio, conductas regresivas con rechazo activo a la ingesta, agitación psicomotriz importante...).

Nelson y Rosenberg postularon en 1991 que la TEC es un tratamiento seguro y efectivo para pacientes demenciados que tienen depresión mayor concomitante y que son resistentes o intolerantes a antidepresivos o que requieren tratamiento de emergencia.

Autores, como Myronuk y cols en 1997, preconizaron que la TEC es exitosa en las alteraciones de conductas en demencias que pueden constituir expresiones de sintomatología afectiva subyacente (agitación, gritos, palilalia...).

Rao y Lyketsos, en el año 2000, efectuaron una revisión de 31 pacientes afectos de demencia y depresión. Encontraron que la efectividad de la TEC en estos pacientes no solamente se objetivaba en las puntuaciones que medían la intensidad de la depresión, sino también en las que medían el rendimiento cognitivo.

Patología cerebrovascular

Entre un 25-50% de pacientes que han sufrido un AVC manifiestan sintomatología depresiva. La TEC puede ser un tratamiento válido en estos casos, en los que la resistencia a antidepresivos parece ser mayor. Abrams, en 1991, postuló que, aunque el AVC reciente constituye una contraindicación para TEC, cuando la lesión neurológica se ha estabilizado, puede ser aplicada con una respuesta terapéutica favorable, que incluye también mejoría en el rendimiento cognitivo.

Con respecto a la manía, aunque es menos frecuente tras un AVC, puede también presentar una respuesta favorable tras la TEC.

Enfermedad de Parkinson

Cada vez son mayores las referencias a la indicación de la TEC en cuadros afectivos en la Enfermedad de Parkinson.

Aarsland y cols en 1997, comprobaron la eficacia terapéutica de la TEC en cuadros afectivos en diversas enfermedades neurológicas, fundamentalmente en la enfermedad de Parkinson. Wengel y cols (1998) demostraron una mejoría tras TEC, no sólo en los síntomas anímicos de enfermos de Parkinson, sino además en síntomas motores y cognitivos.

La TEC es una alternativa en el tratamiento de la depresión severa resistente a fármacos, asociada a la enfermedad de Parkinson (Hervas Benito y cols, 2002).

Otras indicaciones

Pseudemencia depresiva

Aunque este término es considerado por muchos autores como obsoleto, en la clínica sigue teniendo su utilidad en los casos en los que el diagnóstico diferencial entre demencia y depresión no está esclarecido, precisando de un tiempo de observación de la evolución. En este sentido, la TEC podría considerarse una alternativa a considerar en situaciones de no respuesta a antidepresivos, con una finalidad tanto terapéutica como diagnóstica.

Abrams, en 1988, postuló que la pseudodemencia depresiva es una indicación para TEC, siendo más efectiva ésta que los antidepresivos. Pacientes con pesudodemencia tratados con TEC muestran una mejoría progresiva de la función cognitiva.

Delirium

Aunque existe cierta controversia con respecto a la utilización de la TEC en pacientes con delirium, para ciertos autores, incluso esta condición, podría ser tratada eficazmente con TEC (Zwil y Pelchat, 1994).

Contraindicación a fármacos

En muchas enfermedades cardíacas, renales o digestivas en las que existe una contraindicación relativa a fármacos, la TEC se muestra más segura y con tasas más bajas de mortalidad (Fink, 1988).

En la tabla IV se resumen las indicaciones de TEC en ancianos.

COMPLICACIONES

Agrupamos las complicaciones en: inmediatas y diferidas.

Complicaciones inmediatas

Son aquellas que aparecen en el seno de una sesión o minutos después de la misma. Podemos encontrarnos con las siguientes:

• Paro cardíaco: por disociación electromecánica, fibrilación ventricular o asistolia.
• Arritmias.
• Convulsiones prolongadas.
• Hipoxia-anoxia.
• Mialgias.
• Roturas dentales.
• Microheridas: labios, encías...

Las complicaciones inmediatas más frecuentes son las menos graves (cefaleas, mialgias...).

Las complicaciones graves (arritmias malignas, paro cardíaco, hipoxia-anoxia...) son muy infrecuentes. El exitus es muy raro, por lo que se considera a la TEC como un tratamiento con un muy bajo riesgo de mortalidad, incluso en pacientes cardíacos más viejos. Abrams, en 1997, propuso una tasa de mortalidad entre 3,3 y 3,7 por 100.000 tratamientos practicados; tasa inferior a la de la muerte súbita en la población general. Se considera que la TEC es 10 veces más segura que un parto.

Complicaciones diferidas

Son las que aparecen horas o días después de una sesión. Se resumen en las siguientes:

• Confusión.
• Delirium.
• Déficit cognitivo.
• Convulsiones espontáneas.
• Caídas.

El 80% de los pacientes en las dos primeras horas post-TEC están confusos y desorientados. La confusión puede verse incrementada por la edad avanzada de los pacientes o por otras condiciones previas, como demencia o encefalopatía (Zwil y Pelchat, 1994). En contraposición con esto, otros autores, como Brodaty y cols (2001), han vinculado la confusión a la propia depresión y no a la edad avanzada de los pacientes.

En cuanto a las alteraciones amnésicas, anomalías neuropsicológicas sutiles es frecuente que persistan durante días después de una sesión (dificultad en nuevos aprendizajes, alteraciones en la memoria a corto plazo, en las habilidades amnésicas y en la atención/concentración). La memoria anterógrada es la que con mayor frecuencia se pierde; aunque lo normal es que tras seis meses haya vuelto a la normalidad (lo más frecuente es que lo haga en un mes).

Existen toda una serie de factores que pueden incrementar las alteraciones cognitivas post-TEC. Es importante conocerlos, ya que de esta forma se pueden aminorar en lo posible aquellas alteraciones. Se enumeran en:

• Aplicación bilateral del estímulo.
• Alta energía.
• Alta dosis de anestesia.
• Mayor número y frecuencia de las sesiones.
• Convulsiones prolongadas.
• Hipoxia.
• Delirium.
• Uso de fármacos.

En cuanto a las caídas, éstas representan una importante complicación asociada a la TEC (De Carle y Kohn, 2000). Se considera que el principal factor de riesgo es el número de sesiones.

TEC Y DAÑO NEURONAL

Respecto a un tema tan controvertido de si la TEC produce lesión cerebral, la mayoría de las investigaciones van en el sentido de que aquel tratamiento no produce daños neuronales, sino más bien el contrario, como lo demuestran los siguientes hallazgos:

• No se encuentran cambios neuroanatómicos en el cerebro.
• La TEC correctamente administrada no induce daño tisular cerebral detectable por cambios en enolasa específica neuronal o proteína S-100 (Agelink y cols, 2001).
• Se produce una normalización de Ach después de la TEC.
• Existe un aumento de la neurogénesis en hipocampo.
• No se han encontrado cambios en LCR.
• No favorece la aparición de demencia a largo plazo.

CONTRAINDICACIONES

Es importante tener en cuenta que no existen contraindicaciones absolutas para la TEC. Las contraindicaciones que podremos encontrar serán todas ellas relativas. Se pueden resumir en las siguientes:

• Hipertensión endocraneal.
• Procesos cerebrales ocupantes de espacio (tumores, malformaciones arterio-venosas...).
• Riesgo de hemorragia (aneurismas).
• Patología cardiovascular grave: IAM reciente, HTA grave refractaria, arritmias cardíacas.
• AVC reciente.
• Feocromocitoma.
• Desprendimiento de retina.

Otras contraindicaciones serían muy relativas:

• Tratamiento anticoagulante (heparina).
• Enfermedad de placa motora.
• Osteoporosis grave. Se debe proceder a una adecuada relajación muscular para evitar en lo posible fracturas.
• Marcapasos cardíaco. La presencia de un marcapasos no contraindica la TEC, aunque se deben tomar una serie de precauciones: el paciente ha de ser aislado de tierra y hay que monitorizar el ritmo cardíaco.
• Glaucoma.
• Epilepsia.
• Porfiria.
• Demencias.

La decisión de aplicar el tratamiento siempre irá precedida de una detenida valoración riesgo-beneficio por el equipo multidisciplinar compuesto por el psiquiatra, internista y anestesista.

Con respecto al tratamiento farmacológico concomitante conviene detenerse en una serie de consideraciones:

• Sales de litio: si no es posible suprimirlas, es conveniente una reducción prudente y monitorización estrecha de la dosis.
• Antidepresivos IMAO: es más prudente suprimirlos.
• Antidepresivos tricíclicos: es aconsejable disminuir la dosis, ya que disminuyen el umbral convulsivo; además, por los elevados efectos anticolinérgicos, pueden propiciar la confusión post-TEC.
• Antidepresivos ISRS: se pueden mantener a mismas dosis.
• Antipsicóticos: Disminuyen el umbral convulsivo y pueden facilitar confusión post-TEC por los efectos anticolinérgicos (esto último, sobre todo, con los clásicos). Las dosis se pueden bajar o mantener.
• Benzodiacepinas: aumentan el umbral convulsivo. Se pueden mantener a mismas dosis si el paciente convulsiona bien en las sesiones. Es mejor sustituirlas por benzodiacepinas de vida media corta.
• Eutimizantes anticomiciales: aumentan el umbral convulsivo. Se pueden mantener mismas dosis si el paciente convulsiona bien en las sesiones.
• Correctores anticolinérgicos: pueden aumentar confusión post-TEC. Se recomienda suprimirlos si es posible.

CONCLUSIONES

Para finalizar, y a modo de conclusiones, es posible afirmar que:

1. La TEC ha sido y sigue siendo uno de los tratamientos más ampliamente utilizados en Psiquiatría.
2. En las últimas décadas se están sucediendo toda una serie de estudios rigurosos que demuestran que la TEC es un tratamiento eficaz, rápido, seguro y bien tolerado en ancianos.
3. Existen toda una serie de circunstancias que se dan en ancianos y que apoyan su uso: mayor tasa de efectos secundarios a fármacos y mayor tendencia a situaciones somáticas críticas.
4. Van en aumento estudios que argumentan la utilidad de la TEC en otros procesos que se dan en al anciano, como enfermedades neurológicas que manifiestan sintomatología psiquiátrica.
5. Deben ser abandonadas creencias no fundamentadas en evidencias científicas, debiendo ofrecer esta posibilidad terapéutica a todos los pacientes que puedan beneficiarse de ella.

ANÁLISIS DESCRIPTIVO DE UNA MUESTRA DE PACIENTES QUE HAN RECIBIDO TEC EN LA UNIDAD DE PSIQUIATRÍA GERIÁTRICA DEL HOSPITAL SAGRAT COR, EN LOS ÚLTIMOS 3 AÑOS

Edad y sexo

• 13 pacientes han sido tratados con TEC desde junio-99 hasta la actualidad.
• Rango de edad: entre 67 y 82 años.
• 11 mujeres y 2 varones.

Diagnósticos

• 40% de los casos (5 pacientes): trastorno depresivo mayor con síntomas psicóticos y/o melancólicos. En 4 casos el episodio fue recurrente (figura 1).

• 40%: trastorno bipolar (3 pacientes con episodio depresivo con síntomas psicóticos y/o melancólicos; uno con episodio maníaco y otro con episodio mixto).
• Una paciente diagnosticada de psicosis atípica con síntomas de intensa desorganización conductual.
• Una paciente con trastorno depresivo mayor no melancólico sobre distimia.
• Una paciente con antecedentes de trastorno bipolar en la que se estableció el diagnóstico de pseudodemencia y en la que la mejoría anímica y cognitiva tras TEC confirmaron el diagnóstico de episodio depresivo.

Enfermedades somáticas concomitantes

• La más frecuente fue la HTA.
• Una paciente presentaba fibrilación auricular crónica.

Eficacia

• El 70% (9 de los 13 pacientes) presentaron una respuesta total (figura 2).

• Aproximadamente un 12% (2 de los 13 pacientes) tuvieron una respuesta parcial.
• Únicamente en un paciente no hubo respuesta.
• En otro paciente la respuesta no fue valorable porque hubo de ser suspendido el tratamiento por pico hipertensivo.

Efectos secundarios

• Aparecieron en 9 pacientes (70%).
• Los más frecuentes fueron: confusión y déficits amnésicos (que aparecieron en 5 casos, y en todos ellos fueron transitorios); cefalea (en 4 casos) y mialgias (en 2 casos).
• En un caso hubo de ser suspendida la TEC por pico hipertensivo.

Recidivas

• Aparecieron en 2 pacientes, motivo por el que se les ha comenzado a aplicar TEC de mantenimiento.

CONCLUSIÓN

A la vista de todas las investigaciones previas, y considerando los resultados obtenidos en esta muestra, se puede concluir que la TEC, incluso en el paciente anciano, es un tratamiento eficaz, seguro, rápido, y con mínimos efectos secundarios.

Quizás en Psiquiatría no dispongamos de ninguna otra terapéutica que, aplicada según los estándares actuales, disponga de una eficacia cercana al 90% y de una seguridad que se puede acercar al 100% (Cobo, 1999).

BIBLIOGRAFÍA

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