Informaciones Psiquiátricas - Segundo trimestre 2004. Número 176 Prevención de la dependencia farmacológica en el anciano. Abordaje cognitivo conductual del abuso de psicofármacos en el mayor Manuel Luna Aguilera Recepción: 11-03-04 / Aceptación: 17-03-04 INTRODUCCIÓN A medida que la edad del individuo avanza, la morbilidad va en aumento; de forma que la prevalencia de enfermedades crónicas y de incapacidades son superiores a las que se presentan en otras etapas de la vida, lo que origina un aumento de la utilización de los recursos sanitarios y que los ancianos consuman un elevado número de fármacos en comparación con el resto de la población1 - 4. Parece una obviedad, y por tanto innecesario, recordar que las personas mayores consumen muchos medicamentos; sin embargo, el análisis de algunos datos documentados señalan la necesidad de intervenir de una forma directa en este tipo de comportamiento.
Estos datos tendrían mayor interés para los economistas de la salud que para los clínicos si no fuera porque se considera que hasta el 40% de los problemas de salud e ingresos hospitalarios guardan relación con el uso de fármacos, y porque cerca de la mitad de las muertes por fármacos se producen en los mayores. De hecho, estudios con criterios sólidos consideran que las benzodiacepinas y los neurolépticos se usan en exceso en los mayores, mientras que los antidepresivos se utilizan probablemente en menos ocasiones de las que estarían indicados5. Ha habido mucho debate sobre si este nivel de medicación en ancianos es excesivo. Sin embargo, generalmente se acepta que el uso apropiado de medicamentos por los pacientes ancianos debe ser superior al de los jóvenes, debido al aumento de la incidencia de enfermedades agudas y crónicas relacionadas con la edad. Aún así, la sobremedicación de los ancianos sigue siendo una preocupación, y el uso óptimo de los fármacos en esta población parece difícil de conseguir6. Lo que parece cierto, es que existen muchas personas (tanto mujeres como hombres), que pueden haber desarrollado una dependencia a medicamentos recetados por el médico, porque primeramente comenzaron a tomarlos por razones terapéuticas, y continuaron medicándose aunque no exista aquel primer motivo. Muchos/as de ellos/as ni siquiera sospechan que puedan ser dependientes a los psicofármacos7. En un estudio realizado por el Colegio Oficial de Psicólogos de Las Palmas obtuvieron como conclusión que las mujeres son las que más consumen psicofármacos, siendo su perfil el de mujeres casadas mayores de 45 años. Destaca además el alto índice de personas que demandan tratamiento porque consideran que tienen una adicción al psicofármaco, aunque hay otro numeroso grupo que demanda tratamiento y sin embargo no reconoce su dependencia al medicamento. Esto puede ser debido a lo difícil de admitir un problema de esta índole y a que al ser un medicamento no se considera como «droga»8. La edad superior a 65 años, el ser mujer, trabajar como ama de casa, la viudedad, el nivel económico bajo, el vivir en el medio urbano, el no ser consumidor de drogas, existencia concomitante de ansiedad y depresión son factores de riesgo que se asocian a un mayor consumo de medicamentos. Estas son conclusiones del estudio del Consumo habitual de fármacos en tratamientos prolongados en la provincia de Valladolid9. Consideramos fundamental seguir unas normas básicas a la hora de la prescripción en las personas mayores, en este sentido las que establece Alfonso Cruz nos parecen, aunque algunas de ellas evidentes, muy acertadas:
JUSTIFICACIÓN El presente trabajo surge con objeto de dar solución a la demanda que algunos médicos de atención primaria realizaron a nuestro servicio, para la intervención con personas mayores que presentan una pobre evolución tras períodos muy prolongados con fármacos psicoactivos. Estos pacientes se caracterizan por no estar recibiendo atención especializada desde hace muchos años y mantienen un tratamiento psicofarmacológico descontextualizado de una intervención terapéutica. El análisis del consumo de tranquilizantes en Andalucía realizado por la Consejería de Asuntos Sociales de la Junta de Andalucía, «Los andaluces ante las drogas VIII» realiza las siguientes observaciones acerca del perfil de consumidores de tranquilizantes:
Fundamentalmente, se trata de personas de edad media y mayores, predominantemente femenina. Y con pluralidad social e ideológica, así como diversidad territorial10. Un primer análisis de los casos que nos fueron derivados nos llevó a establecer unos criterios claros de inclusión, para ello utilizamos los conceptos de abuso, hábito y dependencia de estas sustancias. Consideramos abuso:
El hábito ocurre como resultado del consumo reiterado de una sustancia. Sus características:
La dependencia, considerando los criterios establecidos por el DSM-IV, se caracteriza por un patrón desadaptativo de consumo de la sustancia que conlleva un deterioro o malestar clínicamente significativos, expresado por tres o más de los siguientes ítems en algún momento de un periodo continuado de 12 meses:
De la necesidad de sistematizar las intervenciones que comenzábamos a llevar a cabo con este grupo de pacientes surge un protocolo de actuación, que permite realizar un abordaje integral de la problemática fundamental de la conducta de abuso y dependencia a psicofármacos y de las problemáticas asociadas.
Hemos de resaltar los objetivos en las entrevistas de contacto y en las de evaluación por considerar fundamentales estas primeras fases: Entrevistas de contacto:
Entrevistas de evaluación:
La historia farmacológica constituye una herramienta básica, de alto valor para la atención de los pacientes ancianos que permite conseguir un manejo adecuado de su medicación. Dada la complejidad de la terapéutica de muchos ancianos, recuperar esta información resulta fundamental. Además de evaluar los problemas del individuo con los psicofármacos, el aspecto más importante de la evaluación inicial es especificar las cogniciones disfuncionales, creencias irracionales y emociones disruptivas que experimenta la persona, y que están manteniendo el patrón disfuncional de abuso de sustancias. Abordaje cognitivo-conductual Premisas
Desde el modelo cognitivo, el modo en que las personas interpretan determinadas situaciones influye en sus sentimientos y acciones. Estas interpretaciones a su vez están mediatizadas por creencias básicas asociadas al tipo de situación particular o creencias básicas sobre sí mismo o los demás que se han ido instaurando en el repertorio conductual de la persona a lo largo de su historia particular de interacciones con su medio. Algunas de estas creencias básicas se convierten en un factor de vulnerabilidad para afrontar la situación de un modo desadaptativo, en nuestro caso el consumo de psicofármacos; en tal modo, que cuando se activan ante circunstancias determinadas predecibles aumentan la probabilidad dicha respuesta. Por ejemplo, en una situación social, una boda, un curso... piensa «si tomo esto puedo sentirme más relajado» o, «no sabré como actuar si no me lo tomo», o «puedo hacer el ridículo si me siento mal, será mejor que me tome...» Estas creencias modelan a su vez las reacciones de las personas ante sensaciones fisiológicas asociadas con ansiedad o craving12. Por ejemplo, «No puedo tolerar sentirme así» o «debería ceder ante este apetito» son creencias que pueden influir en las reacciones de estas personas ante dichas sensaciones, máxime si estamos hablando de sustancias que en su momento fueron recetadas por un médico y se supone que están para eso, con lo que la justificación de su mala utilización está servida. Las personas con este tipo de creencias es además probable que estén hiperatentos a estas sensaciones «negativas» y se activen con mayor facilidad, de modo que un nivel bajo de estas sensaciones sea percibido con mayor negatividad o intensidad de la que cabría esperar. Las creencias adictivas parece que provengan sobre todo de una combinación de las creencias nucleares (a veces llamadas «esquemas nucleares»). El primer grupo de creencias nucleares disfuncionales tiene que ver con la supervivencia personal, el logro o la motivación para conseguir determinadas cosas, la libertad o la autonomía. Dependiendo de la naturaleza precisa de la vulnerabilidad del paciente, la creencia nuclear que se expresa puede tener un contenido como el siguiente: «Estoy desprotegido, atrapado, derrotado, soy inferior, débil, inepto, no sirvo para nada o soy un fracaso». Es segundo grupo de creencias nucleares parece que tiene que ver con la vinculación con otros individuos o con un grupo. Esta clase de creencias se relaciona con lo queridos o aceptados que son. Las distintas permutaciones de estas creencias centrales o nucleares pueden ser de la siguiente forma: «No soy querido ni deseado, soy indeseable o repulsivo, me rechazan, soy diferente y tengo defectos socialmente hablando». Estas creencias centrales predisponen una sensibilidad específica o vulnerabilidad: cuando aparecen algunas circunstancias (por ejemplo, rechazo social) que son adecuadas para dicha creencia central, disparan la aparición de la misma (por ejemplo, tengo defectos) y producen la angustia. La misma clase o constelación de creencias nucleares, conducta adictiva y craving se puede aplicar a cualquiera que sea el factor instigador, ya sea la forma de conseguir el alivio mediante el alcohol, las drogas ilegales o legales, o el tabaco. La secuencia generalmente avanza desde una creencia nuclear, como una visión negativa de uno mismo (indefensión, indeseabilidad, impotencia) y/o una visión negativa del ambiente (nocivo, opresivo), y/o una visión negativa del futuro (desesperanza), hasta los sentimientos de disgusto, como la disforia o la ansiedad. Desde este punto, la persona con tendencia a la adicción experimentará craving y dependencia psicológica de las drogas13. A medida que una persona comienza a confiar en una sustancia para contrarrestar sus sentimientos negativos, va desarrollando creencias relativas asociadas con el alivio como: «Necesito tomarla para poder funcionar... No puedo hacerlo sin ella... Me sentiré de nuevo bien si la tomo...». Estas ideas adquieren un carácter imperativo y su activación conduce al craving. En este sentido la conducta de uso inadecuado de psicofármacos a veces adquiere características de una conducta impulsiva. Patton y cols dividen la conducta adictiva en tres componentes:
También Moeller y cols. Quienes definen la impulsividad como una predisposición a actuar rápido, sin planificar las reacciones ante estímulos internos o externos, y sin valorar las reacciones impulsivas individuales o de los otros14. La recuperación debe considerarse como un proceso de cambio que implica muchos factores. La psicoterapia que se centra en identificar y aceptar los problemas asociados al uso y abuso de psicofármacos y se dispone al cambio de los pensamientos, sentimientos y comportamientos que resultan de este uso negativo, facilita el proceso de recuperación. Hemos de evaluar Historia de aprendizaje para el desarrollo de una fiabilidad psicológica en el fármaco para reducir sus experiencias emocionales desagradables o como potenciador de sensaciones placenteras. Historia de la conducta de uso excesivo de fármacos o abuso. Creencias conflictivas respecto al fármaco, a sí mismo o a los otros, que refuercen un uso habitual y poco adaptativo. Análisis funcional de la conducta de abuso de psicofármacos. Metodología Las intervenciones a realizar en gran medida se abordarán con una metodología de consultoría conductual. Southern y Caprara15 «Disciplina que optimiza el comportamiento de los individuos en su medio social mediante: La facilitación del desarrollo personal, la integración del individuo en su ambiente, la aceptación de las diferencias individuales, la comprensión del desarrollo vital y la reformulación de las propias demandas y problemas». La consultoría conductual utilizaría todas las técnicas derivadas de la psicología del aprendizaje, fundamentalmente estrategias instruccionales, de condicionamiento y de modelado, destacando el análisis de las posibilidades del cliente en su medio concreto y el establecimiento conjunto de metas de cambio, así como el entrenamiento de habilidades para la generalización a su ambiente natural16. Para el logro de nuestros objetivos utilizaremos:
Objetivos generales
Objetivos específicos
Pensamientos y emociones más comunes en el abuso y adicción a psicofármacos
Apremio de la exigencia
Catastrofismo
Evaluaciones del yo y de los otros
Generalizaciones sobre el futuro
Baja tolerancia a la frustración de la abstinencia o depresión y ansiedad por el malestar Ellis17 ha defendido un «nuevo estado afectivo» denominado «ansiedad por el malestar o alteración por el malestar». Se refiere a la activación o ansiedad que uno siente cuando anticipa dolor, malestar o desagrado. Normalmente aparece como consecuencia de la creencia irracional de que el dolor, el malestar o el desagrado, van a ser insoportables y que no se va a poder y no se debe tolerar. Es una dinámica cognitiva básica en el mantenimiento de la dependencia y el bajo control de impulsos:
Sensación de ansiedad por el malestar que siguen a la privación temporal, asociada a ideas del tipo:
La intoxicación como método de afrontamiento
Consecuencias de un reforzamiento negativo (tomar la medicación para evitar el malestar original y del estrés del síntoma):
CONCLUSIONES
ALGUNOS DATOS DE LA MUESTRA ACTUAL BIBLIOGRAFÍA 1. Fonda D. Problems associated with prescribed drugs use in the elderly. Aust J Hosp Pharm 1991; 21 (2): 127-30. 2. Honorato J. et al. Farmacoterapia de ancianos. Rev Farmacol Clin Exp 1986 3 (1): 55-9. 3. Bentúe C et al. Ancianos y consumo de fármacos. Aten Prim 1994; 15 (3): 58-9. 4. Gómez A. et al. Salud Percibida, utilización de servicios y consumo de medicamentos en población anciana no institucionalizada. Aten Prim 1993; 11 (5): 223-8. 5. Cruz AJ. Psicofármacos y vejez. En Lozano M, y Ramos JA. utilización de los psicofármacos en Psiquiatría de enlace. Masson 2002. 6. Cohen JS. Cómo evitar las reacciones adversas a medicamentos. Modern Geriatrics Vol 12, Num 72000. 7. Haddon C. La mujer y los tranquilizantes. Madrid. Pirámide 1985. 8. Colegio Oficial de Psicólogos de Las Palmas. Adicciones Ocultas. Aproximación al consumo diferencial de psicofármacos. Las Palmas. COP. 2001. 9. Álvarez Hurtado, Vázquez García y otros. Consumo habitual de fármacos en tratamientos prolongados en la provincia de Valladolid. Valladolid 2001. 10. Consejería de Asuntos Sociales de la Junta de Andalucía. Los andaluces ante las drogas VIII. Comisionado para las Drogodependencias 2003. 11. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 3rd edition. Revised APA, Washington, 1987. Edición española. Barcelona: Toray Masson, 1988. 12. Beck, Emery y Greenberg. Anxiety disorders and phobias. A cognitive perspective. New York. Basic Books. 1985. 13. Beck, Wright, Newman y Liege. Terapia cognitiva de las drogodependencias. Barcelona. Paidós 1999. 14. Ros Montalbán, Peris Díaz y Gracia Marco. Impulsividad. Barcelona. Ars Medica 2004. 15. Southern y Caprara. Behavioral counseling. Progress in behavior modification, Vol. 17 (pp31-70) New York Academic Press 1984. 16. Froján Parga M.J. Consultoría conductual. Madrid. Pirámide. 1998. 17. Ellis, McInerney, DiGiuseppe y Yeager. Terapia racional-emotiva con alcohólicos y toxicómanos. Bilbao. Desclée De Brouwer. 1992.
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