Informaciones Psiquiátricas - Segundo trimestre 2004. Número 176
Abusos y negligencias en personas mayores, con demencia o trastornos del comportamiento
Antonio Yuste Marco
Hospital San Antonio Abad. Vilanova i la Geltrú. Barcelona.
Recepción: 11-03-04 / Aceptación: 17-03-04
INTRODUCCIÓN
El maltrato (abusos y negligencias) es un concepto que suele incomodar tanto a la población como a los profesionales de la salud, creando rechazo a tratar este tema. Aparece con cierta frecuencia en prensa, televisión y publicaciones médicas, siendo las víctimas los niños, las mujeres y cada vez más, las personas mayores. En un principio parece que la fragilidad y la dependencia son los factores común denominadores en estas tres poblaciones. Podríamos decir que es un fenómeno que tiene importancia por las implicaciones sociales, legales y éticas que de él se derivan, pero hay que destacar los aspectos clínicos que implican.
El maltrato a las personas con demencia (la mayoría mayores), tabú en algunos momentos de la historia, por su frecuencia e importancia debe formar parte de los conocimientos de geriatras, psiquiatras, gerontólogos, psicólogos, enfermeros, auxiliares y todos aquellos profesionales en contacto con ellos.
Por lo que respecta a la atención directa, estos profesionales pueden jugar un papel crucial en la prevención y sospecha del maltrato. Una adecuada formación comportará acertadas valoraciones que se utilizarán para confirmar sospechas de maltrato. Equipos más o menos específicos son los que pueden constituirse para una adecuada intervención.
En la atención indirecta los profesionales podemos colaborar en la redacción de leyes, políticas de estrategia, en la elaboración de normativas o recomendaciones, dentro de la administración, como componentes de sociedades científicas o a título personal. En este apartado cabe reseñar la aportación inestimable a la información-formación como elementos cruciales destinados a la sensibilización sobre el maltrato a las personas mayores y contribuir a la investigación sobre este problema, que tan falta está de luces.
Extrapolando resultados de diferentes estudios, la presencia de maltrato puede llegar a representar una prevalencia del 3-4% entre las personas mayores o una incidencia anual de 10-12 casos cada 1.000 personas mayores de 60 años.
La dificultad para definir los maltratos no ha de ser obstáculo para continuar investigando e interviniendo. El conocimiento de las manifestaciones de los diferentes tipos de maltratos es crucial para su sospecha. La evaluación debe ser completa y realizada por uno o varios equipos multidisciplinares, que entre otras destrezas deben estar preparados para la entrevista y la evaluación de la competencia.
Las modalidades de intervención, por ahora múltiples, se van consolidando con la mejora en los instrumentos de valoración y el conocimiento de los factores de riesgo. Con la sensibilidad de la sociedad y los profesionales se pueden crear instrumentos de prevención que hagan mínima la necesidad de intervención.
En el manejo del maltrato se necesita de la colaboración de la legislación y su aplicación para que exista un equilibrio entre la resolución del conflicto sin necesidad de ellas y el apoyo por parte de éstas a víctimas, agresores y profesionales.
Los párrafos anteriores pretenden introducir los aspectos que a los profesionales nos preocupa cuando abordamos el tema de los abusos. Para que el asunto sea tratado con la importancia que merece pero sin la angustia que podría generar ha quedado demostrado en la experiencia que la formación y la información son elementos cruciales que conllevan una sensibilización óptima para el abordaje del problema. En otras palabras, los profesionales nos vamos a sentir más cómodos si tenemos más conocimientos del tema, si colaboramos en su consolidación. Otro punto a destacar es tener conocimiento de nuestro entorno, tanto en recursos como en personas, con las que es precedente tocar el tema en alguna ocasión con el fin de generar circuitos de intervención y derivación que despejarán dudas en los momentos críticos de nuestra intervención.
Por esta exposición se dirige a mostrar lo que se sabe, introducir pequeñas pero claras pautas de intervención y a considerar el maltrato, abuso o negligencia (según lo definamos) como un problema de salud.
DEFINICIONES
Existen diferentes puntos de vista que pueden generar diferentes formas de definir los maltratos. La policía cuando habla de abuso a las personas mayores puede estar haciendo referencia a las violaciones de la ley criminal. El trabajador social puede estar concentrado en la administración de las leyes promulgadas para la protección de las personas mayores; estos mismos profesionales trabajando en una institución pueden dirigirse a seguir los procedimientos o políticas establecidas para la prevención del abuso o la negligencia hacia los residentes. Cuando los médicos o los licenciados de derecho hablan de abuso a las personas mayores pueden hacerlo desde una perspectiva de comportamientos éticos hacia esta población. Los abogados pueden atender más a las leyes y regulaciones establecidas, o incluso a los criterios socialmente aceptados.
En general se entiende por maltrato a las personas mayores al hecho voluntario o no, pasivo o activo de inflingir daño, confinamiento injustificado, intimidación o castigo cruel, que de origen a daño físico, dolor o angustia mental y también, por parte del cuidador, al hecho de privar a los ancianos de los alimentos o servicios que les resulten necesarios para evitar el daño físico, la angustia o el daño mental (este último entendido más como negligencia).
RAZONES DEL ABUSO
El conocimiento de los Factores de Riesgo ayuda a la generación de hipótesis explicativas que pudieran tener su importancia a la hora de la intervención. Parece claro que existen unos factores que influyen de manera que en situaciones similares de dependencia unas veces se desarrolle el maltrato y otras no.
Existen muchas razones para que las personas sufran maltrato, entre las más frecuentes se cita el deterioro de las relaciones familiares. También se ha relacionado con la existencia de sufrimiento de maltrato previo sobre los cuidadores, el aislamiento social, la psicopatología del presunto agresor y el desequilibrio de poder entre la víctima y el agresor. La atención de una persona enferma y dependiente es una carga para cualquier persona, cuando los cuidadores tienen un escaso apoyo de la comunidad pueden sufrir un estrés intolerable y derivar en abuso. La alteración del sueño, el comportamiento difícil y la incontinencia fecal actúan como factores de grave angustia al cuidador. Muchos de éstos expresan su sentimiento de frustración, desesperación, preocupación e incapacidad para el cuidado y sienten que las cosas se les van de las manos. Un hijo que siente la obligación de cuidar a un padre que en su infancia fue un «maltratador» hacia él, junto con el abuso de fármacos u otras substancias desinhibidoras pueden marcar el marco perfecto para el desarrollo del abuso.
En este apartado solamente nombrar cuatro modelos referenciados en la literatura, el situacional, la teoría del intercambio social, el interaccionismo simbólico y el modelo feminista, con propuestas de intervención diferenciadas.
LA SOSPECHA
Para el diagnóstico de sospecha se han de conocer los diversos signos que pueden presentar las situaciones de maltrato. En 1990 Jones ya apuntaba que algunas situaciones podían poner en sobre aviso de un abuso o negligencia: como el retraso entre una lesión o enfermedad y su atención médica, la disparidad de argumentos entre un paciente y el acompañante, las explicaciones imposibles o vagas, las frecuentes visitas a urgencias a pesar de un adecuado plan de tratamiento y el deterioro funcional o algunos hallazgos de laboratorio.
La presencia de estos signos o de otros muchos para cada uno de los tipos de maltrato no confirman la existencia del mismo, solamente sirven para que incluyamos en su diagnóstico diferencial la posibilidad de la presencia de una situación de abuso. La propia queja de maltrato por parte de la persona mayor es uno de los indicadores común a todos los tipos de abuso o negligencia, motivo por el que hay que darle importancia.
La presencia de otros signos en los cuidadores nos pueden también hacer sospechar de la existencia de maltrato. Así, cuando el cuidador insiste en su presencia durante una entrevista con la probable víctima, o al contrario, cuando manifiesta una actitud de indiferencia por las necesidades de la persona mayor, podemos encontrarnos ante un supuesto maltrato. También es interesante tener en cuenta cuando un cuidador culpa al viejo diciendo frases como la siguiente: «Mi padre se orina en los pantalones para hacernos la puñeta, que lo conozco...». Un excesivo afecto también podría poner en alerta, y mucho más si se expresa coquetería. Y como no, la existencia de peleas o insultos nos harán sospechar de maltrato.
Disponemos en la actualidad de instrumentos que pueden ayudar a la detección del maltrato como el H-S/EAST de Hwalek y Sengstock, el QUALCARE scale de Bravo et al. El Brief Abuse Screen o BASE y el Caregiver Abuse Screen of the Elderly (CASE) de Reis y Nahmiash 1995. El problema está en saber cuando se han de utilizar estos instrumentos, ya que las situaciones subclínicas de riesgo son poco definidas.
LA CONFIRMACIÓN (LA EVALUACIÓN)
Podemos dividirla en dos fases, una primera la preparación a la valoración y una segunda, la valoración propiamente dicha. La valoración tiene como propósito el obtener información y conocer a la probable víctima y su situación.
La preparación a la valoración consiste principalmente en la planificación del caso o preparación para el primer contacto. La intervención será el resultado de una adecuada programación y anticipación a los problemas.
El uso de un protocolo ayudará a no omitir aspectos fundamentales de la valoración. Este protocolo ha de constar de un apartado de evaluación de la funcionalidad de la víctima, el examen físico, el interrogatorio del potencial agresor y del registro de la información obtenida de los contactos colaterales. Las herramientas útiles van desde el papel y el bolígrafo, a la videocámara, pasando por esquemas gráficos o grabadoras de sonido.
En el interrogatorio se sugiere seguir las 5 P de Villamore y Bergman (1981): privado, a pasos, planificado, con explicaciones con tono de voz modulado (pitch) y puntualidad.
Siguiendo con la técnica de la anamnesis, añadir que es óptimo el realizar una primera visita con la probable víctima, después con el probable agresor y por último, si no se desaconseja, la observación de las reacciones en una entrevista conjunta con ambos. En el interrogatorio no se debe atacar, se debe proporcionar apoyo en un ambiente relajado, no juzgar, evitar que intervengan sentimientos personales del profesional y eludir los diagnósticos prematuros. Se debe dedicar especial atención a los traumatismos, quemaduras, estado nutricional, estado cognitivo, grado de competencia, uso o abuso de drogas, recientes cambios funcionales y al estatus social y financiero.
Existen instrumentos de valoración específicos para el maltrato en personas mayores como el Indicadors of Abuse IoA de Reis y Nahmiash, 1998.
En la entrevista con el probable agresor no se deben provocar enfrentamientos, se ha de averiguar el grado de conocimiento de la situación de la víctima (situación emocional, médica, de cuidados, quien se los proporciona, qué ayuda tiene de la familia y del exterior), seguir con cuestiones más delicadas sobre déficit de atención o agresión, para acabar con preguntas directas (tabla I).
En el protocolo de valoración se reseñarán antecedentes de abusos previos y demás factores de riesgo no estudiados, para acabar emitiendo un juicio consensuado por el equipo de no evidencia de abuso/negligencia, sospecha de abuso/negligencia o confirmación de abuso/negligencia.
LA INTERVENCIÓN
El principal objetivo es prevenir nuevos episodios, jugando con la dualidad, a veces en conflicto, de proteger a la víctima respetando su autonomía y siempre la intervención se orientará al cambio. Para trabajar mejor el caso se ha de conocer el grado de competencia de la víctima, o sea la aptitud para la toma de decisiones.
Si la víctima no es competente es importante conocer si el grado de peligro vital sugiere apartar a la víctima del su entorno actual, con un ingreso temporal, un traslado al domicilio de otro familiar o cambiando al responsable de su cuidado. En ocasiones se ha de iniciar la solicitud de incapacitación (legal) y en otras muchas la comunicación al juzgado con un parte de lesiones. De forma simultánea se ha de trabajar con la familia.
Si la víctima es competente, se sugiere hacer una evaluación como se ha descrito. La tarea de los equipos es la de ayudar al diálogo. Si la víctima no acepta la intervención. Entonces, sin romper su autonomía, se ha de informar de la tendencia a la recurrencia y al progresivo aumento del maltrato. Proporcionar información escrita de direcciones y teléfonos de contacto en el caso que quisiera ayuda.
En todas las situaciones se recomienda hacer una revisión regular.
INTERVENCIÓN LEGAL (ESPAÑA)
No es motivo de esta exposición el describir de forma detallada los aspectos legales del maltrato, ya que las leyes van sufriendo variaciones, existen en el Estado Español diferencias por autonomías y que cada caso puede suele ser diferente a otro. De manera que unas nociones generales son útiles, pero ir más allá invalidaría el texto y con el tiempo podría dar lugar a graves confusiones.
En relación a las competencias el artículo 10 de la Constitución dice que las normas relativas a los derechos fundamentales y a las libertades que reconoce se han de interpretar de conformidad a la Declaración Universal de los Derechos Humanos y con los tratados y los acuerdos internacionales sobre esta materia ratificados por España (Directrices de la OMS, Convenios y Recomendaciones de la Organización Internacional del Trabajo, Carta Social Europea del Consejo de Europa, Convenio de Asistencia Social y Médica, Resoluciones y Recomendaciones del Parlamento Europeo, de la Comisión, y del Consejo de las Comunidades). En resumen se derivan una serie de derechos y recomendaciones respecto a la gente mayor, su atención social y sanitaria, así como su protección (tabla II).
Respecto a las administraciones públicas el artículo 149 de la Constitución fija las competencias reservadas al Estado (la regulación de las condiciones básicas que garanticen la igualdad, la legislación laboral, la legislación penal y penitenciaria, la legislación civil —salvo la foral—, las bases y coordinación general de la sanidad, la legislación básica y régimen económico de la Seguridad Social). Algunas funciones de bienestar social o sanitarias están transferidas a algunas autonomías.
La administración local ejerce la promoción y gestión de las viviendas, la defensa de usuarios, prestación de servicios sociales y de promoción de reinserción social, etc.
Apuntar que el Derecho Civil estatal promueve a la familia como medio de protección social y respecto al derecho de alimentar a los ascendentes.
Otro aspecto legal que puede relacionarse con los abusos es la incapacidad. La incapacidad se entiende como una herramienta jurídica para salvaguardar los derechos del anciano cuando le falta el discernimiento o posibilidad física de obrar en beneficio de sí mismo. La incapacidad ha de ser promovida por los familiares o el ministerio fiscal, pero los funcionarios públicos que por razón de sus cargos conozcan de la existencia de posible causa de incapacitación de una persona, lo han de comunicar al ministerio fiscal a aquellos efectos; la sentencia determinará la extensión y límites así como el régimen de tutela o guarda a la que haya de quedar sometido al incapaz.
El internamiento de un presunto capaz requiere de la autorización judicial, salvo por razones de urgencia que hagan necesaria la adopción de la medida de la cual se dará cuenta inmediata la juez.
El Código penal no otorga una especial protección al viejo por el solo hecho de serlo, aún así hay dos referencias de interés: por una parte el artículo 10 añade el agravante por razón de edad y por otra parte el delito de abandono de familia (similar al concepto de negligencia) reseñado en el artículo 487 a quien deje de cumplir sus deberes legales (alimento o tutela) de asistencia a los ascendientes necesitados.
El Proyecto de ley orgánica de modificación del código penal de 1995 (1998), en materia de protección a las víctimas de maltratos, y de la ley de enjuiciamiento criminal es una modificación hecha para obtener la erradicación de las conductas delictuosas consistentes en maltratos; al mismo tiempo de otorgar una mayor y mejor protección a las víctimas y incluir como pena accesoria de determinados delitos la aproximación a la víctima; además de tipificar como delito específico la violencia psíquica ejercida con carácter habitual sobre las personas próximas y posibilitar el ejercicio de oficio de la acción penal en los supuestos de faltas; al mismo tiempo que se adecua la imposición de la sanción penal a las posibles consecuencias sobre la propia víctima.
«Posiblemente, con la sola lectura de este texto te vienen a la memoria varias situaciones de personas con demencia y sus cuidadores, y todavía te surgen más dudas..., creo que vas por el camino correcto.»
Antonio Yuste
AMPLIACIÓN DEL TEXTO
Yuste Marco A. Abusos y malos tratos a las personas mayores. Año Gerontológico 2003; 17: 373-392.
BIBLIOGRAFÍA
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