Informaciones Psiquiátricas - Cuarto trimestre 2004. Número 178

Factores de riesgo de suicidio en pacientes psiquiátricos

Karin Arbach
Doctorada del programa de Psicología Clínica y de la Salud del Departamento de Personalidad,
Evaluación y Tratamientos Psicológicos. Universidad de Barcelona.*
Luis María Planchat Teruel
Médico Forense. Instituto de Medicina Legal de Catalunya. Departamento de Justicia.
Generalitat de Catalunya.
Antonio Andrés Pueyo
Dr. Catedrático del Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamientos Psicológicos.
Universidad de Barcelona.

Recepción: 28-10-04 / Aceptación: 25-11-04

* Correspondencia remitida a la autora al Departamento de Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamientos Psicológicos. Passeig de Vall d’Hebron, 171. Edifici Ponent – 6.a Planta. 08035. Barcelona. E-mail: k_arbach@yahoo.com. Proyecto MCYT-SEC 2001-3821-CO5.

RESUMEN

Con la finalidad de identificar los factores clínicos y actuariales asociados al riesgo suicida, en pacientes psiquiátricos ambulatorios, se comparan dos grupos emparejados por edad, sexo y diagnóstico. Se exploraron sus historias clínicas con un instrumento diseñado para la recogida de datos (Protocolo 6) y con la Escala de Riesgo Suicida (ERS; Polvi, 1997). De los factores estudiados la Dependencia en las Actividades de la Vida Cotidiana, el haber sufrido una Pérdida Significativa Reciente, tener Conflictos Interpersonales y Cambios Psicológicos Recientes fueron las variables que se asociaron significativamente con el suicidio. Sólo las dos primeras presentaron un efecto importante sobre el riesgo suicida.

Las limitaciones principales del estudio fueron la gran cantidad de falta de datos relevantes en los archivos y el número reducido de sujetos, principalmente en el grupo control. Una investigación más exhaustiva de las variables que se encontraron asociadas al suicidio en este estudio y de otras medidas con eficacia comprobada puede conducir a lograr una herramienta de predicción del riesgo suicida válida, breve y de fácil aplicación.

Palabras clave: Riesgo suicida, predicción, factores de riesgo.

ABSTRACT

With the purpose of identifying the clinical and actuarial factors related to suicidal risk in psychiatric outpatients, two groups matched by age, sex, and diagnosis were compared. Their clinical histories were explored by an instrument designed for data collection (Protocol 6) and with the Scale of Suicidal Risk (SSR; Polvi, 1997). The Dependence in the Activities of the Daily Life, to have suffered a Significant Recent Loss, to have Interpersonal Conflicts, and Psychological Recent Changes were the variables that associated significantly with suicide. Only the first two variables had a significant effect on suicidal risk. The main limitations of the study were the lack of relevant information in the clinical files and the limited number of subjects, principally in the control group. A more exhaustive study of the variables that were associated with suicide in this research and of other measures with verified reliability can lead to a valid and brief tool for suicidal risk prediction that is easy to apply.

Key Words: Suicidal risk, prediction, risk factors.

ANTECEDENTES

Los pacientes psiquiátricos constituyen uno de los grupos con mayor riesgo suicida. Variables de diversa naturaleza se encuentran asociadas a dicho riesgo.

Aun en estudios de gran rigor y en grupos de alto riesgo factores tradicionalmente asociados al suicidio no logran identificar a los casos individuales de forma precisa (Pokorny, 1983 en Hughes, 1995; Glodstein et al., 1991). Appleby (1992) manifiesta que probablemente esto suceda porque muchas variables que correlacionan con el suicidio también lo hacen con la enfermedad mental. El problema en los estudios de riesgo suicida de confundir factores de riesgo específicos del suicidio con otras variables propias del riesgo a sufrir trastorno mental grave, puede evitarse comparando poblaciones afectadas por este tipo de trastorno que se han suicidado con otras que no lo han hecho (Andres Pueyo, 2004. Comunicación personal).

OBJETIVOS

El objetivo general del trabajo reside en contribuir al conocimiento sobre predicción del riesgo suicida mediante la exploración de los factores clínicos y actuariales asociados al riesgo en pacientes psiquiátricos ambulatorios. Como objetivo adicional, se establece la evaluación de la capacidad predictora de la Escala de Riesgo Suicida (Polvi, 1997) en esta población.

MÉTODO

Estudio retrospectivo caso-control de 24 pacientes psiquiátricos ambulatorios que consumaron un acto suicida. Los sujetos fueron comparados con 24 controles emparejados en edad, sexo y diagnóstico principal en diferentes variables clínicas y actuariales asociadas al riesgo suicida.

IDENTIFICACIÓN DE CASOS Y CONTROLES

A partir de los registros judiciales de muertes por suicidio en el Distrito de Sant Boi entre 1986 y 2004, se identificaron 24 pacientes del Hospital de Salud Mental Benito Menni y se analizaron sus archivos y expedientes sanitarios. Todos excepto uno se encontraban en atención ambulatoria en el momento del suicidio. Cada suicida fue emparejado con un control aplicando sucesivamente los siguientes criterios: género, edad (misma década de edad del paciente suicida) y diagnóstico psiquiátrico. De los 24 pacientes que conformaron el grupo control se obtuvo constancia de que no han muerto por suicidio, y todos eran pacientes ambulatorios al momento de realizar la exploración.

Recogida de datos. Se obtuvo la autorización correspondiente para revisar los historiales clínicos tanto de los pacientes suicidas como de los controles. Los registros clínicos y sanitarios se obtuvieron del departamento de Archivos del Hospital. Los datos fueron recogidos por un investigador (K.A.) utilizando un protocolo diseñado por los autores (A.P. y K.A.).

INSTRUMENTOS

A partir de una revisión sistemática de la literatura empírica clínica y actuarial que recientemente ha identificado y analizado los factores de riesgo suicida se construyó un protocolo específico (Protocolo 6)* que sirvió como instrumento para la recogida de datos actuariales y clínicos en los historiales clínicos, garantizando las normas éticas referentes a la privacidad y anonimato de los datos. El Protocolo 6 explora 61 variables distintas agrupadas en 10 categorías: 9 factores sociodemográficos, 3 antecedentes familiares, 10 antecedentes personales, dentro de los factores clínicos: 3 psiquiátricos, 5 emocionales, 9 cognitivos, 3 conductuales, 2 médicos, 3 relacionados al tratamiento, 10 relacionados al suicidio, y finalmente, 4 factores socioambientales. Para evitar sesgos en la recolección, cada variable a ser explorada fue operacionalizada rigurosamente.

También se utilizó la Escala de Riesgo Suicida (ERS; Polvi, 1997) creada para ser aplicada en los ámbitos clínicos y forenses. Recoge datos sobre 9 factores actuariales e históricos y 10 factores clínicos.

PROCEDIMIENTOS ESTADÍSTICOS

Los análisis estadísticos se realizaron con el Statistical Package for Social Sciencies en su versión 11.0 (SPSS 11.0). Para la comparación de las variables categoriales entre ambos grupos se usó la prueba chi-cuadrado de Pearson, y la prueba t de student para la comparación entre medias en las variables continuas. Se calcularon los odds ratio para conocer el tamaño del efecto en aquellas variables que resultaron asociadas significativamente con la condición suicida. Y finalmente, para determinar qué factores asociados con la condición suicida se comportaban también como predictores del acto suicida se procedió a un análisis de regresión logística.

En función del reducido tamaño de la muestra y de las omisiones en las fuentes de datos, se optó por un intervalo de confianza del 90% (valor de significancia de 0,10). En la recogida de los datos, ante la ausencia de información en alguna variable concreta se registraba «sin datos», ya que no se podía afirmar o negar la presencia de la misma. Esto condujo a una gran cantidad de «sin datos» y en consecuencia a dificultades en la interpretación de los resultados que serán retomadas en la discusión.

RESULTADOS

Se obtuvieron datos sobre 49 de las 61 variables que se pretendían evaluar. Para el resto de las variables la información de los archivos resultó insuficiente, inespecífica o ambigua. (Véanse las tablas I y II.)

FACTORES SOCIODEMOGRÁFICOS

La edad avanzada aparece como un predictor significativo del suicidio en varios estudios empíricos (Motto, Heilbron y Juster, 1985; Brown et al., 2000; Niméus, Alsén y Träskman-Bendz, 2001), aunque hay excepciones a este hallazgo (Greenwald, Reznikoff y Plutchik, 1994). Powell et al. (2000) obtienen en el grupo suicida una media de 45,1 años (DS 5 14,9). En el presente estudio el promedio de edad fue bastante mayor (M 5 53,1 años; DS 5 15,7) y similar al obtenido por Niméus et al. (M 5 56 años; DS 5 16). El rango de edad resultó bastante amplio indicando la extensión del problema a lo largo de sucesivos momentos vitales. La diferencia significativa en la media de edad entre hombres y mujeres en los suicidas, pero no en el grupo control, se explica por el hecho de que éste último fue conformado agrupando a intervalos de 10 años las edades del grupo de suicidas.

A diferencia de los datos de la OMS en población general (Krug et al., 2002) u otros estudios en población clínica (Goldstein et al., 1991; Young et al., 1994; Proulx et al., 1997) sobre un riesgo mayor para los hombres, en este estudio se encuentra la misma proporción de suicidios entre hombres y mujeres (tabla I), aumentando con la edad en las mujeres pero no en los varones. Otros estudios obtienen resultados similares (Beck et al., 1990; Brown et al., 2000; Powell et al., 2000). Por otra parte, algunos estudios con muestras clínicas encuentran mayor proporción de suicidios entre las mujeres (Steblaj et al., 1999; Niméus et al., 2001).

En el grupo suicida la mayoría eran solteros y vivían con algún ser allegado como padres, amigos o un cuidador. La mayoría de la muestra estaba retirada, en baja por enfermedad mental o tenía trabajos temporales combinados con períodos de desempleo.

A pesar de que la religión puede tener una relación con el suicidio, aunque aún en discusión si como factor de riesgo (Pritchard y Baldwin, 2000) o protectivo (Maris, 2002), sólo en un caso se obtuvo información al respecto.

ANTECEDENTES FAMILIARES Y PERSONALES

En contraste con las propuestas de muchos investigadores (Motto et al., 1985; Brown et al., 2000; Powell et al., 2000; Maris, 2002) la diferencia entre grupos sobre historia familiar psiquiátrica o de conducta suicida no alcanzó una asociación significativa con la condición suicida.

El 42% de cada grupo registró una historia de disfunción familiar, aunque en ningún caso las historias clínicas registraban si el sujeto fue sometido a abuso físico, sexual o psicológico.

FACTORES CLÍNICOS

Varios investigadores afirman que más del 90% de los suicidas adultos tiene una enfermedad mental (Murphy, 1984; Goldstein et al., 1991; Clark y Fawcett, 1992 en Polvi, 1997).

En este estudio, donde todos eran enfermos mentales más de la mitad de la muestra tenía trastornos del espectro afectivo, y 25% trastornos relacionados con el consumo de sustancias, seguidos por los trastornos psicóticos. Todos habían recibido en algún momento tratamiento psiquiátrico o psicológico (farmacoterapia, psicoterapia u hospitalizaciones) en el mismo hospital u otras instituciones.

El 62,5% de los suicidas registraban hospitalizaciones en contraste con el 100% de los controles. Esta diferencia puede ser resultado de un sesgo muestral ya que el grupo control debió conformarse a partir de los archivos del Hospital y no de los Consultorios Externos, a diferencia del grupo de suicidas que se conformó a partir de ambos archivos.

El 91,6% de la muestra presentaba al menos un diagnóstico comórbido. Los trastornos del eje II fueron los más prevalentes y tuvieron mayor frecuencia de aparición entre los controles (45,8% vs. 33,3%). No hubo asociación significativa entre el tipo de trastorno de la personalidad y el suicidio (x2 5 8; gl 5 5; p 5 0,2).

En la mayoría de sujetos de ambos grupos (67% de los suicidas y 88% de los controles) se registró un deterioro previo al momento de suicidarse y en 2 suicidas una mejoría.

Suicidas y controles habían tenido recaídas o altas recientes con una frecuencia similar.

La distribución de frecuencias en estado ansioso y ánimo deprimido fue similar para ambos grupos y más suicidas que controles mostraban inestabilidad emocional. Si bien se observó que los suicidas con trastornos afectivos presentaban con mayor frecuencia desesperanza es necesario tener en cuenta que en muchos sujetos faltaban datos a este respecto.

A diferencia de lo esperado se encontraron más sujetos calificados de impulsivos entre los no suicidas. La mayoría de la muestra presentaba alguna alteración conductual reciente ya sea aumento o disminución del apetito, de las horas del sueño, aumento de la impulsividad o de las conductas agresivas.

A los fines del análisis se agruparon los datos sobre agresividad, antecedentes de trastornos de conducta o conducta antisocial y antecedentes penales en una nueva variable denominada «conducta violenta» que tampoco alcanzó una asociación significativa con la condición suicida.

Menos suicidas que controles padecían alguna enfermedad somática, sin embargo dependían más de otros para realizar las actividades de la vida diaria (AVD) por deterioro debido a la enfermedad médica o psiquiátrica.

FACTORES SOCIO-AMBIENTALES

Más controles que suicidas se habían aislado socialmente. No obstante, el 54,2% de cada grupo contaba con un apoyo social adecuado. No se encontró ningún registro sobre problemas o conflicto con la orientación sexual. Una leve diferencia indicaba que más suicidas que controles habían sufrido recientemente la pérdida de alguna relación significativa por muerte, separación o ruptura, y presentaban mayor conflicto interpersonal.

En menos suicidas (41%) que controles (66%) la familia estaba involucrada con el tratamiento del paciente.

FACTORES RELACIONADOS ESPECÍFICAMENTE CON EL SUICIDIO

No se encontraron diferencias significativas en ideación o intentos suicidas entre ambos grupos. Aunque es importante destacar que el 29% del grupo suicida (n 5 7) había realizado intentos suicidas en el último año.

Sólo hubo un caso de suicidio intrahospitalario consumado en una fuga del hospital. Este caso representaría ese 5% de la totalidad de los suicidios que ocurren estando el sujeto ingresado (Proulx et al., 1997).

Aunque las mujeres prefirieron más frecuentemente el envenenamiento y los hombres el salto al vacío no llega a presentarse una asociación significativa entre método suicida y género (x2 5 8,7; gl 5 6; p 5 0,2) o edad (x2 5 6; gl 5 6; p 5 0,4).

ASOCIACIÓN ENTRE VARIABLES

Para analizar la asociación de todas las variables del Protocolo 6 con la variable criterio (ausencia o presencia de suicidio) se calcularon los coeficientes chi-cuadrado de Pearson mediante tablas de contingencias. En las siguientes variables la asociación significativa con la condición suicida desaparecía al eliminar los sin datos (s/d):

  • Educación.
  • Cambios conductuales recientes.
  • Aislamiento social.
  • Enfermedad somática.
  • Involucramiento de la familia en tratamiento.

Otras variables, a pesar de presentar una asociación significativa con la condición suicida, al ser las categorías SI y S/D sus resultados carecen de suficiente utilidad:

  • Historia familiar de suicidio.
  • Inestabilidad emocional.

Por último, tres variables mostraron una asociación significativa con el suicidio que mantuvieron aún después de eliminar los s/d. Los suicidas dependían más que los controles de otras personas para desarrollar algunas o todas las actividades de la vida diaria ya sea por enfermedad física o mental (x2 5 6,8; gl 5

5 1; p , 0,01). Los controles tenían menos pérdidas significativas recientes (x2 5 3,7; gl 5 1; p , 0,1) y registraban menos conflictos interpersonales recientes (x2 5 3,8; gl 5 1; p , 0,1). Como se indica en la tabla III la dependencia en las AVD aumentaba 6,67 veces la probabilidad de cometer suicidio y la pérdida significativa reciente multiplicaba por 4,5 el riesgo suicida. El conflicto interpersonal reciente no mostró ninguna diferencia de probabilidades entre los grupos con respecto al suicidio.

Para el resto de las variables no se pudo calcular los odds ratio ante la dificultad de distribuir las variables en categorías dicotómicas.

Consistentemente, al calcular la regresión logística binaria el efecto fue significativo para las dos primeras variables (p , 0,01; dependencia en actividades diarias y pérdida significativa reciente) pero no para la última (p . . 0,5; conflicto interpersonal reciente).

Evaluación de la muestra con la ERS:

Con los datos recabados en el Protocolo 6 se procedió a completar la ERS. La información se analizó mediante tablas de contingencias y se calculó el coeficiente de asociación de Pearson para todas las variables.

La asociación significativa entre historia de conducta impulsiva, historia familiar de conducta suicida o aislamiento psicosocial y suicidio desaparecía al eliminar los s/d.

El estrés se asoció significativamente con el suicidio (x2 5 3,4; gl 5 1; p , , 0,1), pero al ser las categorías SI y S/D su interpretación en términos de relaciones resulta inviable.

Sólo la asociación entre cambios psicológicos y condición suicida se mantuvo significativa aún después de eliminar los s/d (x2 5 4; gl 5 1; p , 0,05). Los controles presentaron 2,5 veces más probabilidad de sufrir un deterioro psicológico comparados con los suicidas. Aunque es una hipótesis aún en estudio, probablemente la decisión de suicidarse sólo pueda ser ejecutada por pacientes con un estado psicológico menos severamente afectado que encuentran una solución en la autolisis. Por el contrario, aquellos con un franco deterioro mental no logran idear ninguna estrategia para afrontar los problemas.

No se pudo calcular el puntaje total de la escala ya que la gran cantidad de s/d (que puntuaban cero) contaminaba los resultados en el sentido que muchos sujetos por falta de datos tenían puntajes totales muy bajos independientemente del grupo al que perteneciera.

Después de eliminar para cada variable los s/d se calcularon las regresiones logísticas binarias. Ninguna variable evaluada por la ERS resultó ser predictora de la condición caso-control, ni siquiera los cambios psicológicos (p . 0,1) que era la única variable asociada a tal condición.

DISCUSIÓN

El estudio destaca la importancia de predecir el riesgo suicida para una implementación eficaz de medidas preventivas. La predicción puede y debe hacerse a partir de la exploración de variables actuariales y clínicas que constituyen en un sujeto o en un grupo su patrón particular y variable de riesgo.

A diferencia de la sugerencia de De Leo (2002) que formula que intentadores y suicidas mínimamente se solapan, en este trabajo la mayoría de las variables estudiadas se distribuyeron de forma similar entre ambos grupos. Variables tradicionalmente relacionadas al riesgo suicida como los intentos suicidas previos, la ideación suicida o la desesperanza no presentaron una asociación estadísticamente significativa con la condición suicida. Esto refleja uno de los principales problemas en la predicción del suicidio, el que se refiere a los bajos niveles de sensibilidad, especificidad y poder predictivo de los factores de riesgo detectados (Steblaj et al., 1999; Powell et al., 2000), que no logró eliminarse a pesar del diseño del estudio.

Por otra parte, y en concordancia con otros estudios (Dennehy et al., 1996; Powell et al., 2000) se ha encontrado que factores de riesgo suicida en población general, como ser hombre, soltero, desempleado o vivir solo, fueron tan comunes en casos como en controles. Estos datos podrían justificar la idea de Powell et al. (2000) que sugiere que los factores de riesgo en las muestras clínicas no son necesariamente los mismos que en la población general.

Las variables que resultaron asociadas estadísticamente al suicido estaban referidas principalmente al funcionamiento social y cotidiano de los sujetos.

La dependencia en las actividades de la vida cotidiana implica que la persona se encuentra incapacitada ya sea por enfermedad somática o mental para desempeñar funciones básicas como el aseo personal, la alimentación o el desplazamiento, o sea que el sujeto ha perdido la capacidad para llevar una vida satisfactoria, dinámica e independiente de sus otros significativos. En la mayoría de los suicidas tal incapacidad era consecuencia de la enfermedad mental. Haber sufrido una pérdida significati-va reciente ya sea por ruptura de una relación o por la muerte de un ser querido y tener conflictos interpersonales en el ámbito familiar, laboral o social, han sido las otras variables asociadas al suicidio.

El hallazgo se corresponde con el de Powell et al. (2000) quien en un estudio con diseño caso-control con pacientes psiquiátricos encuentra que, una vez controlados los pensamientos o actos suicidas previos a la admisión, la aflicción por la muerte reciente de personas significativas fue un factor asociado significativamente con el suicidio.

En otro estudio con un diseño similar (King et al., 2001) una ruptura o discontinuidad brusca de la asistencia aumentó el riesgo suicida. Los autores explican esto citando a Bachrach (1981 en King et al., 2001) quien describe la importancia de ese elemento «relacional» sobre el cual el paciente puede ir construyendo una alianza social significativa.

Entre los estudios citados se comparte el énfasis sobre la relevancia de los factores sociales (quiebres relacionales, pérdida de otros significativos) en el riesgo suicida.

Aunque significativos, estos factores no son suficientes para conformar un instrumento de evaluación del riesgo suicida exhaustivo y fiable, y se plantea ampliar la muestra y las fuentes de datos utilizadas para alcanzar tal objetivo.

Sólo una variable de la ERS logró una asociación significativa negativa con el suicidio brindando alguna información sobre diferencias entre suicidas y controles.

Sin embargo no mostró un efecto importante sobre el riesgo suicida. Se debería profundizar la investigación sobre las propiedades psicométricas de la escala para determinar su utilidad en la población de estudio, partiendo de los criterios de codificación e interpretación originales.

LIMITACIONES

Las limitaciones del estudio se incluyen en las propias de un estudio retrospectivo, principalmente aquellas referidas a la calidad de las fuentes de datos y la falta de datos en los archivos. Esto se debe a que los expedientes no se diseñan para satisfacer las exigencias de la investigación. Asimismo, consideramos que la información recogida sobre el espectro psicológico del sujeto puede ser afectada por diferencias en la formación académica, los modelos psicopatológicos, los procedimientos de entrevista o los propios estilos terapéuticos de los profesionales, conduciendo a baja fiabilidad y sesgos de los datos en los archivos.

Esta ausencia de datos relevantes conlleva una doble desventaja, por un lado es un problema para el investigador al reducir la calidad de los resultados, por otro son los propios profesionales los que no disponen de los datos necesarios y suficientes a la hora de atender al paciente.

Otro obstáculo al que se enfrentó el estudio fue la dificultad para que quien recogía los datos fuese ciego a la condición suicida o control, ya que en el mismo expediente sanitario se registraba la muerte. Tampoco pudo realizarse una segunda exploración de los registros médicos por parte de otra persona (retest).

CONCLUSIONES

El suicidio es un problema de salud pública significativo, con implicaciones medicolegales importantes (Goldstein et al., 1991).

Dennehy et al. (1996) afirman que mejorar la evaluación del riesgo debería ser una prioridad para los servicios de salud mental. Y aunque los clínicos expertos podrían prescindir de la ayuda de instrumentos de medida para tal fin, la gran mayoría de los agentes de salud que atienden a la población de riesgo no cuentan con la capacitación suficiente para realizar una evaluación rápida y precisa del potencial suicida. El desarrollo de un protocolo efectivo de evaluación y de guías basadas en factores de riesgo específicos es crítico para guiar el curso del proceso diagnóstico y establecer un programa de cuidado adecuado en ámbitos hospitalarios y de emergencias (Cochrane-Brink et al., 2000; Brown, Bongar y Cleary, 2004).

Aunque se han desarrollado varias escalas ninguna se ha adoptado de modo general, probablemente a causa de que se centran principalmente en una dimensión (Niméus et al., 2001) que por lo general es de naturaleza clínica (por ejemplo: desesperanza, ideación suicida o depresión), descuidando en cierta forma la compleja estructura del suicidio. O sea que las mismas propiedades del suicidio determinan muchos de los problemas de validez de los instrumentos utilizados, esto es:

  • Al ser un fenómeno multideterminado un complejo entramado de variables desconocidas e incontrolables contribuyen a su aparición.
  • Al ser un fenómeno infrecuente, o sea con una tasa base baja aún en población de alto riesgo, dificulta a nivel metodológico su estudio estadístico y clínico.
  • Al ser un fenómeno cuyo resultado último implica la muerte de una persona, su abordaje cuenta con importantes implicaciones éticas que obligan a considerar la intervención ante el riesgo probable. Los estudios de diseño prospectivo deben contemplar esta operación.
  • Al ser un fenómeno con características particulares en diferentes subgrupos, presenta gran variabilidad (intergrupo e intragrupo).

Entre las futuras líneas de investigación permanece la propuesta de estudiar la compleja interacción entre los factores determinantes del riesgo suicida y crear modelos estadísticos sensibles a estos efectos (Young et al., 1994; Brown et al., 2004). También es necesario esclarecer la diferenciación entre factores de riesgo predisponentes y precipitantes del suicidio. Para concluir y ampliar la perspectiva del estudio se plantea que la investigación del impulso agresivo y sus manifestaciones conductuales, muchas veces violentas, en ámbitos hospitalarios, permitirá mejorar la atención y manejo no sólo del suicidio sino también de una amplia gama de conductas violentas que impactan negativamente en el ambiente laboral de los profesionales de salud y deterioran la calidad del servicio de asistencia a los pacientes en general.

RECONOCIMIENTOS

A las autoridades y funcionarios del Hospital de Salud Mental Benito Menni que colaboraron en el desarrollo de esta investigación.

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