| Informaciones Psiquiátricas - Cuarto trimestre 2004. Número 178 Estudio sobre el ambiente familiar de una muestra de pacientes psicóticos Rebeca García Nieto Recepción: 10-12-04 / Aceptación: 30-12-04 RESUMEN A raíz de la desinstitucionalización, la mayor parte de pacientes psicóticos que están siendo tratados en el Centro de Salud Mental «Delicias» (Valladolid) viven con sus padres o hermanos. Muchas investigaciones que se han llevado a cabo sobre este tema, muestran una alta correlación entre el alto nivel de «Emoción expresada» que existe en algunas familias y un riesgo de recaída más alto para los pacientes que viven en una de estas familias. Desde este punto de vista, algunas familias se clasifican como de alta «Emoción Expresada» cuando hacen frecuentes comentarios críticos sobre la conducta del paciente o son demasiado sobreprotectores o hostiles con el paciente. Teniendo en cuenta todas estas circunstancias, decidimos iniciar un programa de terapia familiar basado en la psicoeducación para reducir el nivel de «Emoción Expresada» de las familias que participaron en este estudio. De esta forma, el clima familiar mejoraría y el riesgo de recaída disminuiría. Palabras clave: Emoción expresada, Hostilidad, Clima Familiar, Sobreprotección, Psicoeducación, Terapia Familiar. ABSTRACT In the wake of desinstitutionalisation, most of the psychotic patients that are being treated in the «DELICIAS» Mental Health Center (Valladolid) live with their siblings or parents. Many surveys that have been carried out in this respect, show a high correlation between the high level of «Expressed Emotion» existing in some families and a higher risk of relapse for the patients who live in one of these families. From this point of view, some families are classified as «high Expressed Emotion» when they usually make critical comments on the patient´s behaviour or they are overprotective or too hostile with the patient. Taking into account all these circumstances, we decided to initiate a family therapy program based on psychoeducation in order to reduce the level of «Expressed emotion» of the families that took part in the study. In this way, the family climate would improve and the risk of relapse would diminish. Key words: Expressed emotion, Hostility, Family Climate, Overprotection, Psychoeducation, Family Therapy. INTRODUCCIÓN Teniendo en cuenta el hecho de que, a raíz de la desinstitucionalización, la mayor parte de los pacientes psicóticos que están siendo tratados en nuestros servicios de salud mental conviven con su familia de origen; que son muchos los estudios que ponen de manifiesto que algunos aspectos de las relaciones familiares como pueden ser el concepto de «Emoción Expresada»; y la comunicación tienen gran importancia en la evolución de los trastornos psicóticos, nuestro equipo decidió estudiar las características de algunas familias de este tipo de pacientes e iniciar un programa de terapia familiar basado en la psicoeducación. Los objetivos de este programa eran proporcionar información a los familiares sobre la enfermedad y sobre el adecuado manejo de los síntomas y, principalmente, disminuir los patrones de emoción expresada. Conviene recordar que el concepto «Emoción Expresada», de ahora en adelante EE, es un constructor propuesto por Brown y Rutter1 que se refiere a la existencia de un ambiente familiar demasiado crítico o sobreprotector con el paciente. La EE ha sido utilizada por muchos investigadores como índice indirecto de las interacciones entre los pacientes y sus familiares. Algunos estudios como el de Leff y Vaughn2 o el de Bebbington3 han puesto de manifiesto que los enfermos que viven en una familia considerada de alta emoción expresada tienen mayor riesgo de recaída que aquellos pacientes que viven con familiares menos críticos y hostiles. Aunque no se puede hablar de una relación causal entre ambos factores, sí es conveniente resaltar la importancia del concepto de emoción expresada en la evolución de la enfermedad. Por lo tanto, se puede afirmar que si se disminuyen los niveles de emoción expresada en la familia será posible reducir el riesgo de recaída para este tipo de pacientes. MÉTODO Sujetos En el estudio participaron 28 familiares de pacientes diagnosticados de un trastorno psicótico según los criterios de la CIE-104 que estaban siendo tratados mediante la Terapia Psicológica Integrada en el Centro de Salud Mental «Delicias» de Valladolid. Siguiendo las indicaciones de Leff y Vaughn2 se eligió para el estudio al familiar con un mayor nivel de emoción expresada. Las principales características sociodemográficas de los pacientes son las siguientes: 24 pacientes (85,71%) provienen de la zona urbana y 4 (14,29%) de la zona rural. 23 pacientes (82,14%) conviven con su familia de origen, 3 pacientes (10,71%) con familia propia y 2 (7,14%) viven solos. En cuanto a la distribución del sexo: 19 (67,86%) son varones y 9 (32,14%) son mujeres. La media de edad de los pacientes es de 36,71 años, siendo la desviación típica de la distribución 8,57. Respecto a su estado civil: 22 pacientes (78,57%) eran solteros, 1 (3,57%) casado, 2 (7,14%) conviven con su pareja y 3 (10,72%) están separados o divorciados. En cuanto a sus características clínicas cabe destacar su diagnóstico, recogido en la tabla I y en el gráfico I. Respecto a la edad en que se desencadenó la enfermedad, la media de las puntuaciones obtenidas fue de 23,07 años con una desviación típica de 7,33. Los principales desencadenantes fueron: Consumo de tóxicos (35,71%), el servicio militar (21,43%), ruptura de pareja (17,86%), estrés laboral (14,29%). En el 10,71% de los casos el comienzo de la enfermedad fue insidioso, no objetivándose ningún desencadenante identificable. El 96,42% de los pacientes manifestaron haber padecido problemas psiquiátricos antes del desencadenamiento de la enfermedad. Los más frecuentes fueron: timidez o retraimiento (46,43%), fobias y miedos infantiles (28,57%), enuresis nocturna (10,71%) y otros como onicofagia y problemas de aprendizaje (14,29%). Muchos de ellos (75%) estaban diagnosticados también de otros trastornos como consumo de tóxicos, retraso mental leve, epilepsia y trastornos de personalidad (especialmente trastorno de personalidad límite y dependiente). Para estudiar las incidencias del desarrollo de estos pacientes, se entrevistó a los familiares de primer grado. Estas entrevistas pusieron de manifiesto varios aspectos relevantes como la incidencia de acontecimientos estresantes en la infancia de estos pacientes: 25% de los pacientes sufrieron en su infancia la separación de los padres, el 14,29% sufrió la muerte de un familiar en primer grado en ese período y 10, 71% fueron víctimas de la violencia. En solo el 14,28% de los casos se produjo algún problema durante el embarazo, parto o la lactancia. Siendo el caso más frecuente el nacimiento del bebé a los 8 meses o alguna enfermedad como la anemia o la gripe de la madre durante el embarazo. Respecto al desarrollo psicomotor y del lenguaje de los pacientes, la mayoría de las madres coinciden en afirmar que se trataba de niños que empezaron a andar y a hablar más tarde que sus hermanos. Además eran niños descritos como más tranquilos que sus hermanos. La mayor parte de ellos, tuvieron dificultades al separarse de la madre para ir a la escuela y a la hora de relacionarse con los niños de su edad. La tabla y el gráfico II recogen los antecedentes psiquiátricos familiares de estos pacientes. Como puede observarse en el 57,13% existe alguien en la familia con un trastorno psiquiátrico. Hay que señalar que algunos familiares (53,57%) requirieron tratamiento psicológico o psiquiátrico a raíz del desencadenamiento de la enfermedad de los pacientes. Los familiares fueron evaluados con las siguientes escalas: CFI (Camberwell Fanily Interview) de Miklowitz5, FQ (Family Questionnaire) de Barrowclough y Tarrier6, FCQ (Family Doping Questionnaire) de Magliano y con la escala de clima social de Moos (FES). Además, se les valoró con la escala SPQ (Cuestionario de Personalidad Esquizotípica) de Adrian Raine7. Aunque el análisis de este aspecto no pretende ser exhaustivo en este trabajo, si podemos afirmar que los datos aquí obtenidos son compatibles con los estudios llevados a cabo por Kremen et al. (1998) y Yaralian (2000)7. Al igual que se puso de manifiesto en estos trabajos, en nuestra muestra se observa que la media de las puntuaciones obtenidas en el factor Cognitivo-perceptual (11,8) es superior a la media de puntuaciones obtenidas en este mismo factor en la muestra de Los Ángeles (11,1). Lo mismo sucede en el factor Interpersonal: la media obtenida por nuestra muestra (16,2) es superior a la muestra de Los Ángeles (9,7). Sin embargo, la media obtenida por nuestra muestra en el factor que mide la desorganización es inferior a la citada muestra. Por tanto, estos datos indican que los familiares de primer grado de estos pacientes puntúan alto en el factor Interpersonal (incluye subescalas como las de Ansiedad Social o Afecto limitado) y en el factor Cognitivo-Perceptual (incluye Comportamiento y discurso extraño). Teniendo en cuenta los datos recogidos en las entrevistas individuales, así como los datos recogidos en las sesiones grupales podemos decir que, siguiendo los criterios de Minuchin8, 12 (42,86%) de las familias podrían ser descritas como familias aglutinadas (describe) 8 (28,57%) serían familias desligadas; y el resto (28,57) estarían comprendidas entre ambos extremos. Hay que destacar también que en 10 (35,71%) de estas familias se pudo constatar la existencia de coaliciones de dos miembros de la unidad familiar en contra de un tercero. 7 de éstas 10 coaliciones podrían ser descritas como coaliciones patológicas, en términos de Minuchin, ya que la madre y el hijo/a se unían en contra del padre que no vivía en casa debido a la separación del matrimonio. Las otras 3 coaliciones tenían lugar entre la madre y una hermana/o en contra del paciente. Por otra parte, a lo largo de las sesiones se pudo constatar el estilo de comunicación utilizado por los familiares. Singer y Wynne9, destacaron la influencia del estilo de comunicación familiar en el desarrollo de los trastornos psicóticos. Siguiendo el sistema de puntuación de la desviación comunicacional de Miklowitz10 se constata la alta frecuencia de ideas fragmentadas en las conversaciones de los familiares de estos pacientes, es decir abandonan ideas abruptamente sin volver más tarde sobre ellos. Además, es frecuente el uso de referencias ambiguas (el hablante usa frases con un tema de discusión oscuro). Aunque este aspecto no ha sido estudiado con rigurosidad en este estudio, se puede afirmar que el estilo de comunicación observado en las interacciones familar-paciente en nuestro trabajo es compatible con otros estudios que estudian la desviación comunicacional en familiares de primer grado de pacientes psicóticos como los de Wynne11, Doane12 o Romney13. Todos estos estudios coinciden en afirmar que hay una clara correlación entre pertenecer a la familia de una persona diagnosticada de un trastorno psicótico y manifestar trastornos del pensamiento subclínicos. Diseño Como se señaló anteriormente, el principal objetivo de este trabajo era comprobar la utilidad clínica del programa de terapia familiar junto a la psicoeducación para reducir el nivel de emoción expresada en las unidades familiares que intervinieron en este trabajo y, de esa manera, reducir el riesgo de recaída de los enfermos psicóticos que convivían en esas familias. El diseño utilizado en este trabajo es un diseño cuasi-experimental pre-post14. La variable independiente (sobre la que se hipotetiza que influirá en las variables dependientes) era el programa de terapia familiar de Falloon15 más psicoeducación. Las variables dependientes (sobre las que se hipotetiza que influirá la independiente) utilizadas fueron:
* CFI Camberwell Family Interview: Se trata de una entrevista semiestructurada a lo largo de la cual se valora el contenido y tono afectivo de los comentarios hechos por un familiar sobre otro miembro de la familia, en este caso el paciente psicótico. La CFI consta de 5 escalas:
Las hipótesis que se pusieron a prueba en este trabajo fueron:
Procedimiento En primer lugar se administraron de manera individual los cuestionarios: CFI (Camberwell Family Interview), FQ (Cuestionario Familiar), FCQ (Family Coping Questionnaire) y escala FES (escalas de Clima Social de Moos) a las 28 unidades familiares que participaron en el estudio. Los miembros de la unidad familiar que puntuaron más alto en emoción expresada asistieron a las sesiones de psicoeducación. En las 10 sesiones de psicoeducación se abordaron los siguientes temas:
Posteriormente, se inició un programa de 10 sesiones en el que se enseñó a los familiares a identificar los factores estresantes que pueden precipitar una crisis, desarrollo de estrategias alternativas que evitaran las críticas o sobreprotección del paciente y entrenamiento en solución de problemas. Por último, los familiares que participaron en la terapia de grupo fueron valorados nuevamente con los cuestionarios previamente citados. RESULTADOS La primera vez que se valoró a las familias antes de iniciar el programa familiar, de las 28 familias: 19 (67,86%) fueron incluidas en la categoría de «Alta emoción expresada» debido a su elevada puntuación en las escalas de criticismo, sobreimplicación y hostilidad. Las otras 9 familias (32,14%) se clasificaron en la categoría de baja emoción expresada ya que puntuaban por debajo de los niveles requeridos en dichas escalas. Hay que señalar que las 19 familias de alta EE coinciden con las 12 familias aglutinadas y 7 familias desligadas según los criterios de Minuchin a los que previamente nos hemos referido. Los familiares que mostraron alta EE fueron 2 cónyuges, 15 madres y 2 padres. Además es necesario resaltar el hecho de que los familiares que puntuaron más alto en la variable emoción expresada fueron los que mantenían creencias erróneas sobre la causa de la enfermedad: 5 de ellos pensaban que se debía a supersticiones o explicaciones religiosas (por ejemplo, varios familiares creían que la enfermedad se había desencadenado después de que sus hijos «hicieran la Ouija») y 14 pensaban que era culpa del paciente o de alguna otra persona. Si centramos nuestra atención en la tabla y en el gráfico III, vemos las variaciones tuvieron lugar en las puntuaciones de los familiares antes y después del programa familiar. Destacan las variaciones estadísticamente significativas a un nivel de significación de 0,05 en las escalas: Comentarios críticos, (t 5 3,75, las puntuaciones se reducen de 9,71 a 5,21), Hostilidad (t 5 2,15, las puntuaciones se reducen de 2,95 a 0,82) y Comentarios positivos (t 5 22,47, las puntuaciones aumentan de 5,71 a 8,14). Tras concluir el programa de intervención familiar y psicoeducación, el número de familias consideradas de alta EE descendió desde 19 a 8. Como anteriormente indicamos el índice EE es una combinación de criticismo, hostilidad y sobreimplicación. Tal y como muestran los resultados anteriores el programa desarrollado en nuestro centro de salud fue eficaz para reducir las dos primeras subescalas, no obstante hay que señalar que no ocurrió lo mismo con la sobreimplicación emocional. En el Cuestionario Familiar (FQ) de Barrowclough y Tarrier las puntuaciones pusieron de manifiesto una considerable disminución en la molestia que suponen algunos de los síntomas de los pacientes para los familiares y un aumento en la capacidad de control de estos últimos de los síntomas de los pacientes. En la tabla IV, se recogen los ítems que más molestaban a los pacientes y la variación estadísticamente significativa que se produjo en las puntuaciones. Como se puede observar, los síntomas que más molestan a los familiares son los síntomas negativos de la enfermedad: la falta de interés, la apatía, la lentitud, la tristeza... El hecho de que después de aplicar el programa éstos síntomas molesten menos a los familiares y los familiares refieran haber adquirido mayor control sobre ellos está relacionado con el hincapié que se hizo a lo largo de la terapia en explicar que este tipo de síntomas son propios de la enfermedad. Los familiares con una alta EE tienden a considerar los síntomas psicóticos, especialmente los síntomas negativos como si fuesen controlados por el paciente; mientras que los familiares de baja EE los consideran parte de la enfermedad. En el Family Coping Questionnaire (FCQ) de Magliano, se produjo una variación estadísticamente significativa a un nivel de significación del 0,05 en la escala 2 (Comunicación positiva) y en la escala 4 (Coacción). En la escala 2 se produjo un aumento significativo (t 5 2,938) desde 11,13 hasta 13,24. En el caso de la escala 4, se produjo una disminución desde una media de 9,38 hasta 7,04 (t 5 22,178). En la tabla V y en el gráfico IV, se muestran las diferencias que había entre familiares y pacientes en la percepción de la misma realidad familiar, medida por la escala de Clima Social (escala FES) de Moos. Existen diferencias significativas en las puntuaciones de los pacientes y familiares en las escalas: Cohesión (mide el grado en que los miembros de la familia están compenetrados y se ayudan entre sí), Expresividad (valora el grado en que se permite y anima a los miembros de la familia a actuar libremente y a expresar directamente sus sentimientos), Conflicto (evalúa el grado en que se expresan libre y abiertamente la cólera, agresividad y conflicto entre los miembros de la familia), Autonomía (mide el grado en que los miembros de la familia están seguros de sí mismos, son autosuficientes y toman sus propias decisiones), Social-Recreativo y Control (mide el grado en que la dirección de la vida familiar se atiene a reglas y procedimientos establecidos). Los pacientes perciben menor cohesión y menor autonomía que los familiares. Por el contrario, perciben mayor expresividad, mayor conflicto y mayor control que éstos. Si observamos lo que aparece en la tabla VI y en el gráfico V, en los que aparecen las puntuaciones de los pacientes en la escala de Clima Social (FES), podemos extraer las siguientes conclusiones: las puntuaciones en las escalas Cohesión, y expresividad han aumentado de forma significativa, al igual que ocurrió en el grupo de familiares como más adelante comentaremos. Por otra parte las puntuaciones en la escala Conflicto y control disminuyeron, aunque no de forma estadísticamente significativa. Tal y como aparece en la tabla VII y en el gráfico VI, si comparamos las puntuaciones de los familiares en estas subescalas antes y después de la aplicación del programa, podemos observar el significativo aumento de las puntuaciones en las siguientes subescalas: cohesión, expresividad y autonomía. Es necesario señalar la disminución estadísticamente significativa en la escala control. Ambos grupos, pacientes y familiares, coinciden en afirmar que tras la aplicación de nuestro programa, el grado en que los miembros de la familia se apoyan entre sí (cohesión) ha aumentado, al igual que lo ha hecho el grado en que se permite expresar los sentimientos (expresividad). También ha aumentado la autonomía (grado en que los miembros de la familia toman sus propias decisiones). Por otra parte, el clima social ha mejorado también al disminuir el conflicto (grado en que se expresa la cólera y la agresividad) y el control (grado en que la vida familiar se rige por reglas establecidas). DISCUSIÓN Teniendo en cuenta todos los datos anteriormente expuestos, podemos concluir que la aplicación del programa ha demostrado ser de utilidad clínica en la muestra de familiares que participaron en este trabajo. Por una parte, el programa de terapia familiar contribuyó a reducir el nivel de Emoción Expresada en las familias que participaron. Tal y como establecimos en la primera hipótesis este hecho se puso de manifiesto en la reducción estadísticamente significativa de las puntuaciones obtenidas en la escala CFI. La mayor parte de familias agrupadas en la categoría de alta EE fueron consideradas al finalizar la aplicación del programa como familias de baja EE. Las familias de baja EE piensan que el paciente tiene una verdadera enfermedad, tienen mayor tolerancia a los comportamientos de estos pacientes y utilizan un lenguaje más neutral para describir dicho comportamiento. Sin embargo, los familiares de alta EE tienden a realizar frecuentes críticas contra el paciente, hecho que hace que el clima familiar sea a veces un factor estresante para el paciente con el consiguiente riesgo de recaída. Como se viene reiterando a lo largo de este estudio, esta variable se considera importante por la alta relación existente entre el vivir en una familia de alta EE y el mayor riesgo de recaída para los pacientes. Respecto a la segunda hipótesis, podemos afirmar que el programa de terapia familiar contribuyó a que los familiares aprendieran a entender y manejar los síntomas psicóticos de los pacientes. Este hecho se puso de manifiesto en los cuestionarios FQ y FCQ. Además, tal y como preveía la tercera hipótesis, el programa jugaría un importante papel a la hora de mejorar el clima familiar (medido por la escala FES de Moos). Como se comentó anteriormente en el apartado de resultados las diferentes medidas de este cuestionario señalan una mejora del clima familiar tanto desde el punto de vista de los familiares como del de los pacientes. No obstante, es conveniente señalar algunas limitaciones que presenta nuestro estudio. En primer lugar, sería deseable comprobar si la mejora de las puntuaciones se mantiene a medio y largo plazo mediante un seguimiento de los familiares y, por otra parte, habría que comprobar si esta mejora del clima familiar y la disminución de la expresión de las emociones en la familia, se traduce en un menor número de recaídas de los pacientes que conviven en esas familias. Estos dos aspectos deberían ser tenidos en cuenta de cara a plantear investigaciones futuras. BIBLIOGRAFÍA 1. Brown G. The Discovery of Expressed Emotion: Induction or Deduction?, Expressed Emotion in Families: its significance for Mental Ilness, 1985, Cap.I. 2. Leff J, and Vaughn C. Expressed emotion in Families: Its Significance for Mental Illness. New York, NY: Guilford Press, 1984. 3. Bebbington P, Kuipers L. The Predictive Utility of Expressed Emotion in Schizophrenia: an aggregate analysis, Psychological Medicine, 1994; 24: 707-718. 4. 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