| Informaciones Psiquiátricas - Tercer trimestre 2006. Número 185 Psicodinamia del episodio melancólico agudo: La teoría clásica de Abraham
Miguel Ferrández Centro Neuropsiquiátrico Ntra. Sra. del Carmen. Zaragoza.
Recepción: 17-10-05 / Aceptación: 02-06-06
RESUMEN Se desgrana el pensamiento de Abraham en torno a la PMD centrándose en el episodio melancólico agudo, de forma cronológica y literal con el fin de resaltar la originalidad y la claridad en la exposición de sus ideas pioneras extraídas directamente de la clínica. La depresión «psicótica» consistiría en que, a diferencia de la «neurótica», bajo una constitución impulsiva-ambivalente y una historia de decepciones infantiles, al sobrevenir una decepción se efectuaría regresión a la etapa infantil del desarrollo oral con la reactivación del deseo de devorar y destruir al objeto original (la madre, hacia la que existiría culpa por odio con la consiguiente incapacidad para amar) y su realización simbólica. Se buscaría igualmente intentar mostrar la utilidad que el conocimiento de la dinámica inconsciente subyacente bajo el cuadro proporciona al psiquiatra para tratar mejor psicoterapéuticamente al paciente y efectuar un mejor diagnóstico de depresión y de su subtipo. Palabras Clave Melancolía, Abraham, psicoanálisis, depresión.
ABSTRACT It sells the thought of Abraham around the PMD focusing in acute melancholic episode of form chronologic and literal in order to standing out the originality and the clarity in the exposition of its pioneering ideas extradite directly of the clinical practice. Psycotic depression, as opposed to the neurotic, consists in under impulsive-ambivalent constitution and a history of childlike deceptions, unexpectedly deception was performed regressing to the childlike phase of the oral development with the reactivation of the desire to devour and to destroy original object (the mother from the one that fault by hatred with the consequent incapacity to love) and its symbolic realisation. It was sought likewise to try to show the utility that the knowledge of the dynamic unconscious underlying under the pinture provides the psychiatrist to perform better psychoterapeutic tratment and diagnose of depression and its subtype. Keywords Melancholia, Abraham, psychoanalysis, depression.
INTRODUCCIÓN Vamos a intentar analizar algunas de las primeras aportaciones fundamentales del psicoanálisis a la psiquiatría, concretamente las relacionadas con la psicosis maniaco-depresiva por parte de Karl Abraham. Nuestra intención es exponer su pensamiento ciñéndonos sobre todo al episodio agudo melancólico, de una forma cronológica, secuencial y escalonada diseñada por nosotros, soslayando demostraciones o evidencias clínicas (viñetas clínicas, asociaciones de palabras, etimologías, etc.) con el objetivo de lograr una mayor concreción. Abundaremos lo más posible en frases literales entrecomilladas esparcidas a lo largo de los textos con el fin de respetar al máximo sus ideas originales, aun a riesgo de descompasar los tiempos verbales. De esta manera pretendemos mostrar nuestra impresión de que los trabajos de tipo explicativo de su obra de épocas posteriores, como el muy reconocido de Ebtinger (1978), no aportan superior claridad pues en aquel momento los primeros psicoanalistas se mostraban muy didácticos a través de un lenguaje simple y reiteradas matizaciones. Tampoco creo lo había conseguido Fenichel, en su intención globalizadora de la teoría psicoanalítica, porque fusionó ideas varias, procedentes de diferentes autores sin especificar, junto a abundante cosecha propia. Querríamos reivindicar el gran aporte de ideas propias condensadas de valor, creatividad y originalidad extraídas con rigor de la clínica. Ciertamente los autores actuales han estructurado mucho más los conceptos teóricos pero sobre todo en algunas escuelas de psicoanálisis parece haber cierta complacencia en complicarlos u oscurecerlos o en recrear un lenguaje oscuro que se pretendería adecuado para hablar del inconsciente. Estructuraremos la exposición de la manera siguiente: I. Teoría
II. Anexos
III. Bibliografía
I. TEORÍA A) GENERALIDADES ACERCA DE LA MELANCOLÍA Concepto en la antiguedad Ya Hipócrates en el siglo V a.C. habló de las enfermedades mentales y de la melancolía. Dijo cosas como éstas «la primavera produce perturbaciones mentales, melancolías…» o «en el otoño abundan aberraciones mentales». En el siglo I d. C. debemos citar a Areteo de Capadocia, en el siglo II d. C. a Galeno, en el siglo X a Avicena y en el siglo XVII a un profano, Burton, con su importante obra «La anatomía de la melancolía» (1621) en el que quedaba descrita la enfermedad perfectamente. En la edad moderna En su influyente «Tratado de la Manía» de 1801, en el que abarcaba a todas las enfermedades mentales, el francés Pinel dedicó el capítulo IV a la melancolía. En 1863 debemos destacar la aportación de Kahlbaum distinguiendo dos afecciones mentales distintas, la manía y la melancolía. Falret (1854) describió lo que llamó la «folie circulaire» a la par que lo hizo otro discípulo de Esquirol Baillarger que la denominó «folie a double forme» lo que dio lugar a controversias acerca de la prioridad en la descripción. Kraepelin (1856-1926) definió en las diferentes ediciones de su clásico tratado de psiquiatría lo que llamó psicosis maniaco-depresiva diferenciándola con precisión de la esquizofrenia, algo que en aquel momento no era tan fácil como podemos suponer actualmente. Coexistían entonces en los hospitales psiquiátricos toda clase de cuadros psiquiátricos y este autor acabó deduciendo que aquellos casos de mejor pronóstico y menor deterioro final correspondían a esta enfermedad y no a la que llamó demencia precoz. Bleuler (1857-1939) introdujo los conceptos de depresión reactiva y melancolía involutiva. En el siglo XVIII Cullen introdujo la palabra depresión (Mendilaharsu 1988), usándose con la de melancolía de forma indistinta desde mediado el siglo XIX y finalmente ésta última pasó a representar un subtipo grave y endógeno de la depresión. El progreso de la psicofarmacología ha ayudado a controlar la enfermedad, con gran alivio para el sufrimiento del enfermo, pero a costa de privarnos a los profesionales de contemplar el curso y la evolución de la enfermedad como aquellos psiquiatras podían hacerlo —razón de la importancia que mantienen los textos descriptivos hoy llamados clásicos. En el D. S. M.
El DSM IV no facilita diferenciar entre la depresión mayor y trastorno adaptativo deprimido por estresantes (Akiskal 1997). Criterios para el episodio depresivo mayor DSM-IV-TR (cuadro) A. Presencia de 5 (o más) de los siguientes síntomas durante un periodo de 2 semanas que representan un cambio respecto a la actividad previa; uno de los síntomas debe ser (1) estado de ánimo depresivo o (2) pérdida de la capacidad para el placer. Nota: No incluir los síntomas que son claramente debidos a enfermedad médica o las ideas delirantes o alucinaciones no congruentes con el estado de ánimo.
B. Los síntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto. C. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. D. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej. una droga, un medicamento) o una enfermedad médica (p. ej. hipotiroidismo). E. Los síntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo (p. ej., después de la pérdida de un ser querido) los síntomas persisten durante más de 2 meses o se caracterizan por una acusada incapacidad funcional, preocupaciones mórbidas de inutilidad, ideación suicida, síntomas psicóticos o enlentecimiento psicomotor. Criterios para el episodio maniaco (DSM IV T-R) (cuadro) A. Un periodo diferenciado de un estado de ánimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable, que dura al menos 1 semana (o cualquier duración si es necesaria la hospitalización). B. Durante el periodo de alteración del estado de ánimo han persistido 3 (o más) de los siguientes síntomas (4 si el estado de ánimo es sólo irritable) y ha habido en un grado significativo:
C. Los síntomas no cumplen los criterios para el episodio mixto. D. La alteración del estado de ánimo es suficientemente grave como para provocar deterioro laboral o de las actividades sociales habituales o de las relaciones con los demás, o para necesitar hospitalización con el fin de prevenir los daños a uno mismo o a los demás, o hay síntomas psicóticos. Los síntomas provocan malestar significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. E. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej. una droga, un medicamento) o una enfermedad médica (p. ej. hipotiroidismo). Nota: Los episodios parecidos a la manía que están claramente causados por un tratamiento somático antidepresivo (p. ej. un medicamento, terapéutica electroconvulsiva, terapéutica lumínica) no deben ser diagnosticados como trastorno bipolar I. B) AUTORES Y TRABAJOS PRECURSORES EN EL PSICOANÁLISIS DE LA DEPRESIÓN Una serie de autores pueden considerarse los pioneros en el psicoanálisis de la depresión, especialmente los que abordaron el tema antes de la 2ª Guerra Mundial:
Karl Abraham entabló un fructífero diálogo —al decir de Ebtinger— epistolar con Sigmund Freud, sobre el tema desde 1904 que se refleja en una correspondencia de 360 cartas. Citaremos sus primeras contribuciones al estudio de la depresión para a continuación ir desgranando su contenido cronológicamente. Todas ellas parecen referirse a depresiones endógenas (1). Él se refiere constantemente al vocablo kraepeliniano manish-depressives Irresein y Freud utilizaba el término melancolie en Duelo y melancolía (Ebtinger 2000) aunque según Tellenbach (1975) las de Abraham, a las que él mismo se refería como «afecciones cíclicas», se trataban de melancolías bipolares y el typus melancholicus que él definió correspondía sin embargo a un estudio sobre enfermos unipolares. Por tanto nos referiremos a la psicodinamia de la depresión endógena en el trastorno bipolar. C) ABRAHAM Y SU PRIMER TRABAJO SOBRE LA DEPRESIÓN Sinopsis biográfica Abraham nació en 1877 en Bremen por lo que era 21 años menor que Freud. Trabajó cuatro años en el Hospital Municipal de Psiquiatría de Dalldorf, próximo a Berlín, y los tres siguientes en el psiquiátrico suizo de Burgholzli bajo la dirección de Bleuler y Jung. En 1908 creó la Sociedad Psicoanalítica de Berlín y 4 años después el comité de los seis principales adeptos a Freud por parte de quién recibieron unos anillos que les distinguían. En 1914 fue designado para reemplazar a Jung, tras su abandono de la Presidencia de la Asociación Psicoanalítica Internacional, lo que mantuvo hasta su prematura muerte en 1925 a los 48 años de edad. Depresión neurótica y psicótica Abraham en 1911, año importante en la psiquiatría por ser el de la introducción por Bleuler del concepto de ambivalencia y del término esquizofrenia —en lugar del de demencia precoz—, efectuó su primer trabajo importante sobre el tema: su famoso «Preliminares». Diferenció entre depresión neurótica y psicótica.
La «percepción interna» (6) de dicha actitud de odio, aunque sería reprimida, le originaría «sentimientos de insuficiencia» que Abraham intuyó que en gran medida favorece «la formación de estados depresivos». El contenido de dicha percepción sería «proyectado al exterior» permutándose por la «idea de que no es amado por su contorno sino odiado». El enfermo mediante el mecanismo de desplazamiento buscaría explicación para ello (7) en que se debería a «defectos físicos o psíquicos» suyos «innatos» y no «a su sadismo imperfectamente reprimido» razón justificatoria para decirse a sí mismo «por eso soy desgraciado y estoy deprimido». Ello justificaría un deseo de venganza que le generará culpa con autorreproches (8). El melancólico según Abraham «adoptará una actitud pasiva y obtendrá placer de su sufrimiento» por «refuerzo de las tendencias masoquistas» ante la obstrucción de «una fuente de placer tan importante como aquella de donde surgen los instintos activos». Culpa La culpa resulta según Abraham de «la supresión de esos frecuentes impulsos de odio y venganza» que «cuanto más violentos» sean mayor será la «severidad del estado depresivo» y «tanto más marcada» será, porque habrá «sido reprimido en el inconsciente un insaciable sadismo dirigido contra todos» por lo que se «originan la depresión, la ansiedad y los autorreproches». Esta «idea de culpabilidad contiene el cumplimiento de un deseo, el deseo reprimido de ser un criminal», tal como Freud había descrito para la neurosis obsesiva, lo que resulta «en extremo dolorosa para su conciencia». Estado predepresivo Ante la inminencia de la emergencia del episodio depresivo agudo los pacientes pueden buscar sublimar «una libido que no pueden dirigir hacia un fin verdadero» siendo «más enérgicos que lo acostumbrado en sus ocupaciones y modo de vida» «para cerrar los ojos ante el conflicto que hay en su interior y para evitar el estado de ánimo depresivo que está pugnando por aparecer en la conciencia». Sintomatología
D) ABRAHAM Y SU SEGUNDO TRABAJO SOBRE LA DEPRESIÓN Regresión oral canibalística En 1916 Abraham de nuevo fue el que hizo otra importante contribución el tema que nos ocupa con su artículo «El primer estadio pregenital de la libido» (12). Teorizó que en el melancólico existe una regresión a la etapa oral del desarrollo psíquico descrita por Freud y «dirige hacia su objeto sexual el deseo de incorporarlo. En lo profundo de su inconsciente hay una tendencia a devorar y destruir a su objeto». Existirían «impulsos canibalísticos inconscientes» para Abraham «en las personas adultas normales» y en la persona melancólica serían tales sus «deseos reprimidos más profundos» —por su especial disposición, licantropía en la psiquiatría clásica— que viviría como «sus pecados» a saber un «comer prohibido» lo que le conduciría a evitar comer para impedirse «llevar a cabo los impulsos reprimidos. Al mismo tiempo se amenaza con el único castigo que está en armonía con sus impulsos canibalísticos inconscientes: la muerte por inanición» (13). E) ABRAHAM Y SU OBRA CUMBRE SOBRE LA DEPRESIÓN Carácter y bifase anal En 1924 Abraham dio a luz su trabajo fundamental sobre el tema que tratamos, que junto a las otras dos obras diseccionadas previamente constituyen según E. Jones su contribución más sistemática e importante a la psicopatología y el estudio que le fascinó más. Efectuaba una comparación con la neurosis obsesiva y observaba que el estado caracterial del melancólico en los intervalos libres de enfermedad era similar al del neurótico obsesivo. Amor a la limpieza, orden compulsivo, escrupulosidad —más en el terreno de la omisión que en el de la acción (C. del Pino 2002)—, etc. derivarían de sublimaciones de instintos sádicos o de formaciones reactivas contra tendencias coprofílicas y tendencias de dominio. En suma cavilaciones inconscientes acerca de retener o expeler al objeto ante su ambivalencia frente al mismo y en suma sobre mantener el control sobre él ya que en los dos trastornos se «expresa su actitud positiva hacia su objeto en la forma de una retención de su propiedad y su actitud negativa en la forma de un rechazo de ella». «Cuando el neurótico obsesivo se ve amenazado con la pérdida de objeto y cuando el melancólico lo pierde en realidad, eso significa para el inconsciente de ambos una expulsión de ese objeto, en el sentido de una expulsión física de excrementos». El componente instintivo del sadismo para Abraham manifestaba dos tendencias opuestas: «una de estas tendencias es la de destruir el objeto (o al mundo externo), la otra es la de controlarlo»; la última, la de preservación del objeto «se ha desarrollado por medio de un proceso de represión a partir de la tendencia destructora mas primitiva». Abraham entendió pues que se produciría la melancolía «si triunfan las opuestas tendencias anal-sádicas-las que se proponen destruir y expulsar al objeto». Ello le permitió conjeturar la existencia de dos periodos en la fase anal freudiana del desarrollo:
El paso de uno a otro periodo «coincide con la clasificación de neurosis y psicosis que hace la medicina clínica» aunque el autor advierte que entre las afecciones de los dos tipos «el psicoanálisis no intentará establecer una separación rígida». Se habría evolucionado según la teoría freudiana, de la fase del narcisismo, en la que el niño carece de objeto de amor, a la que se toma a sí mismo como objeto —para más adelante llegar a ser capaz de amar a otro. Sería pues en el contexto mental sádico-anal, accedido por regresión, en el que se producirá la expulsión de objeto melancólica ya que se trata de una etapa del desarrollo libidinal, y diríamos nosotros psíquica, en la que el individuo en su elaboración mental «considerará a la persona que es el objeto de su deseo como algo sobre lo que ejerce un derecho de propiedad y que en consecuencia trata a esa persona del mismo modo a como a su primera propiedad privada, es decir, el contenido de su cuerpo, sus heces». Según Abraham en el momento de la aparición de su enfermedad el paciente depresivo habrá «roto por completo todas las relaciones con el objeto». Condiciones de aparición En «Un breve estudio...» estableció que «sólo» aparecía una depresión de tipo melancólico si se hallaban presentes la totalidad de una serie de factores etiológicos, (que a la luz del DSM habría que entender tanto en el paciente unipolar como en el bipolar) que eran los siguientes:
Podríamos añadir nosotros dos condiciones más, extraídas la primera del trabajo inicial de 1911 y la segunda del que comentamos:
Diferencias con el duelo En los dos se realizaría mediante el mecanismo de introyección, que «tiene el carácter de incorporación física por la boca» pero existirían «importantes diferencias» ya que en el pesar normal se produciría:
Sin embargo en la melancolía:
Introyección y regresión a la fase oral Recordaba Abraham que «la tendencia a abandonar el objeto amoroso tiene su fuente en la fijación en la primera fase anal sádica» o expulsiva pero descubrió que en el melancólico retrocedía al nivel oral descrito por Freud concluyendo que «el melancólico está tratando de escapar a sus impulsos oral-sádicos» correspondientes al periodo de mordedura que coincidiría con la aparición de la dentadura, por lo que lo denominó sádico-oral, ya que habría ambivalencia hacia el objeto, ante la facultad de incorporar y destruir por primera vez. Existiría previamente un «nivel» ligado al acto de succionar que sería «de incorporación pero que no pone fin a la existencia del objeto». En él «el niño todavía no puede distinguir entre el propio yo y el objeto externo» —niño y madre que amamanta— ni de «odio y amor» y por tanto de ambivalencia. Crimen simbólico Abraham señaló que «el paciente ha introyectado su objeto amoroso original (17) sobre el cual construyó su ideal del ego (18); de modo que este objeto ha asumido para él el papel de la conciencia, si bien de forma patológica». Aunque «la ambivalencia se aplica del mismo modo a ambos padres (19)», «en la melancolía todo el proceso psíquico se centra en lo principal en torno de la madre». Existiría en la personalidad del melancólico una tendencia inconsciente a sentirse dominado por parte de esa madre interior que habría sido vivida como castrante (Starcke) en el momento del retiro del pecho. Como respuesta conjetura una respuesta de carácter ambivalente:
Al acontecer la decepción del objeto amoroso la ira producida reactivaría la del enfermo hacia su objeto original «a quien era más afecto en la infancia» hasta el desencadenamiento de su destrucción criminal que se viviría como una pérdida por evacuación del objeto representado por lo excremental y una posterior incorporación devoradora «forma de identificación específicamente narcisista», vehículo de la pulsión coprofágica, para pasar a destruirlo. Dice Abraham que en la melancolía hubo «algún particular objeto introyectado al que se le trató como una porción de alimento que ha sido incorporada» efectuando con él «el crimen primario, que en realidad no se habría cometido» con lo cuál se habría protegido de llevarlo a cabo hacia la persona desencadenadora de la afrenta. Consecuencias de la introyección Las diferencias con Freud en cuanto al efecto de la introyección melancólica serían según Fenichel (1957) que para el primero se habría producido lo que tan bien supo expresar con su famosa frase la sombra del objeto desciende sobre el yo y para Abraham sería la sombra de la madre la que descendería y existiría además la posibilidad de efectuarse un «doble proceso de introyección»: «su objeto amoroso original, sobre el cual construyó su ideal del ego» que habría «asumido para él el papel de la conciencia, si bien de una forma patológica», efectuando «una despiadada crítica del objeto introyectado (21)». Desenlace del episodio En su importante trabajo de 1924 incorporando Abraham el concepto de superyo de Freud afirmaba «el niño forma su superego introyectando en el ego los objetos de su libido». Aquél mediante una de sus funciones denominada «conciencia» «instruye al ego sobre lo que debe y no debe hacer, del mismo modo que solían hacerlo anteriormente las personas que ejercían autoridad sobre él» y señalaba «en la melancolía vemos que el superego ejerce su función de crítica con excesiva severidad (22)». El objeto amoroso habría sido devorado simbólicamente por identificación narcisista, «específicamente melancólica», tras haber identificado «al objeto amoroso que ha perdido y abandonado con el producto más importante de su evacuación corporal —con sus excrementos— y lo reincorpora dentro de su ego (23) por medio del proceso que hemos llamado introyección», que sería «en su totalidad (24)» y continuaría «ejerciendo desde dentro su poder despótico». Según Abraham en el niño «el proceso de superación de los impulsos canibalísticos está íntimamente asociado con un sentimiento de culpa que pasa al primer plano como típico fenómeno inhibitorio (25)». Habría habido además «apaciguamiento» en la agresividad debido a la «autotortura» por los autorreproches (26) continuos y dicho objeto, provocador del episodio depresivo, podría «salir de su escondite» y reponerse en el mundo exterior con lo que se habría «apartado al objeto amoroso del peligro de ser destruido». De esta manera se habría dado fin al ciclo de «metabolismo psicológico». En cada episodio agudo el melancólico —y también el maniaco— lo «ejecuta de tiempo en tiempo, en un plano psicológico» repitiéndolo. F) LA MANÍA En su trabajo cumbre de 1924; Abraham vuelve a retomar el tema de la manía. Al igual que Freud la contemplaba formando parte de la misma enfermedad en la línea de Kraepelin (27) pugnando con el mismo complejo al que el yo probablemente sucumbe en la melancolía, mientras que en la manía lo ha dominado o apartado. Poco después pareció inclinarse Freud por la primera posibilidad al afirmar, aunque con reservas, que la manía constituía un triunfo por la emancipación del sometimiento al objeto para lo que él yo tenía que haber vencido a la pérdida del objeto, o al duelo por la pérdida o quizás al objeto mismo. Para Abraham sin embargo bajo el «aspecto de un frenesí de libertad» no habría tal liberación del objeto (28). Al igual que en la melancolía se ejecutaría el citado crimen interno en cada episodio agudo dirigiéndose «las fantasías del paciente maníaco» «en su mayor parte contra su madre». Señalaba también la «tendencia a un comportamiento agresivo y temerario», la «excesiva sensación de poder» y la aparición de «ideas grandiosas» al modo jactancioso infantil (29). Pensamos con Garma (30) que el sometimiento superyoico es mayor en la manía que en la melancolía y que en los casos en que irrumpe de entrada arrolladoramente el episodio maníaco debe de haber existido un previo estado melancólico, que habría pasado desapercibido (31), y ese supuesto éxito del maníaco sobre el objeto se revelará efímero ante la posterior depresión aguda, que acostumbra a sobrevenir a continuación. Ello nos hará pensar que habría acaecido lo contrario: una cesión en los diques de contención de la personalidad ante el arrollador barrido del impulso depresivo (32). G) EFECTOS TERAPÉUTICOS DEL PSICOANÁLISIS Para su primer trabajo de 1911 Abraham efectuó su observación a partir de la observación de seis casos, tres de depresión ligera por ciclotimia, uno de melancolía y tres de psicosis depresiva. Concluyó que el psicoanálisis debería iniciarse «en los intervalos libres entre los ataques maníacos o depresivos». Posteriormente trató otros dos casos entre 1920 y 1924 y análisis fragmentarios. Según él resultaba «extraordinariamente difícil establecer una transferencia con estos pacientes», quienes en su depresión «se han apartado del mundo», obstáculo que habría conseguido superar el método psicoanalítico; razón por la cual le parecía ser «la única terapéutica racional para aplicar a las psicosis maniaco-depresivas». Actualmente, según la Sinopsis de Psiquiatría Kaplan-Sadock de 2004, la psicoterapia psicoanalítica es el método de tratamiento más común para el trastorno distímico en el que podemos incluir gran parte de las depresiones llamadas endógenas. H) COMENTARIOS DE ABRAHAM Y FREUD EN RELACIÓN A LOS CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE EPISODIO DEPRESIVO MAYOR CON SÍNTOMAS MELANCÓLICOS DEL DSM IV-TR Desgranaremos los síntomas de la melancolía según el DSM IV-TR reseñando comentarios alusivos de Freud y Abraham: Con síntomas melancólicos (puede aplicarse al episodio depresivo mayor actual o más reciente de un trastorno depresivo mayor y a un episodio depresivo mayor de un trastorno bipolar I o bipolar II sólo en caso de que éste sea el episodio afectivo más reciente). A. Presencia de uno de los siguientes síntomas durante el periodo más grave del episodio actual:
Y de: B. Tres (o más) de los siguientes factores:
I) CONCLUSIONES Además de definir con precisión las fijaciones propias de la depresión, la participación de la ambivalencia, la repercusión de las decepciones infantiles en los vínculos amorosos y percibir con agudeza clínica los importantes aspectos interpersonales implicados Abraham entendió la depresión como la recapitulación de un trauma infantil en la vida adulta (Arieti 1981). Posteriormente, además de las contribuciones de Freud, únicamente aparecerían hasta los años 60 (Ebtinger 1978), Rado (1928, 1951 y 1954), Melanie Klein (1934 y 1940) y Deutsch (1952), todos ellos discípulos de Abraham, que habría creado una escuela de estudio de la depresión, y la recopilación de Fenichel (1957). A partir de su muerte «perdió impulso la perspectiva clínica, que había alcanzado probablemente su mayor refinamiento, y la investigación conjunta de lo psicobiológico» (Sanfeliu 2001). A pesar de la importancia innegable de la obra de Melanie Klein ha sido a veces situada abusivamente como prolongación de la de Abraham (Ebtinger 2000). Fenichel aclara mucho el tema en su famoso tratado en el capítulo que dedica a la depresión y la manía pero con el problema de que no deslinda bien las aportaciones de cada autor, aporta importan-tes contribuciones sin que las manifieste como propias o ajenas y parece valorar demasiado las aportaciones de Rado, que aunque importantes, en el estudio minucioso de los trabajos de Freud y Abraham se habría dicho lo esencial sobre el tema. En la recapitulación que efectuó Freud en Introducción al psicoanálisis apreció que las primeras contribuciones de Abraham se habían mantenido y configuraban la base de la actitud del psicoanálisis frente a las psicosis y años después Widlocher decía «la literatura psicoanalítica no ha suprimido nada de los mecanismos fundamentales descritos en Duelo y melancolía» y «son muchos los que con distintos matices conservan este modelo y lo consideran aplicable a todas las formas de depresión». Ante autores posteriores como Jacobson, que remarcan el papel de los sentimientos de vacío e inferioridad sobre la agresividad, «podría ser bueno volver a la distinción clásica entre depresión melancólica, en la que la agresión tendría el papel principal y formas neuróticas en las que la herida narcisista ocuparía el primer plano» tal como sugería Widlocher. En éstas sería la autoestima el problema y no la relación sadomasoquista. Como dice Ebtinger es difícil que las aportaciones ulteriores hayan superado las aportaciones de Abraham al estudio de la melancolía; pienso que más bien la habrían edulcorado. De hecho la 9.a edición de la Sinopsis de Psiquiatría de Kaplan-Sadock de 2004 añade únicamente a las teorías psicodinámicas más relevantes, Freud y Abraham, las de Jacobson (1897-1978) y Kohut (1913-1981). Como dice Ebtinger la obra de Abraham interroga todavía hoy. Creemos que conocer bien la dinámica inconsciente subyacente bajo la depresión ayuda al psiquiatra no sólo a tratar psicoterapéuticamente al paciente sino a efectuar un mejor diagnóstico de depresión y de su subtipo.
II. ANEXOS 1er ANEXO: NOTAS
2º ANEXO: LÉXICO (Mientras no se especifique la autoría de Freud o de Strachey la explicación entre comillas está referida al Diccionario de Psicoanálisis de Laplanche y Pontalis.)
III. BIBLIOGRAFÍA Abraham K. Correspondencia Freud-Abraham. Gedisa, 1979. Abraham K. Notas sobre la investigación y tratamiento psicoanalíticos de la locura maniaco-depresiva y condiciones asociadas «Psicoanálisis clínico». 1980; Colección Psicoanálisis. Abraham K. La primera etapa pregenital de la libido «Psicoanálisis clínico». Hormé, 1980; Colección psicoanálisis. Abraham K. Un breve estudio de la evolución de la libido a la luz de los trastornos mentales «Psicoanálisis clínico». Hormé, 1980; Colección Psicoanálisis. Akiskal H. Trastornos del estado de ánimo: Introducción y generalidades «Tratado de Psiquiatría Kaplan-Sadock». Interamericana, 1997. Akiskal H. Trastornos del estado de ánimo: manifestaciones clínicas. «Tratado de Psiquiatría Kaplan-Sadock». Interamericana, 1997. Alexander F, Selesnick S. Historia de la psiquiatría. Espaxs, 1970. American Psychiatric Association. Directrices para la práctica clínica en el trastorno depresivo mayor en el adulto, 1993. American Psychiatric Association. Guía clínica para el tratamiento del trastorno bipolar. Ars Médica, 2002. American Psychiatric Association. DSM IV-TR Breviario-Criterios diagnósticos. Masson, 2003. Arechederra J, Ayuso P. Pasado y presente de la enfermedad depresiva. Tecnobío, 1995. Arieti S, Bemporad J. Psicoterapia de la depresión. Paidós, 1981; Psiquiatría psicopatología y psicosomática. Bemporad J. Intensive psychotherapy and psychoanalysis of mood disorders «Treatments of Psychiatric Disorders: A Task Force Report». American Psychiatric Association, 1989; 3. Bemporad J. La terapia psicoanalítica de la depresión. «Trastornos depresivos: hechos, teorías y métodos de tratamiento» Colman B. y Stricker G. Áncora, 1990. Bleuler E. La demencia precoz y el grupo de las esquizofrenias. Lumen-Hormé, 1993; Colección Psiquiatría. Brenner Ch. La ansiedad y el afecto depresivo en las transacciones patológicas. «La mente en conflicto». Tecnipublicaciones, 1989. Castilla del Pino C. La culpa. Alianza Editorial, 1973. Castilla del Pino C. Psicosis afectivas «Introducción a la Psiquiatría». Alianza Universidad 1980; Textos II. Castilla del Pino C. Teoría de los sentimientos. Tusquets, 2000; Ensayo. Castilla del Pino C. Un estudio sobre la depresión. Península, 2002. Coderch J. Psicodinamia de la depresión y la manía. «Psiquiatría dinámica». Herder, 1979. Contreras F. Teoría psicodinámica de la depresión. «Trastornos afectivos: ansiedad y depresión» Vallejo J, Gastó C. Masson, 2000. Dujarier L. Aportaciones del psicoanalismo a la comprensión y al tratamiento de los maniacodepresivos. Confrontaciones Psiquiátricas. Rhone Poulenc 1978; n.o 142. Ebtinger R. El diálogo Abraham-Freud sobre la melancolía. Confrontaciones Psiquiátricas. Rhone Poulenc Rorer, 1978; n.o 142. Ebtinger R. Karl Abraham. L’identification á la psychanalyse Congrés SurMoi. http: //www.chez.com./apertura/Ebtinger.htm, 2000. Esquirol J. De la lipemanía o melancolía «Sobre la locura y sus variedades». Dorsa 1991; Colección Clásicos de la psiquiatría. Ey H, Bernard P, Brisset Ch. Tratado de Psiquiatría, Toray-Masson, 1980. Fenichel O. Depresión y manía. «Teoría psicoanalítica de las neurosis». Paidós, 1957. Frances A, First M, Pincus H. DSM IV Guía de uso. Masson, 1997. Frances A, Ross R. DSM IV-TR Estudio de casos. Guía clínica para el diagnóstico diferencial. Masson, 2002. Freud S. Lo perecedero. Biblioteca Nueva, 1972; tomo VI. Freud S. Psicología de las masas y análisis del yo. Biblioteca Nueva, 1972; Tomo VII. Freud S. Duelo y melancolía. Amorrortu, 1987; tomo XIV. Freud S. Las pulsiones y sus destinos. Amorrortu, 1987 Obras; Tomo XIV. Freud S. El yo y el ello. Amorrortu, 1987; Tomo XIX. Freud S. Introducción al narcisismo. Amorrortu, 1987; Tomo XIV. Fromm-Reichmann F. Psicoterapia intensiva en los maniaco-depresivos. Hormé, 1973; Psicología de Hoy. Gabbard G. Trastornos del estado de ánimo: etiología psicodinámica. «Tratado de Psiquiatría Kaplan-Sadock». Interamericana, 1997; II. Gabbard G. Psychodinamic Psychotherapies. «Treatments of Psychiatric Disorders: A Task Force Report». American Psychiatric Publishing Inc., 2000; vol. 2. Gabbard G. Trastornos afectivos. «Psiquiatría Psicodinámica en la práctica clínica». Panamericana, 2002. Garma A. La melancolía-La manía. «El psicoanálisis, teoría clínica y práctica». Paidós, 1971; Biblioteca de Psicología Profunda. Garrabé J. La vida del maniacodepresivo Confrontaciones Psiquiátricas. Rhore Poulenc, 1978; n.o 14. Grotjahn M. «Historia del psicoanálisis». Paidós, 1968; I Biblioteca Psicologías del siglo XX. Hipócrates. Aforismos. Elmu, 1969. Hollande C. Teoría psicoanalítica de la depresión. «Los Estados depresivos». Loo H. Roche, 1984. Horney K. Nuestros conflictos interiores. Psique, 1971. Horney K. Neurosis y madurez. Psique, 1973. Illa L. Psicoterapia en los trastornos afectivos. «Avances en trastornos afectivos». Gutiérrez M, Ezcurra J, Pichot P. Ediciones en Neurociencias, 1996. Jacobson E. El self y el mundo objetal. Beta, 1972. Jefferson J, Greist H. Trastornos del estado de ánimo. «Tratado de Psiquiatría». Hales R, Yudofsky S, Talbott J. Áncora, 1996. Kaplan H, Sadock B. Sinopsis de psiquiatría. Waverly Hispánica SA. 2004. Kernberg O. La teoría de las relaciones objetales y el psicoanálisis clínico. Paidós, 1977; Biblioteca de Psicología profunda. Klein M. Contribución a la psicogénesis de los estados maniacodepresivos. Paidós-Hormé, 1978; II Contribuciones al psicoanálisis. Klein M. El duelo y su relación con los estados maniacodepresivos. Paidós-Hormé, 1978; II Contribuciones al psicoanálisis. Kohut. Análisis del self. Amorrortu, 1977. Kohut H. La restauración del sí mismo. Paidós, 1.980; Biblioteca de Psicología profunda. Kohut K. ¿Cómo cura el análisis? Paidós, 1986; Biblioteca de psicología profunda. Kraepelin E. Demencia maniacodepresiva y paranoia. «Los Orígenes de la psiquiatría moderna». Thompson C. Áncora, 1991. Kraepelin E. Demencia precoz y parafrenia, lecciones introductorias a la Psiquiatría clínica. «Los orígenes de la psiquiatría moderna». Thompson C. Áncora, 1991. Kraepelin E. La locura maniacodepresiva. «La locura maniacodepresiva, la catatonia, la paranoia». Stagnaro J. Polemos, 1996. Lacan J. La dirección de la cura y los principios de su poder «Escritos». Siglo XXI, 1984. Laplanche y Pontalis. Diccionario de psicoanálisis. Labor, 1971. Lorand S. Dinamismos y terapia en los estados depresivos. «Estudios clínicos de psicoanálisis». Nova; Biblioteca de la APA, 1954: 93-110. Magraner B. Teoría y clínica de las manías: una perspectiva psicoanalítica. «El tipo clínico maniaco». Livianos L. Rojo L. IM&C, 1999. Mahler M. y otros. El nacimiento psicológico del infante humano. Marymar, 1975. Marmer S. Teorías dinámicas de la mente y psicopatología. «Tratado de Psiquiatría». Hales R, Yudofsky S, Talbott J. Áncora, 1996. Mendelson M. Perspectivas psicoanalíticas en la depresión. «Trastornos depresivos: hechos teorías y métodos de tratamiento». Colman B, Stricker G. Áncora, 1990. Mendilaharsu S y C. La depresión desde una perspectiva psicoanalítica. «Diagnóstico en psiquiatría». Guimón C, Mezzich J, Berrios G. Salvat, 1988. Miklowitz P, Franck L. Nuevas psicoterapias para el trastorno bipolar. «Trastornos bipolares: curso clínico y pronóstico». Goldberg J, Harrow M. Masson, 2001. Millon T. Trastornos depresivos de la personalidad. «Trastornos de la personalidad, Mas Allá del DSM IV». Masson, 1999. Minkowsky E. Un caso de depresión esquizofrénica. «La esquizofrenia Psicopatología de la esquizofrenia y de los trastornos esquizofreniformes». Fondo de Cultura Económica, 2001; Biblioteca de Psicología, Psiquiatría y Psicoanálisis. Pichón Riviere P. Historia de la psicosis maniacodepresiva. «La Psiquiatría, una nueva problemática». Nueva Visión, 1980. Pinel P. Tratado médico-filosófico de la enajenación mental o la manía. Nieva, 1988; Colección Clásicos de la Psiquiatría. Rado S. El problema de la melancolía. «Psicoanálisis de la conducta». Paidós, 1973. Rado S. La psicodinámica de la melancolía desde el punto de vista etiológico. «Psicoanálisis de la conducta». Paidós, 1973. Rado S. El control hedónico, el yo acción y el ataque depresivo. «Psicoanálisis de la conducta». Paidós, 1973. Raskowsky A, Liberman D. Psicoanálisis de la manía y la psicopatía Paidós, 1979; Psiquiatría, psicopatología y psicosomática. Sanfeliu I. Karl Abraham: el origen de la teoría de las relaciones objetales. Frenia, 2002; vol. II 2. Sanfeliu I. Karl Abraham o el descubrimiento de la melancolía. Biblioteca Nueva, 2002. Sarwe-Foner G. Los síndromes depresivos en la psicoterapia. «Los estados depresivos». Loo H. Roche, 1984. Sociedad Psicoanalítica de Viena. Sobre el suicidio. Nueva Visión, 1979. Strachey R. Comentarios a «Las pulsiones y sus destinos». Freud S. Amorrortu, 1987; XIV. Strachey R. Comentarios a «El yo y el ello». Freud S. Amorrortu, 1987; XIX. Strupp H. Short-Term dynamic therapies for depression. «Treatments of Psychiatric Disorders: A Task Force Report». American Psychiatric Association, 1989; vol. II 2. Sullivan H. La psicosis maniacodepresiva. «En Estudios clínicos de psiquiatría». Psique, 1974. Tellenbach H. La melancolía, visión histórica del problema: endogeneidad, tipología, patogenia y clínica. Morata, 1975. Thase M. Depression focused psychotherapies. «Treatments of Psychiatric Disorders: A Task Force». American Psychiatric Association, 2000. Tizón J. Investigación empírica sobre psicoterapias. ¿Otra lente de Hubble defectuosa? «Update-Psiquiatría». Vallejo J. Masson, 1997. Valiente D. Psicoterapia de la depresión. «Tratamiento de las depresiones». Chinchilla A. Masson, 1997; Nuevas generaciones en Neurociencias. Widlocher D. La depresión. Herder, 1986.
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