Informaciones Psiquiátricas - Cuarto trimestre 2006. Número 186

Tratamientos psicológicos de la impulsividad: Una reflexión

Psychological treatments of impulsiveness: a reflection

 

Rebeca García Nieto

Psicóloga Interna Residente (P. I. R)

Centro de Salud Mental «Delicias» (Valladolid).

 

José A. Gómez Terrados

Psicólogo.

Centro de Salud Mental «Delicias» (Valladolid).

 

Begoña Cantero Fernández

Psiquiatra.

Centro de Salud Mental «Delicias» (Valladolid).

 

Recepción: 21-11-05 / Aceptación: 20-02-06

 

RESUMEN

Este estudio tiene como principal objetivo el plantear una reflexión acerca de los diferentes tratamientos psicológicos de la impulsividad, así como sobre la heterogeneidad de los trastornos que habitualmente se incluyen bajo el epígrafe del espectro de trastornos del control de impulsos (bulimia nerviosa, trastorno límite de la personalidad, adicción a sustancias, autolesiones, tricotilomanía...). Dada la diversidad de estos trastornos, es previsible la necesidad de recurrir a tratamientos más específicos, más adaptados a las particularidades de cada uno, en lugar de aplicar tratamientos estandarizados a todos los trastornos en los que la impulsividad esté de algún modo implicada.

Palabras Clave

Trastornos del control de impulsos, Trastorno límite de la personalidad, Trastorno antisocial de la personalidad, Terapia cognitivo-conductual.

 

ABSTRACT

The main aim of this study is to raise a reflection on the different psychological treatments of impulsiveness, as well as on the heterogeneity of the disorders which are frequently included under the label of impulse-control disorders (bulimia nervosa, borderline personality disorder, substance-related disorders, self-mutilation, trichotillomania and so on). Taking into account the diversity of these disorders, it is predictable the necessity of making use of more specific treatments, more adjusted to the particularities of each one, instead of applying more standardized treatments to all the disorders in which impulsiveness is somehow involved.

Key Words

Impulse-control disorders, Borderline personality disorder, Antisocial personality disorder, Cognitive-Behavioral therapy.

 

1. MÉTODO

Para indagar en la hipótesis planteada anteriormente decidimos aplicar un diseño pre-post con grupo control. La variable independiente era la aplicación de un programa cognitivo-conductual que constaba de los siguientes componentes: Análisis funcional de la conducta, Control de los estímulos, Solución de Problemas, Exposición y Reestructuración Cognitiva.

El programa se aplicó en 15 sesiones a un grupo de sujetos diagnosticados de trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad y a un grupo de sujetos disociales (ambos grupos actuaban como grupos experimentales en nuestro trabajo). 11 sujetos aceptaron participar en el programa. Según los criterios de la CIE-10, 5 de ellos habían recibido el diagnóstico de Trastorno disocial de la personalidad (CIE-10, F60.2) y los otros 6 habían sido diagnosticados de Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad tipo límite (CIE-10, F60.31). Se procuró que los sujetos fueran similares en variables como edad y años de evolución de su trastorno.

Utilizamos como grupo control a 10 sujetos que habían recibido los mismos diagnósticos y rehusaron participar en el tratamiento. Evaluamos a todos los sujetos antes y después del tratamiento con la escala de Hostilidad de Buss-Durkee y con la escala de Impulsividad de Barratt (éstas serían las dos variables dependientes que medimos en este trabajo).

La escala de Hostilidad mide aspectos como la hostilidad verbal, la irritabilidad o la culpabilidad. La escala de Impulsividad de Barratt distingue entre impulsividad cognitiva, motora y no planeada. La escala de Impulsividad de Barratt constituye una de las aproximaciones más comprensivas a la impulsividad, ya que incluye información desde varios modelos: el modelo médico, el modelo psicológico y el modelo social; además, proporciona una medida de la impulsividad entendida como rasgo de la personalidad, por lo que es útil para evaluar patrones de comportamiento a largo plazo.

Por último, analizamos las diferencias que se habían producido en las puntuaciones de los tres grupos en dichas escalas. La hipótesis que pusimos a prueba en nuestro estudio es que tras la aplicación del programa cognitivo-conductual (variable independiente) se produciría una disminución de las puntuaciones en ambas escalas (variables dependientes) en ambos grupos, no ocurriendo así en el grupo control. Además, habría diferencias en la disminución de las puntuaciones en ambas escalas en ambos grupos experimentales, sirviendo el análisis de esas diferencias para orientar el tratamiento de los dos tipos de pacientes en el futuro.

 

2. RESULTADOS

El objetivo de este trabajo era comprobar la utilidad clínica del paquete de tratamiento cognitivo-conductual en el tratamiento de las conductas impulsivas que aparecen en trastorno de personalidad disocial y trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad. No se pretendía demostrar la relación causal entre el citado tratamiento y la disminución de las conductas impulsivas, ya que este aspecto ha sido ampliamente estudiado por otros autores. A este respecto cabe recordar la adaptación que Turner ha realizado del tratamiento cognitivo-conductual de Beck1 con resultados prometedores.

Por otra parte, dado el reducido número de sujetos que participaron en el estudio, no figuraba entre nuestros objetivos realizar ninguna generalización a una población más amplia. Por eso, nos hemos limitado a llevar a cabo un análisis descriptivo de los datos obtenidos en el ámbito del centro de salud mental donde prestamos nuestros servicios.

2.1. Escala de Hostilidad Buss-Durkee

En cuanto a los datos previos al inicio del tratamiento en la escala de Hostilidad Buss-Durkee (recogidos en la tabla I y en la gráfica 1) cabe destacar, la mayor puntuación del grupo de sujetos disociales en las siguientes subescalas: Violencia, Hostilidad indirecta, Resentimiento, Recelos. Además, estos sujetos puntúan menos en la subescala Culpabilidad. Por el contrario, el grupo de sujetos con trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad puntúa más alto que los otros dos grupos en la subescala Culpabilidad.

En lo que respecta a los cambios que se produjeron tras la aplicación del tratamiento en la escala de Hostilidad Buss-Durkee hay que señalar los siguientes (recogidos en la tabla II y gráfica 2): en el grupo de sujetos disociales apenas se produjo una disminución en las puntuaciones, sus puntuaciones se asemejan a las del grupo control. Destaca su baja puntuación en la subescala Culpabilidad y la no reducción de las puntuaciones en las subescalas: Resentimiento y Recelos, tal vez debido a su naturaleza egosintónica. Sin embargo, en el grupo de sujetos con trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad se produjo una considerable reducción en todas las subescalas.

No obstante, tal y como se pone de manifiesto en la tabla III y gráfica 3, la media de las puntuaciones obtenidas por los sujetos del grupo con trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad en todas las subescalas, excepto en Hostilidad Indirecta, sigue estando por encima o en el punto de corte de dicha escala.

2.2. Escala de Impulsividad de Barratt

Con respecto a los datos de la escala de Impulsividad de Barratt, tal y como se muestra en la tabla IV y gráfica 4, antes de iniciar el tratamiento, hay que resaltar la mayor puntuación del grupo de sujetos con trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad en todas las subescalas: Impulsividad cognitiva, Motora e Impulsividad no planeada.

La tabla V y la gráfica 5 recogen los cambios que tuvieron lugar tras la aplicación del programa. A este respecto hay que destacar la escasa reducción de las puntuaciones en el grupo de disociales. La variación de las puntuaciones se asemeja a las del grupo control. Por el contrario, en el grupo de inestabilidad emocional se produjo una considerable reducción de las puntuaciones. La puntuación total disminuyó de 102 a 77. En este caso, no hay ningún punto de corte establecido, pero hay que tener en cuenta que el rango de puntuaciones en dicha escala va de 30 a 120.

3. CONCLUSIONES

A nuestro juicio, estos datos ponen de manifiesto la necesidad de establecer diferencias entre los diferentes trastornos involucrados en el espectro de impulsividad. Bajo el epígrafe de «Trastornos de impulsividad» se incluyen alteraciones tan heterogéneas como algunos trastornos de la alimentación (Bulimia nerviosa, trastornos por atracón), trastornos afectivos (Manía), trastornos psicóticos (Esquizofrenia, trastornos esquizoafectivos), trastornos de la personalidad (Trastorno límite de la personalidad, trastorno antisocial de la personalidad, trastorno explosivo de la personalidad), cuadros orgánicos cerebrales (Trastorno orgánico de la personalidad, trastorno de hiperactividad, autismo), adicción a sustancias, auto/heteroagresividad, ludopatía, cleptomanía, tricotilomanía2... Creemos que esta falta de consenso está dando lugar a que fenómenos tan dispares sean considerados equivalentes y reciban un  tratamiento (tanto farmacológico como psicoterapéutico) similar. Tal y como muestran los datos obtenidos en este estudio, tras aplicar el mismo tratamiento a los dos tipos de pacientes que participaron en él, se obtuvieron resultados muy dispares. Este hecho nos hace reflexionar sobre la conveniencia de adaptar el tratamiento a las características particulares de los pacientes, en lugar de aplicarles un tratamiento estandarizado basándonos en el supuesto de que los sujetos de ambos grupos tengan un rasgo en común: la impulsividad.

Algunos autores como Evenden3 afirman que no existe sólo un tipo unitario de impulsividad, sino que hay variedades de impulsividad. En esta línea de pensamiento, Lorr y Wunderlich4 dividen estos trastornos en dos grupos: en el primer grupo incluyen a los individuos incapaces de resistir un impulso a actuar, actos impulsivos aislados (aquí incluyen: cleptomanía, ludopatía, tricotilomanía, piromanía, atracones, compra patológica...) y en un segundo grupo incluye actos impulsivos generalizados, característica principal de trastornos de personalidad (trastorno límite, antisocial, parafilias...). Por el contrario, otros autores como Pato5 incluyen algunos de estos trastornos, como la tricotilomanía, el síndrome de Gilles de la Tourette, o las compulsiones sexuales..., en el espectro obsesivo-compulsivo.

Además consideramos necesario establecer una clara distinción entre los conceptos «impulsividad» y «agresividad». Dichos conceptos no son sinónimos, ya que una persona impulsiva no es necesariamente agresiva. Halperin y Newcorn6, afirman que si un sujeto es cognitivamente impulsivo y presenta labilidad emocional sí puede resultar agresivo; mientras que si es cognitivamente impulsivo pero estable emocionalmente o no impulsivo cognitivamente e inestable emocionalmente no resultaría agresivo. Por ejemplo, en nuestro estudio, antes de aplicar el programa los resultados en la escala de Barratt indican que los pacientes con trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad son más impulsivos que los disociales, pero en la subescala Violencia de la escala de Hostilidad Buss-Durkee los disociales superan a los inestables.

En otro orden de cosas, los datos ponen de manifiesto que apenas se lograron cambios significativos en el grupo de sujetos disociales y en el grupo de sujetos con trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad, aunque tuvieron lugar algunas mejoras, los sujetos seguían puntuando por encima del punto de corte en la mayor parte de escalas. En nuestra opinión, además de tratar los aspectos cognitivos —que es el foco de acción de las terapias cognitivas— habría que trabajar también los aspectos emocionales, motivacionales e interpersonales.

En esta línea, la Terapia dialéctica-conductual de Marsha Linehan7 (una de las terapias que han demostrado ser eficaces en el tratamiento de trastorno de personalidad límite) incide sobre todo en el tratamiento de la «disregulación emocional»; ya que para esta autora la labilidad emocional es la disfunción básica de estos pacientes. Para autores como Akiskal de orientaciones más biologicistas, la disregulación afectiva es también la clave de los trastornos de inestabilidad emocional de la personalidad, hasta el punto de que incluye estas patologías en el espectro del trastorno bipolar, aun-que de momento no parece haber hallazgos biológicos concluyentes a este respecto.

Además la terapia de Marsha Linehan8 incluye el tratamiento de otros aspectos como: la regulación de las relaciones interpersonales (normalmente caóticas en este tipo de pacientes), y, especialmente, la regulación de su sentido del self. Destacamos este último aspecto porque, como explican Favazza y colaboradores9 en su hipótesis del «Escape», los sentimientos de vacío que presentan estos pacientes y lo aversiva que les resulta la conciencia que tienen de sí mismos, son esenciales para entender por qué este tipo de personas buscan escapar de ella mediante atracones, conductas autolesivas, abuso de alcohol y sustancias, etc.

Esta idea de tratar los aspectos emocionales e interpersonales está en concordancia con una tendencia que se viene observando últimamente en el tratamiento de los trastornos de la personalidad. Así, la terapia de Valoración Cognitiva de Wessler10 centra su interés en los procesos emocionales y motivacionales y la terapia Cognitivo-Interpersonal de Safran11 enfatiza la importancia de los procesos interpersonales que actúan en interdependencia con los aspectos cognitivos. El supuesto teórico en que se fundamentan es el hecho de que la cognición es un elemento más de un sistema de pensamientos, emociones y conductas —intrapersonales e interpersonales— interrelacionados. En la terapia cognitiva de Beck y Freeman1 también puede observarse este matiz ya que el objetivo de la terapia es modificar los esquemas  cognitivos que regulan las pautas de conducta. Entre dichos esquemas cobran especial relevancia los esquemas motivacionales y los afectivos, que son responsables de la generación de sentimientos. Estos esquemas están relacionados con el autoconcepto y se desarrollan desde la infancia. Algo similar se observa en la Terapia Cognitiva Centrada en los Esquemas de Young12, que incluye técnicas emotivas e interpersonales para modificar los esquemas desadaptativos. Aquí en España, cabe destacar la terapia Icónica desarrollada en la Facultad de Psicología de la Universidad de Málaga.

De todos estos enfoques, cabe destacar el de Wessler10 por el planteamiento de un nuevo enfoque de la motivación. Los anteriores defendían que la conducta está dirigida por los esquemas. Wessler, a diferencia de éstos, defiende que son las emociones, no los esquemas, las que regulan la conducta. La emoción influye en la cognición. Este autor destaca la importancia de las emociones de vergüenza y autocompasión. Estas emociones pueden ser utilizadas para aliviar el estado de malestar subjetivo consecuencia de la realización de algunas conductas como comer en exceso...

Otros autores como Lansky13 o Kernberg14, de la corriente psicodinámica, enfatizan al igual que Wessler la importancia del tratamiento de los sentimientos de vergüenza y de culpa. Lansky afirma que la culpa sirve para ocultar los sentimientos de vergüenza. De todas formas, es necesario señalar que, pese a las similitudes, son múltiples las diferencias entre estos autores de orientaciones tan dispares. Por solo citar un ejemplo, hay que recordar que para Otto Kernberg su concepto de «organizaciones borderline de la personalidad» es más amplio que el trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad.

Otras terapias que actualmente están logrando gran protagonismo son las denominadas terapias dinámicas breves de la personalidad que centran el tratamiento en las relaciones interpersonales anómalas propias de estos pacientes. Dentro de este tipo de terapia destacan: la de Malan15, que se centra en la problemática de la individuación-separación y la de Strupp y Binder16, que se centra en el llamado «patrón cíclico maladaptativo», es decir enfatizan y tratan de poner remedio al hecho de que el paciente tiende a repetir relaciones anómalas del pasado porque es la única forma que conoce para relacionarse con los demás.

Además de constatar las deficiencias de la aplicación de este tipo de tratamientos en el ámbito de un centro de salud, especialmente en el caso de los pacientes diagnosticados de trastorno de personalidad disocial, quisiéramos acabar este trabajo señalando una serie de mejoras que sería conveniente, a nuestro juicio, incluir en estos programas. Por ejemplo, creemos necesario realizar  antes de iniciar el tratamiento una entrevista individual con el objeto de identificar la fase de cambio en la que se encuentra el paciente, siguiendo el modelo de Prochaska17; ya que consideramos que la motivación para el cambio del paciente es un factor esencial para evitar abandonos de la terapia. Aunque en nuestro estudio, no se produjo ningún abandono, sí que fue frecuente el absentismo en algunas sesiones.

En el caso de los sujetos disociales, habría que trabajar en mayor profundidad la empatía de dichos sujetos con las personas que sufren las consecuencias de sus actos; luchar contra su tendencia a minimizar el daño causado; buscar otras habilidades interpersonales, etcétera. Un punto de referencia de este tipo de tratamientos es, a nuestro modo de ver, el de Marshall y Fernández18. En el caso de los pacientes disociales, no sólo presentan un problema de control de impulsos (actuación guiada por metas y recompensas inmediatas sin reparar en las consecuencias), sino que su sintomatología es más amplia (pobreza sentimental, indiferencia afectiva, atribución de intenciones hostiles a los demás...) por lo que sería más conveniente un tratamiento holístico que abarcara todos estas características patológicas.

No quisiéramos acabar sin resaltar la pobreza de tratamientos eficaces adaptados al ámbito de los centros de salud. Los tratamientos que han probado ser eficaces: la Terapia dialéctica-conductual de Linehan, el programa de orientación psicoanalítica que se lleva a cabo en el hospital de día de Halliwick en el Reino Unido19 y la psicoterapia focalizada en la transferencia desarrollado por Kenrberg en la Universidad de Cornell20, son aplicados en pacientes hospitalizados. No obstante, para acabar con un poco de luz quisiéramos terminar diciendo que desde que apareció el modelo de Marsha Linehan en 1991 se ha extendido por todo el mundo y está siendo aplicado con éxito en una gran variedad de encuadres tanto en el ámbito ambulatorio, como en hospitalización parcial y completa21.

 

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