| Informaciones Psiquiátricas - Primer trimestre 2007. Número 187 Abordaje conductual de alteraciones comportamentales en el daño cerebral adquirido
Naiara Mimentza Neuropsicóloga. Servicio de Daño Cerebral, Hospital Aita Menni, Mondragón.
Ainara Jiménez MIR de psiquiatría. Hospital de Santiago Apóstol, Vitoria.
José Ignacio Quemada Psiquiatra. Servicio de Daño Cerebral, Hospital Aita Menni, Bilbao.
Recepción: 31-05-06 / Aceptación: 26-06-06
RESUMEN Se presentan las técnicas de modificación de conducta que han mostrado utilidad para el manejo de los problemas conductuales de los pacientes con daño cerebral adquirido. El artículo revisa en su primera parte los principios y antecedentes históricos que permiten comprender la terapia de la conducta. En la segunda parte se revisa la literatura específica sobre modificación de conducta en esta población. El artículo tiene una pretensión didáctica y divulgativa. Dado que los autores son personas dedicadas a labores clínicas y que trabajan en equipos multidisciplinares, las cuestiones asistenciales reciben más atención que los aspectos teóricos o académicos. La labor a realizar con los equipos clínicos cuando se trabaja con estas técnicas y las cuestiones éticas que plantean estas técnicas son analizadas. Palabras clave Daño cerebral adquirido, traumatismo craneoencefálico, ictus, alteración de conducta, modificación de conducta.
ABSTRACT The behavioural management techniques used with patients with acquired brain injury are presented. In the first part of the paper, basic concepts and the recent history of behaviour therapy are reviewed. The specific literature is reviewed in the second part of the article. It has been written by one psychologist and two psychiatrists working in a multidisciplinary brain injury service. It pursues a didactic goal. Clinical issues receive far more attention than theoretical or academic ones. The type of team work required and the ethical issues commonly raised are analyzed. Key words Acquired brain injury, head trauma, stroke, behavioural disturbance, behavioural modification.
INTRODUCCIÓN La presencia de alteraciones conductuales en pacientes con secuelas de daño cerebral adquirido (DCA) es un problema clínico común1-4. Bajo este epígrafe se incluyen los episodios de irritabilidad, la agresividad física o verbal, la pérdida de tacto social, los comentarios o conductas inadecuados y la desinhibición sexual. En nuestras Unidades de hospitalización para la rehabilitación de pacientes con daño cerebral adquirido, uno de cada cinco pacientes presentan alteraciones comportamentales de suficiente entidad como para requerir de la elaboración de programas estandarizados de modificación de conducta (MC). Su persistencia en el tiempo tiene graves consecuencias para la integración social de la persona, para el bienestar de la familia5 y para la aplicación consistente de los programas de rehabilitación6-11. Además, sin tratamiento, tienden a la cronicidad y al incremento de severidad12, 13, lo que supone un riesgo de institucionalización psiquiátrica14-16. Es por ello que su tratamiento ha de aplicarse de forma temprana y rigurosa. Las técnicas de rehabilitación física y logopédica están más universalmente implantadas en las Unidades de rehabilitación de traumatismos cráneo-encefálico (TCE) que las estrategias de tratamiento no farmacológico de las alteraciones de conducta. Esto se debe a la peor comprensión y mayor complejidad de aplicación de estas últimas. El objetivo de este artículo es fundamentalmente docente y divulgativo. Se trata de presentar a los profesionales de la salud mental el abanico de técnicas de modificación de conducta que se han mostrado eficaces con este grupo de pacientes. Antes de hacerlo se hará un breve repaso de los principios que presiden este tipo de abordajes.
LA MODIFICACIÓN DE CONDUCTA La terapia de la conducta surge como respuesta a enfoques clínicos muy especulativos, de difícil evaluación y dudosa eficacia. Se nutre de las fuentes de la psicología experimental, del conductismo y del análisis experimental de la conducta preconizado por Skinner. Todos estos abordajes colocan a la conducta observable como objeto de estudio preferente. Los factores ambientales que perpetúan las conductas desadaptadas y las estrategias que permiten desarrollar repertorios conductuales ajustados a los contextos sociales se constituyen en el principal objeto de estudio de la modificación de conducta (MC). Tradicionalmente se distinguen tres tipos de aprendizaje que recordaremos de forma sucinta: el condicionamiento clásico, el condicionamiento operante y el aprendizaje social17. Pavlov (1849-1936) introdujo el concepto de condicionamiento clásico. Distinguió entre estímulos incondicionados, aquellos que provocan en el animal o el sujeto una respuesta automática y biológicamente determinada, de otros estímulos neutros. Estos últimos pueden pasar a ser condicionados si se presentan asociados temporalmente al estímulo incondicionado. La relación temporal repetida de ambos estímulos da lugar a un aprendizaje por el cual la sola presencia del estímulo condicionado provoca la respuesta18. El psicólogo norteamericano John B. Watson (1878-1958) se basó en la teoría del condicionamiento clásico de Pavlov para explicar patologías de la conducta humana, como las fobias19. Thorndike (1874-1949) promulgó la «ley del efecto», que predecía un aumento en la frecuencia de aparición de aquellas conductas que se siguieran de experiencias agradables. B. F. Skinner (1904-1990) desarrolló una teoría del aprendizaje y de la conducta llamada condicionamiento operante basándose en estas observaciones; esta teoría se centra en la idea de que el aprendizaje resulta de las consecuencias de los actos de un individuo20. Las consecuencias agradables o la evitación de consecuencias desagradables fijarían la conducta. El reverso de esta situación favorecería la desaparición de las conductas. Finalmente, Albert Bandura (1925) puso sobre el mapa del aprendizaje las teorías del aprendizaje social21. Este enfoque pone gran énfasis en los contextos sociales en los cuales se adquiere y mantiene la conducta. Bandura destacó la importancia del aprendizaje observacional o vicario, en el que el sujeto aprende a través de la observación e imitación de la conducta de los demás. Para aplicar correctamente las técnicas de MC, es necesario desarrollar una disciplina descriptiva de la conducta en la que se distinguirán las conductas problema o diana, los eventos antecedentes y los consecuentes. Esta línea base nos mostrará una primera fotografía de la situación con la que se habrán de comparar los resultados de cualquier intervención. Los conceptos clave para entender y aplicar la MC se recogen en los párrafos siguientes. Principios clave
Términos a tener en cuenta
Los refuerzos se clasifican de acuerdo a diversos criterios. Se denominan refuerzos primarios a aquellos que no requieren de un aprendizaje previo: los dulces, el halago, la atención social, la desaparición del dolor son refuerzos casi universales. Los refuerzos secundarios o condicionados requieren de un aprendizaje o asociación a refuerzos previamente establecidos, el dinero o las fichas pertenecen a esta categoría. El refuerzo positivo consiste en la aparición de consecuencias deseables para el sujeto; de esa manera la conducta queda reforzada. La definición de refuerzo negativo es la desaparición de experiencias no deseadas como consecuencia de la emisión de una conducta. Por ejemplo, ante la resolución de una tarea, poder evitar un entorno ruidoso y molesto; o como consecuencia de la toma de un analgésico, experimentar el alivio de la remisión del dolor.
En general, los programas intermitentes de razón variable son los que generan tasas de respuesta más altas. No obstante, en pacientes con daño cerebral adquirido que presentan deterioro cognitivo, se ha observado una mayor eficacia de los programas intermitentes de razón fija, ya que son más fáciles de aprender que los de razón variable. Por ello, se considera más eficaz comenzar con programas de razón fija, que posteriormente, puedan transformarse en programas de razón variable.
TÉCNICAS MÁS UTILIZADAS Pautas generales La MC y el equipo La utilización regular de las técnicas de MC en la rehabilitación del DCA requiere de un equipo entrenado en su aplicación. Los principios descritos han de impregnar la cultura terapéutica del grupo y pasar a formar parte de un saber hacer común. Resulta de vital importancia para el éxito del programa que las personas involucradas en el mismo, ya sea el personal sanitario o los familiares del paciente, comprendan el programa y su papel en la aplicación del mismo21. Los esfuerzos en explicación y persuasión son tan importantes como una descripción rigurosa de las conductas problema y de la intervención. A nivel grupal, resulta muy útil comenzar con algún éxito incontestable que refuerce la opinión de eficacia e inmunice contra el efecto desmotivador de dificultades futuras. Por último, el reconocimiento del trabajo de todos los miembros y la atribución de los éxitos al colectivo, serán luego clave para el mantenimiento del entusiasmo y la colaboración. Selección de refuerzos y castigos A la hora de diseñar un programa de modificación de conducta, hay que tener en cuenta que muchas experiencias tienen en sí mismas un valor neutro. Su clasificación como castigo o como refuerzo, como agradables o indeseadas, depende de la valoración subjetiva que realice cada sujeto. Si bien hay estímulos que por regla general se consideran reforzadores positivos (elogio, dulces, dinero) o castigos (inhalación de una sustancia irritante), otros muchos estímulos resultan más ambiguos. Por ejemplo, la técnica de tiempo fuera, que generalmente tiene un efecto de castigo, puede suponer para algunos pacientes un refuerzo, si lo que prefieren es estar aislados más que permanecer en compañía de terapeutas o pacientes. Ética y MC Al igual que otras técnicas médicas y psicológicas, la modificación de conducta ha tenido que nadar, en ocasiones, contra la corriente de la moda; también se ha visto en la necesidad de plantearse cuestiones éticas. Es importante recordar que lo menos ético en psicología y en medicina es no utilizar aquellos tratamientos o técnicas que han mostrado su eficacia para tratar un problema. La conducta agresiva y desinhibida conlleva aislamiento social y con frecuencia institucionalización; la inhibición clínica en estos casos es una conducta asistencial muy poco defendible. Por otro lado no es menos cierto que, como cualquier técnica, la MC es susceptible de mal uso. El primer motivo de su mal uso es el desconocimiento de la técnica y la insuficiente planificación y supervisión en su aplicación. En respuesta a estas inquietudes, en 1988, la ACC (Asociación para el Análisis de la Conducta) publicó una declaración sobre los derechos del paciente para la aplicación ética de la modificación de conducta21. En este documento se recuerda que los objetivos o conductas meta que se seleccionen deben ser coherentes con los derechos básicos del paciente, en cuanto a su dignidad, intimidad y cuidado humanitario. Por otro lado, se destacan como guías de buena práctica la utilización de los métodos de modificación de conducta más eficaces, empíricamente validados y que provoquen los mínimos efectos secundarios. Siempre que sea posible, se recomiendan las intervenciones menos restrictivas y se trata de respetar la participación y la elección del paciente. Las intervenciones basadas en el refuerzo positivo se consideran generalmente menos restrictivas que las intervenciones basadas en el control aversivo. Sin embargo, en algunos casos, el derecho del paciente y de los que le rodean a la protección y seguridad pueden obligar al uso inmediato de procedimientos de urgencia y temporalmente más restrictivos. La descripción escrita del programa y los registros de su puesta en marcha son una de las mejores garantías de la calidad clínica y ética del mismo. Además permiten la auditoría y la investigación, herramientas ambas esenciales en el progreso del conocimiento y en el respeto de los derechos de todas las partes implicadas en los procesos terapéuticos.
El análisis del entorno y de los estímulos que preceden a la conducta Regulación de la estimulación Muchos pacientes con TCE presentan limitaciones en la atención y en su capacidad para procesar información. Éstas son muy claras en la fase de confusión postraumática y de despertar del coma. La sobreestimulación, o unas demandas que desborden la capacidad de respuesta del sujeto pueden dar lugar a la agitación psicomotriz. Estos episodios son una de las complicaciones evolutivas de más difícil manejo en las salas de los hospitales. La reducción del ruido, la dosificación de la estimulación y las visitas muy reguladas pueden servir para aminorar este problema. A los familiares se les puede instruir para que no visiten en grupo, no combinen la televisión o la radio con la tertulia entre varias personas, y para que la interacción con el paciente se realice de forma pausada. En las ocasiones en que la fatiga esté presente habrá que alternar fases de estimulación con descansos.
Reducción del desconcierto y aumento de la capacidad de predicción En fases posteriores a la confusión postraumática los problemas de memoria, atención, planificación y monitorización en la ejecución pueden persistir. A pesar de que estos hechos son muy conocidos, pocas veces se tienen en cuenta a la hora de definir las pautas de interacción con el paciente o a la hora de graduar la dificultad de las metas. De igual manera, es importante recordar que los entornos han de responder antes a las necesidades de los pacientes que a las preferencias de los terapeutas. Es aconsejable facilitar explicaciones cortas que anuncien la realización de las actividades (autocuidado, levantarle de la cama, exploraciones médicas), disminuyendo así los estímulos sorpresa22, 23. De igual modo es conveniente planificar las actividades con antelación, dar instrucciones sencillas e incrementar gradualmente su dificultad procurando un alto porcentaje de éxitos en su realización.
Técnicas basadas en el refuerzo Extinción La base teórica del fenómeno de la extinción es el principio de que una conducta que deja de ser reforzada tiende a su desaparición. Se trata, por tanto, de aplicar de forma rigurosa la privación de refuerzo ante la presencia de una conducta que ha venido siendo reforzada, habitualmente de forma no deliberada. Un ejemplo de aplicación consistiría en dejar de prestar atención al paciente cuando éste grita24. Una vez que se comienza a aplicar el programa de extinción, suele haber un período transitorio en el que aumenta la conducta indeseable para luego terminar desapareciendo. Por este motivo, no es una técnica aplicable en el caso de conductas que supongan una amenaza para la integridad física. Además, hay que tener en cuenta que resulta más difícil extinguir una conducta que ha recibido refuerzo de manera intermitente que aquella que ha recibido refuerzo continuo23. Un ejemplo reciente en que esta técnica resultó útil es el de una mujer de 51 años con un TCE muy severo (GCS inicial de 3 y 6 semanas de coma), importante deterioro cognitivo y dificultades en la comunicación. Durante la rehabilitación física, especialmente en los períodos que pasaba en el bipedestador, exhibía un cortejo de conductas disruptivas, tales como lloros, quejas desproporcionadas y gritos. Se aplicó un programa de extinción, consistente en privación de refuerzo (atención social) de las conductas previamente señaladas. Durante los primeros días de implementación de la técnica se observó un aumento de las quejas, pero al cabo de tres semanas se constató una marcada reducción de todas las conductas disruptivas.
Refuerzo diferencial El denominador común de estas técnicas es que tienen como objetivo la eliminación o reducción de una conducta diana. Las técnicas de refuerzo diferencial se basan en el concepto de inhibición recíproca. Wolpe importó este concepto de la neurofisiología (Sherrington) y lo aplicó a la psicología clínica; afirmó que si una respuesta incompatible con el miedo o la ansiedad pudiese aplicarse a un estímulo que normalmente los produce, éste dejaría de elicitar la reacción de miedo. Wolpe utilizó respuestas de relajación, sexuales y asertivas para inhibir recíprocamente las respuestas de miedo o de ansiedad21. De esta manera, se entiende que cuando queremos hacer desaparecer una conducta disruptiva a través de un programa de refuerzo diferencial, nos interesa establecer un control inhibitorio sobre la emisión de dicha conducta25. Las técnicas de refuerzo diferencial se han empleado con éxito en pacientes con daño cerebral11, 26, para abordar problemas como la ausencia de cooperación, los gritos, los insultos, la desinhibición sexual o la agresividad. Existen tres tipos fundamentales de refuerzo diferencial, que vamos a explicar a continuación.
Refuerzo diferencial de tasas bajas Se refuerza una disminución de la frecuencia de aparición de una conducta no deseada. Sólo es aplicable para conductas de aparición muy frecuente y que no responde a estrategias de extinción. Esta técnica está especialmente indicada cuando la conducta disruptiva se presenta con tanta frecuencia que el primer objetivo es disminuir su tasa de aparición. Con posterioridad, se puede intentar alcanzar objetivos más ambiciosos mediante la aplicación de programas de refuerzo diferencial de otras conductas27 o de conductas incompatibles28. Para poder aplicar esta técnica se deben identificar reforzadores efectivos para el sujeto, realizar una evaluación de la tasa de conducta en un intervalo de tiempo y acordar con el paciente un objetivo consistente en una reducción de la frecuencia. Se ha utilizado con éxito en problemas de incontinencia urinaria, ansiedad en la ingesta, verbalizaciones inadecuadas y agresividad en personas con problemas de aprendizaje. Watson y cols28 consiguieron reducir un patrón de conductas agresivas de 10 años de evolución en un paciente con TCE. En primer lugar se puso en marcha un programa de refuerzo diferencial de tasas bajas en combinación con programas de economía de fichas y tiempo fuera; y, posteriormente, cuando se consiguió reducir la tasa de respuestas, se sustituyó por un programa de refuerzo diferencial de conductas incompatibles.
Refuerzo diferencial de conductas incompatibles (RDI) Consiste en reforzar una conducta que es incompatible en el tiempo con la conducta inadecuada que se pretende eliminar. Bajo el esquema de RDI, el refuerzo sólo se aplica cuando la conducta problema no ocurre en un período de tiempo preestablecido28. Para poder aplicar esta técnica, se deben identificar aquellas conductas incompatibles que ya estén presentes en el patrón conductual del paciente y, si no es así, incorporar nuevas conductas incompatibles. Un ejemplo de este tipo de programas ha sido descrito por Hanlon y col29. Se trata de una mujer de 53 años que después de una hemorragia subaracnoidea presentaba múltiples comportamientos orales disruptivos: vocalizaciones, protusión lingual, besos sonoros, suspiros y muecas faciales. Estas conductas diana fueron el objetivo de un programa de modificación de conducta RDI. En este programa se introdujo como conducta incompatible «el morder con suavidad una pajita de plástico» cada vez que sintiera la tensión que antecedía a estas conductas.
Refuerzo diferencial de otro comportamiento (RDO) Se refuerza cualquier otra conducta que se emita a excepción de la conducta inadecuada que se trata de eliminar. El refuerzo se otorga cuando se cumple el período de tiempo predeterminado sin emisión de la conducta problema. Los intervalos de tiempo necesarios para obtener refuerzo se van aumentando gradualmente. Se aplica fundamentalmente cuando resulta complicado identificar una conducta incompatible con la conducta inadecuada. Se ha utilizado en pacientes con agresividad que estaba siendo reforzada por atención social11. Asimismo, se han obtenido buenos resultados en varones con DCA que presentaban conductas sexuales inadecuadas hacia el personal sanitario30. A continuación se presenta un caso prototípico de utilización de esta técnica. Estudiante de 23 años que sufrió un TCE muy severo (GCS de 7 y coma de seis semanas). En la neuroimagen se apreciaban múltiples contusiones hemorrágicas fronto-temporo-parietales, hemorragia subaracnoidea e imágenes de lesión axonal difusa en parénquima y troncoencéfalo y hematomas epidurales frontales que requirieron realización de craneotomía descompresiva y evacuación de los mismos. Presentaba déficit en atención sostenida, memoria reciente y conciencia de déficit, a los que se asociaba la presencia de anartria y apraxia bucofonatoria muy severas con reducción total de la expresión oral. Respondía con episodios de agitación y agresividad física ante la instigación verbal para realizar las actividades rehabilitadoras. Se implantó un programa de Refuerzo diferencial de otro Comportamiento en el que se reforzaba cualquier comportamiento a excepción de los episodios de agitación, primeramente mediante refuerzo verbal y posteriormente mediante refuerzo negativo (se finaliza antes la sesión). Posteriormente se implantó un programa de economía de fichas sobre la base de la técnica del coste de respuesta. El programa se aplicó durante un mes, tras el cual se observó una considerable disminución de las conductas de agresividad física. Si bien durante la semana de registro y desarrollo de la línea base, presentó más de 17 episodios de agitación con agresividad física, durante la última semana de aplicación, así como durante las dos semanas en las que se procedió a la valoración del cambio conductual, no presentó ningún episodio de agitación y su nivel de colaboración en las actividades aumentó significativamente.
Técnicas basadas en el castigo Indicación o señalamiento verbal La modalidad de castigo más habitual es el señalamiento verbal o la expresión inequívoca de desaprobación. La utilización de este tipo de interacción social como castigo requiere de su sistematización y generalización a todos los miembros del equipo para que ante una conducta indeseada se produzca una respuesta desaprobatoria clara. En esto radica la principal dificultad, en transformar una interacción social a la que cada persona tiende a dar un color y una intensidad emocional distintas, en una indicación de censura que no se prolonga en el tiempo; la aplicación espontánea del señalamiento verbal corre el riesgo de dar pie a una discusión, diálogo o chantaje con la consiguiente dilución del efecto desaprobatorio y su posible transformación en un refuerzo.
Tiempo fuera de refuerzo (Time-out) Se trata de una estrategia basada en la retirada de las condiciones ambientales que favorecen y permiten la obtención de refuerzo, o bien la retirada de la persona de la situación en la que obtiene refuerzo, durante un intervalo de tiempo predeterminado, de manera contingente a la emisión de una conducta no deseada24. Los períodos de «tiempo fuera» son relativamente cortos, generalmente inferiores a 30 minutos. Se utiliza frecuentemente, pero no exclusivamente, cuando el refuerzo es de tipo social, ya que la situación de «tiempo fuera» separa al sujeto de la situación de refuerzo31. Por ejemplo, si la persona grita e interrumpe y los demás pacientes responden riendo, la aplicación del «tiempo fuera» consistiría en llevar al sujeto a una situación de baja o nula estimulación en la que permanezca solo durante ese intervalo de tiempo. Esta respuesta le privará del reforzamiento de la atención prestada por el grupo. Esta técnica es especialmente eficaz en niños, adultos con retraso mental y pacientes con daño cerebral adquirido, incluido aquellos que sufren un síndrome disejecutivo32-34. Alderman32 advierte de dos posibles limitaciones de esta técnica. Por un lado, se trata de un procedimiento intrusivo, en el sentido de que limita la autonomía del paciente y que puede resultarle hostil. Por otro, se le está aportando al paciente una muestra de atención social suplementaria, pudiendo convertirse la técnica en un refuerzo social de tipo positivo. Algunos autores preconizan el uso de esta técnica en combinación con otras de refuerzo de conductas adaptativas alternativas35.
Técnicas aversivas Las técnicas aversivas se basan en asociar un comportamiento desadaptado a la presencia de un estímulo que al paciente le resulta desagradable24. Algunos ejemplos de estímulos aversivos utilizados son rociar la mano con agua fría, la exposición forzada a un olor repugnante, o a un sonido molesto22. Están publicados casos en los que el uso de la exposición breve al olor del amoníaco resultó exitoso para la reducción de la frecuencia de conductas como escupir o hurgarse la nariz en un adulto con daño cerebral34. Generalmente se reserva esta técnica como último recurso para tratar conductas de agresividad física que suponen un riesgo tanto para la integridad del paciente como para las personas que le rodean.
Castigo Negativo o Coste de Respuesta Procedimiento que se basa en la privación de experiencias gratas habituales. La supresión de la posibilidad de fumar un cigarrillo, de ver una película o de recibir visitas pueden ser asociadas a la presentación de la conducta diana. Por ello, previamente al diseño e implementación de un programa con coste de respuesta, es necesario identificar estas vivencias agradables y esperadas. También es posible dar al paciente, con antelación a la aplicación del programa, reforzadores que posteriormente serán utilizados en un programa de coste respuesta. Esta situación es la que se da cuando utilizamos un programa de economía de fichas o concedemos una cierta cantidad de dinero para luego aplicar la técnica de coste de respuesta. Es una situación similar a la concesión de una asignación económica diaria o semanal que puede verse mermada ante la presencia de determinadas conductas. La implantación del carnet de conducir por puntos sigue los principios del coste de respuesta. Esta técnica ha mostrado su eficacia en pacientes con daño cerebral adquirido, especialmente en aquellos que presentan un síndrome disejecutivo32. Alderman y Ward describieron un caso clínico de una mujer que sufrió una encefalitis herpética y que presentaba un discurso reiterativo; respondió satisfactoriamente a un programa de coste de respuesta con economía de fichas36. Alderman y Burgess aplicaron también un programa de coste de respuesta a un varón de 40 años afectado de una encefalitis herpética y una amnesia global. En este paciente tanto la economía de fichas como el tiempo fuera y el refuerzo diferencial de conducta incompatible habían resultado ineficaces. Con un programa de coste de respuesta, en el que el paciente tenía que dar una moneda cada vez que cantaba, gritaba o insultaba, se consiguió un considerable control de su conducta verbal inapropiada37. También el programa de coste de respuesta ha mostrado su eficacia para reducir conductas como las amenazas verbales, la agresividad física, las conductas de búsqueda de atención social y la incontinencia urinaria38.
Sobrecorrección Consiste en restituir o compensar por los daños o perjuicios causados. En pacientes con daño cerebral adquirido generalmente se aplica en situaciones en las que la conducta disruptiva implica a otras personas u objetos. En estas situaciones se utiliza la denominada «sobrecorreción restitutiva», en la cual el sujeto debe restaurar el daño que haya producido, o bien mejorar el estado original. Por ejemplo, si un sujeto posee el hábito de quitar parte de la comida a otro paciente, tendrá que devolverle la comida adquirida y darle una parte extra de su propia comida; si un sujeto ensucia y desordena una habitación, inmediatamente después deberá ordenar y limpiar el espacio.
Economía de fichas21, 24 Las fichas adquieren para el paciente un valor simbólico, y pueden ser utilizadas en programas de refuerzo positivo o si han sido previamente concedidas pueden ser moneda de cambio en programas de coste de respuesta. En el caso de un programa de economía de fichas con refuerzo condicionado positivo, cada vez que el sujeto presenta una conducta deseada, se le recompensa con una ficha. Cuando el sujeto consiga un determinado número de fichas previamente acordado, puede canjearlas por un reforzador tangible. Una vez que la conducta deseada esté consolidada, se procede a una retirada progresiva de las fichas, mediante el aumento de los intervalos de tiempo o el incremento del número de conductas exigidas para la obtención de la correspondiente ficha. En un programa de economía de fichas de tipo coste de respuesta, se le asignan al paciente un número de fichas, que posteriormente va a poder canjear por un reforzador tangible. Siempre que el paciente presente la conducta disruptiva, tendrá que entregar inmediatamente una ficha al terapeuta, por lo que posteriormente tendrá dificultades o no podrá conseguir el refuerzo tangible estipulado39. Esta técnica ha mostrado su utilidad en pacientes con síndrome disejecutivo34. Entre las ventajas de este programa destaca la posibilidad de reforzar o castigar inmediatamente después de haber emitido una conducta. Además, esta técnica involucra activamente al paciente, reforzando el sentido de responsabilidad sobre su propio comportamiento. También ofrece la posibilidad de que el paciente verbalice el motivo por el que ha ganado o perdido fichas. Los dos casos siguientes constituyen ejemplos de los dos tipos de utilización de la economía de fichas: en programas de refuerzo y en programas de coste de respuesta. Mujer de 39 años con secuelas de un TCE severo que presentaba inquietud psicomotriz, baja colaboración en las actividades de rehabilitación y conducta desafiante relacionada con la petición de tabaco. Con el objetivo de aumentar su participación en las actividades rehabilitadoras y de disminuir la actitud desafiante y la inquietud psicomotriz, se implementó un programa de Economía de Fichas, en el que se utilizó como refuerzo el tabaco. Se obtenía el refuerzo en el caso de acumular el número de firmas previamente acordadas. Varón de 22 años con TCE severo y evidencia de hemorragia subaracnoidea y contusiones en región parietal derecha. Al ingreso en la Unidad presenta un patrón conductual caracterizado por risas inmotivadas, comentarios irónicos hacia otros pacientes y dificultades en el respeto de las normas de convivencia. Por ello, se diseña e implementa un programa conductual con el objetivo de disminuir los comentarios irónicos y aumentar su colaboración e implicación en las actividades rehabilitadoras de la Unidad. El programa diseñado se corresponde con una Economía de Fichas, en la que se aplica como técnica el Coste de Respuesta. En ella, se utilizan tanto refuerzos simbólicos (pegatinas rojas), como castigos simbólicos (pegatinas negras), las cuales posteriormente y en función de los criterios especificados le posibilitarán mantener o no la visita. Tras la implementación del programa durante aproximadamente tres semanas, se observa un marcado progreso en los objetivos señalados.
CONCLUSIONES Se han revisado las técnicas de MC que han resultado útiles para mejorar el patrón conductual de personas que presentan alteraciones de comportamiento después de un daño cerebral. No son las únicas estrategias posibles. La psicofarmacología juega también un papel importante40, 41, y en el futuro las técnicas de rehabilitación basadas en la comprensión de las disfunciones en cognición social también están llamadas a contribuir en esta área. Sin embargo, de momento, el abanico de técnicas presentadas aquí son el conjunto de estrategias que cuentan con una mayor validación empírica.
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