| Informaciones Psiquiátricas - Cuarto trimestre 2007. Número 190 El programa de atención a las familias en el Centro de Salud Mental del L'Alt Penedès
Pilar Muley Sales Psiquiatra.
Coordinadora de los Equipamientos de salud mental del Alt Penedès.
Chus Rodríguez Gómez Trabajadora Social del CSMA del Alt Penedès. Germanes Hospitalàries del Sagrat Cor de Jesús.
Recepción: 02-04-07 / Aceptación: 23-05-07
RESUMEN En este trabajo explicaremos cómo se ha ido configurando el modelo de atención a las familias de pacientes diagnosticados de trastorno mental grave, que son atendidas en el Centro de Salud Mental de adultos (CSMA) de l’Alt Penedès, en la provincia de Barcelona.
Nuestro CSMA, atiende a los pacientes mayores de 18 años, de la comarca de l’Alt Penedès, que en la actualidad tiene censados unos 75.000 habitantes. Los pacientes vienen derivados al CSMA en un 98% de los casos, por su médico de familia.
Se trata de una revisión desde el inicio hasta la actualidad, de esta nuestra experiencia.
Palabras clave Atención a las familias, psicosis.
ABSTRACT In this work, we would like to explain how we configurated the model to attention to the families of patients diagnosticated of a grave menthal transtorn, who are attended in the mental health center (CSMA) of the Alt Penedès, in the province of Barcelona.
Our CSMA, take care of patients el-ders of 18 years old, of the district of the Alt Penedès, that actually have censous about 75.000 inhabitants. The patients are sended to the CSMA, in the 98% of the cases, for his family physician.
There is a revision from the begining since nowadays of our experience.
Key Word Attention to the families, psicosis.
INTRODUCCIÓN Nuestra andadura profesional en este centro, se inicia en el año 1996. Entonces lo que hoy llamamos centro de salud mental, era llamado centro de atención primaria en salud mental (CAP) de l’Alt Penedès, hasta llegar a la nomenclatura que hoy le damos a los CSMA. En aquel momento la institución titular del centro, era el Instituto Pere Mata de Reus, una institución psiquiátrica comprometida ideológicamente con la psicoterapia institucional, con el Dr. Tosquelles al frente. Para Tosquelles (1969), en el hospital psiquiátrico se pueden recrear las condiciones de una vida familiar y social parecidas a lo que llamamos «vida normal», considerando terapéuticas las actividades que se dan en estructuras intrahospitalarias autogestionadas por la díada profesional-paciente. Llevado este enfoque al extremo, podría llegarse a pensar en la vida hospitalaria como una pequeña sociedad con grupos que funcionaran como sustitutos de los grupos naturales y del propio grupo familiar. Desde que en 1965, el Dr. Tosquelles funda la Sociedad de psicoterapia institucional, hasta la década de los 90 en que empezamos a pensar en la posibilidad de crear un espacio de atención para las familias en el centro de salud mental de l’Alt Penedès, la realidad de la institución ha ido modificándose, más o menos en paralelo, a los cambios políticos y los modelos de atención psiquiátrica en Catalunya. Aún así, en ese contexto, empezar a pensar en ofrecer un espacio a las familias, desde la unidad representante de la institución en la comunidad, desde el «CAP», era algo novedoso. Y lo «nuevo» suele generar cuando menos, dudas.
EL PROGRAMA DE ATENCIÓN A LAS FAMILIAS El programa de atención a las familias empieza a fraguarse en el año 1996. En ese tiempo estaba ya en funcionamiento el centro de día de l’Alt Penedès, que compartía coordinador, psicóloga clínica y trabajadora social, con el centro de salud mental. Había dos monitores dedicados exclusivamente a los pacientes del centro de día. El espacio de familias se pensó grupal, con dos profesionales que conducirían el grupo, uno de cada servicio existente en ese momento. Serían familias de pacientes con diagnóstico de psicosis. Así, de esta manera se formó el primer psicoeducativo del centro. La valoración por parte de las familias asistentes fue muy positiva. Ésta fue la primera piedra para completar lo que hoy se conoce en el Centro de Salud Mental como Programa de Atención a las Familias (PAF).
EL GRUPO PSICOEDUCATIVO El objetivo principal, es ofrecer un espacio de encuentro entre familia y profesionales, un espacio en el que informar sobre el diagnóstico, los diferentes tratamientos, cómo se pueden prevenir situaciones de riesgo, los recursos sanitarios y sociales que configuran la red de atención psiquiátrica en Catalunya. Desde el inicio, entendemos que la relación entre la familia y el equipo tratante, es esencial. Poder compartir un espacio propio, junto con otras familias, con los profesionales que trabajan con el hijo enfermo, genera un grado de proximidad y de confianza, distinto. Se inicia un posicionamiento menos rígido. A través de poderse mirar en otras familias que sufren de lo mismo, del mismo miedo, de la misma rabia, de la misma necesidad de información, pero a la vez que pueden aportarles diferentes maneras de enfocar algunos aspectos, que difieren en algunas conductas frente a la enfermedad, que ven variedad de capacidades en el paciente, que están en otro momento evolutivo de la enfermedad, etc... La familia entra en otro ámbito relacional, se vincula de forma distinta a los profesionales y al tratamiento. Estaríamos ante algunos de los efectos terapéuticos de la intervención grupal, que Yalom (1996) describe. La universalidad, el altruísmo, impartir información e infundir esperanza, son fácilmente detectados a lo largo del grupo. En las 12 sesiones del psicoeducativo, no sólo se incluyen las diversas disciplinas que concurren en el tratamiento del paciente, sino que también están incluidos los diferentes equipamientos que conforman los servicios de salud mental de l’Alt Penedès (Centro de Salud Mental, Hospital de día, Centro de Día). Son la trabajadora social y la enfermera quienes dan continuidad a las sucesivas sesiones, estando presentes en cada una de ellas, como conductoras del espacio. Así, intentamos transmitir a las familias la interdisciplinariedad del equipo, y la complejidad que entraña el tratamiento integral de la patología mental grave. Un entramado de funciones, objetivos a trabajar, visiones a poner en común... A lo largo de estos años, se han realizado unos 12 grupos psicoeducativos, unas 80 familias han participado en estos grupos. Desde 1997 hasta la actualidad se organiza un grupo psicoeducativo por año.
EL GRUPO DE REESTRUCTURACIÓN FAMILIAR En el 2001, llevábamos cuatro años consecutivos realizando grupos de familias, cuando acaban las doce sesiones semanales del grupo, éste tiene una cohesión que permite a los participantes expresarse con más libertad, desde la emoción. Los integrantes del grupo están inmersos en un proceso terapéutico que queda limitado por el final del grupo. Las dos profesionales que conducían el grupo, retomaban las entrevistas individuales con las familias, tras el psicoeducativo. Uno de los objetivos de estas entrevistas, era seguir ofreciendo a las familias un espacio propio. Un espacio de relación en el que ir incorporando elementos que posibilitaran flexibilizar y reconstruir la narrativa de la familia, contextualizar qué significa enfermar para cada miembro de la familia, e ir introduciendo elementos que posibilitarán flexibilizar la rigidez de la estructura familiar. Ahora bien, los efectos terapéuticos descritos por Yalom y Lieberman observados en vivo y en directo, junto a la posibilidad de poder ver a las familias en un contexto de cambio, interaccionando entre ellas y a la vez con los profesionales... todo esto añadido a la intensidad del enfoque grupal, nos dejó cada vez más convencidas de la necesidad de dar continuidad al grupo de familias. Añadir sesiones al psicoeducativo no parecía lo más adecuado. Queríamos ir más allá en cuanto a la comprensión del proceso, estructura y contexto de cada una de las familias, con sus particularidades, atendiendo al momento evolutivo de la enfermedad. Si en el primer grupo, pensamos en un tipo de intervención principalmente de orientación e información, en este segundo nivel pretendíamos efectuar una reconstrucción de la historia familiar, ligando pasado, presente y futuro, para poder situar el momento actual del «aquí y ahora», tanto en el ciclo vital como en el proceso de la enfermedad. Todo esto, para sentar unas bases que nos permi-tieran trabajar la reestructuración familiar y entender los diferentes procesos por los que ha pasado y está pasando la familia. Además, queríamos propulsar a través del grupo, otras narrativas para poder flexibilizar y ampliar el foco en el momento de interpretar y/o reinterpretar los diferentes fenómenos, mitos, ideas... que llevan incorporadas cada familia. Estos objetivos posibilitarían la reactivación y ampliación del abanico de recursos de la familia para hacer frente a nuevas situaciones con las que puede encontrarse o está encontrándose el sistema familiar. Se comienza a diseñar el proyecto del grupo de reestructuración familiar, desde el marco de la terapia sistémica. Las estrategias de intervención utilizadas, corresponden a algunas de las que aporta el modelo contextual de Mara Selvini (1975), que tiene como piedras angulares la hipotetización, la circularidad y la neutralidad. También algunas técnicas para poder analizar y trabajar la estructura familiar, extraídas de los trabajos de Salvador Minuchin (1974) y también algunas técnicas de mediación familiar, como la resolución de conflictos de la vida cotidiana o la negociación entre otras. En el 2002, hacemos el primer grupo de reestructuración familiar, con siete familias, que han pasado previamente por el psicoeducativo. La frecuencia es semanal, durante tres meses. Cada una de las doce sesiones, de una hora de duración, se plantea en relación a una ficha elaborada por las conductoras. Los familiares, se van de cada sesión con tareas para hacer en casa en compañía del paciente y el resto de los miembros de la familia, que no hayan podido asistir al grupo. En la próxima sesión se pone en común lo realizado en casa. A lo largo del grupo de reestructuración familiar, la cohesión grupal va en aumento, los familiares empiezan a poderse despegar en algunas ocasiones de la enfermedad mental, para revisar otros aspectos de su vida familiar. Las 4 sesiones en las que se trata el ciclo vital de la familia, ponen a los integrantes del grupo a dar un paseo a vista de pájaro por las etapas de su vida, primero fueron hijos, luego hermanos, tuvieron que separarse de sus familias de origen para formar las propias, más tarde fueron padres... Poco a poco y en relación a las diversas experiencias reveladas en el grupo, cada uno de ellos va poniendo acento en unos aspectos u otros, cómo han ido resolviendo una fase del ciclo antes de poder iniciar la siguiente, qué dificultades han ido encontrando y cómo las han ido solucionando... Para los profesionales, ver de cerca esta «transformación» de padres de fulanito en señores menganitos con una historia personal que va más allá del hijo enfermo, es una oportunidad de dar identidad propia a los padres. Una oportunidad de poderlos mirar desde ser personas y no como meros ejecutores de la función parental. Tras cada sesión grupal se hace un registro de lo ocurrido durante la sesión, empezamos a poner los nombres de cada uno de los integrantes del grupo. Ya no pondremos, en adelante madre de D., padre de J., empezamos a poner sus nombres de pila. Según Andolfi (1982), en las familias en las que irrumpe una enfermedad mental grave, la estructura se recoloca alrededor de la enfermedad y lo que ésta conlleva. El paciente identificado se convierte en el estabilizador del sistema familiar. Para que pueda producirse la desvinculación del hijo enfermo es necesario un claro movimiento disyuntivo por parte de todos los miembros de la familia. Coincide este primer grupo de reestructuración, con el cambio de ubicación física del CSMA y del SRC y se inaugura el Hospital de día de l’Alt Penedès (HD). La dotación de los equipos aumenta y se agrega un nuevo dispositivo de salud mental, el HD con un equipo nuevo en su totalidad. Hemos hecho 4 grupos en total, por los que han pasado 24 familias. El PAF tiene una estructura consistente: entrevistas unifamiliares, grupo psicoeducativo y grupo de reestructu-ración familiar. Cuenta con un equipo multidisciplinar, formado, entusiasmado y comprometido con el programa, también con el apoyo y la valoración por parte del resto de profesionales, y algo muy importante para nosotros, la creciente demanda de familias aún no incluidas en el P.A.F. y la satisfacción expresada de las que sí forman parte.
EL GRUPO MULTIFAMILIAR En el equipo del CSMA uno de los psiquiatras, grupoanalista, propone iniciar un tercer nivel de intervención grupal. Las familias que acaban el grupo de reestructuración familiar, han movilizado una serie de aspectos, han recorrido un camino en compañía de otras familias, están vinculadas al grupo, al servicio y a los profesionales. Pero sería recomendable que pudieran dar continuidad al proceso iniciado. El grupoanálisis familiar pretende realizar un acompañamiento terapéutico que facilite la ayuda mutua y el desarrollo de recursos propios para afrontar la enfermedad de sus familiares enfermos. El grupo multifamiliar viene a ofrecer un lugar de encuentro y mediación, en el que poder profundizar en la comprensión de la enfermedad mental, así como poder avanzar en el autoconocimiento y desarrollo personales. En la medida que esto se va produciendo los familiares pueden ir separándose de su condición de «familiar de un paciente mental grave», mejorando la comprensión de las interacciones relacionales con sus hijos psicóticos. Para autores como García Badaracco (1990), Ayerra y López Atienza (1993), el grupo familiar es un lugar donde se pueden hablar y pensar los conflictos vividos desde la distancia. Es un espacio multirrelacional que posibilitará diversas ópticas, nuevas identificaciones y nuevas relaciones. Un espacio que va a permitir ir construyendo un nuevo lugar en el que poder sentir, pensar y dialogar desde otro nivel. El grupo multifamiliar aparece como tercero que media y rescata, se trabajan los conflictos, utilizando a los otros como recursos terapéuticos. Otro aspecto terapéutico del grupo multifamiliar, es que la familia pone en juego el mismo patrón relacional con el grupo que el que pone en la relación con su hijo enfermo. El primer grupo multifamiliar se hace en el 2003, es un grupo formado por siete familias que han pasado previamente por el psicoeducativo y el de reestructuración. La frecuencia es semanal, las sesiones son de hora y media y se desarrollan por cursos académicos de Octubre a Julio. Tras cada sesión hay establecida media hora para poder analizar y compartir lo que ha ocurrido en el grupo y lo que hemos sentido los dos conductores (de ambos sexos) y la observadora. Se han hecho 4 grupos multifamiliares, uno por año, desde que se inició el grupo. Han pasado por él 23 familias, en la actualidad continúan en el grupo 14 familias. Algunas de ellas desde el 2003, lo que permite que los participantes más antiguos favorezcan la integración de las nuevas incorporaciones y la dinámica del proceso grupal.
A MODO DE REFLEXIÓN En este proceso de construcción del PAF de los servicios de salud mental de l’Alt Penedès, hemos intervenido, con más o menos implicación a lo largo del tiempo, numerosos profesionales. La intensidad de la implicación en cada etapa del proceso, ha ido cambiando en relación a numerosas variables (los cambios institucionales, políticos y sociales, las idas y venidas de distintos profesionales, los cambios en la coordinación, las etapas por las que ha ido pasando el equipo. Creemos, no obstante que es una realidad que en el equipo, hay una cultura grupal, un interés especial por atender desde lo individual y desde lo grupal, a las familias de los pacientes diagnosticados de trastorno mental grave. Ha habido cambios a lo largo del proceso, atribuibles a características personales de alguno de los profesionales que han pasado por el programa. Por ejemplo, en el tema de la documentación, cómo es a partir de la llegada de una compañera que se empieza a dar importancia a registrar las sesiones, a escribir los proyectos, a ofrecer encuestas de satisfacción a las familias. Otros cambios, han sido producto de la formación específica de alguno de los miembros del equipo. Por ejemplo, la sesión del psicoeducativo titulada «la familia frente a la enfermedad mental», desde el modelo vulnerabilidad/estrés, la profesional encargada de esa sesión aporta a las familias consejos prácticos ante situaciones concretas de la vida diaria. Es una de las sesiones «estrella» de las familias, les es muy útil. También los cambios «externos» han ocasionado a su vez variaciones en el formato del programa. Otro ejemplo: cuando la ubicación física cambió y eso permitió aumentar la dotación de profesionales, se hizo imposible que cada uno de los profesionales (todos) pu-diéramos pasar por el psicoeducativo, tal como ocurría en los primeros grupos. Quizás también ocurran cambios en los contenidos de los grupos, que tengan que ver de una u otra forma, con la solidez del compromiso y el entusiasmo de los profesionales que están al frente del programa. A la vez que va disminuyendo la rigidez, el susto de los conductores, parece que el grupo está menos resistente, más abierto a soltar el cartel que les trae «soy familiar de un enfermo mental» para dejarse ver y a la vez, mirar al otro. Cada una de esa variada tipología de «cambios», y la voluntad desde el equipo de irlos incorporando e integrando, con más o menos dificultades y desencuentros, ha hecho posible articular los diferentes estadios de este programa de atención a las familias. Es un reto pendiente, al que ya estamos dándole vueltas, incluir a los pacientes. Una posibilidad sería seguir el mismo modelo, entrevistas, psicoeducativo, reestructuración familiar y multifamiliar. Hasta el espacio del multifamiliar estarían los pacientes sin sus familiares y en el multifamiliar se reunirían todos. Se trataría de empezar, por los pacientes que ya tienen a sus familias en el programa. Quizás podría conducir el grupo, la psicóloga clínica del C.S.M.A., incorporada recientemente al equipo, acompañada por un coterapeuta y la figura del observador. Vamos a ir dándole vueltas a la idea, pero parece que los ingredientes están preparados: la necesidad de atender psicoterapeúticamente a los pacientes graves, los pacientes y el deseo de hacerlo.
BIBLIOGRAFÍA – Andolfi M, Angelo C. Detrás de la máscara familiar. Amorrortu editores, 1982. – Ayerra JM, López Atienza JL. El grupo multifamiliar. Ponencia presentada en el XIX Congreso Nacional de la Sociedad Española de Psiquiatría, Bilbao, 1993. – Ayerra JM. Del individuo al grupo. Boletín, Revista de la APAG 1997; (5): 3-11. – Ayerra JM, López Atienza JL. El grupo multifamiliar: Un espacio sociomental. Boletín, Revista de la APAG 2002; (26): 3-12. – Balint M. (1968). La Falta básica. Aspectos terapéuticos de la regresión Edit. Paidós, 1982. – García Badaraco JE. Comunidad Terapéutica Psicoanalítica de Estructura Multifamiliar. Edit. Tecnipublicaciones, 1990. – García Badaraco JE. Psicoanálisis Multifamiliar. Edit. Paidós SAICF. 2000. – Linares JL. Identidad y narrativa. Ed. Paidós de Terapia Familiar, 1996. – López Atienza JL. Trabajar en equipo aportaciones desde la experiencia analítico grupal. Boletín 1997; 8: 6-8. – López Atienza JL. Reflexiones sobre el equipo y el trabajo en equipo. Boletín 6, 21-27. – López Atienza JL. Fenómenos grupales en la psicosis. Boletín, Revista de la APAG 2000; (19): 21-30. – Minuchin S. Familias y Terapia Familiar. Edit. Gedisa, 1974. – Selvini-Palazzoli M. Paradoja y contraparadoja. Edit. Paidós, 1975. – Tosquelles F. Que faut-il entendre par pyschotherapie institutionelle? Informations psychiatriques, 1969; 45, n.o 4. – Yalom Irvin, Vinogrador Sophia. Guia breve de psicoterapia grupal. Ed. Paidós.
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