Informaciones Psiquiátricas - Cuarto trimestre 2007. Número 190

Mejora continua de la calidad en servicios de salud mental y sociosanitarios. Experiencia de implantación de un programa de calidad asistencial

 

José Antonio Larraz

Director Médico. Sagrat Cor Serveis de Salut Mental de Martorell.

 

Carlos Franquelo

Psiquiatra. Coordinador del Programa de Mejora de la Calidad del Sagrat Cor.
Serveis de Salut Mental de Martorell.

 

Recepción: 07-11-07 / Aceptación: 21-11-07

 

RESUMEN

Este artículo revisa el proceso de desarrollo de un programa de mejora de la calidad asistencial en una institución como la nuestra, que ofrece servicios de salud mental y geriátricos tanto en un contexto hospitalario como comunitario.

Se explica la metodología de trabajo para el desarrollo de los ciclos de mejora y los proyectos que se han llevado a cabo a través de este sistema durante los últimos años. Por último se hace una reflexión sobre los modelos de certificación o acreditación de calidad y las exigencias de la administración sanitaria al respecto.

 

Palabras clave

Mejora de la Calidad, Servicios de Salud Mental, Acreditación.

 

ABSTRACT

This paper reviews the development process of an improvement’s program of the quality of care in our institution, which provides mental health and geriatric services both in a hospitable and community context. It explains the methodology of work for the development of the cycles of improvement and the projects that have been carried out across this system during the last years. Finally a reflection is done on the models of certification or accreditation of quality and the requirements of the sanitary administration in the matter.

 

Key words

Quality improvement, Mental Health Services, Accreditation.

 

1. INTRODUCCIÓN

Sagrat Cor Serveis de Salut Mental de Martorell es una Institución perteneciente a las Hermanas Hospitalarias del Sagrado Corazón de Jesús, que ofrece una amplia gama de Servicios de Salud Mental y Sociosanitarios a la población de su zona de influencia. Como núcleo central de este entramado de recursos comunitarios se encuentra el Hospital Sagrat Cor de Martorell, con las Áreas de Psiquiatría General, Rehabilitación Psiquiátrica y Sociosanitaria. Esta última se ha ido desarrollando en los úl-timos diez años a partir de la Unidad de Psicogeriatría, que fue pionera ya en los años 70 y en nuestro país en la atención a pacientes ancianos con trastornos mentales.

Los recursos comunitarios en salud mental y sociosanitarios del Sagrat Cor están ubicados en sectores sanitarios como son: el Baix Llobregat Nord, el Baix Llobregat Centre, el Alt Penedès, el Berguedà y el Anoia. Cabe mencionar entre los dispositivos en salud mental los CSMA, CSMIJ, Hospitales de día, Centros de Rehabilitación Comunitaria y entre los sociosanitarios los Hospitales de Día Geriátricos o las consultas geriátricas ambulatorias.

Como consecuencia de los cambios producidos durante los últimos años en los sistemas de planificación, provisión y financiación de la sanidad en los países occidentales, los planes de calidad asistencial se han convertido en un instrumento imprescindible para prestar servicios sanitarios accesibles, efectivos, equitativos y adecuados a las necesidades de salud de la población.

La calidad asistencial, como instrumento habitual de trabajo, es un tema relativamente nuevo en el campo de la sanidad, y mucho más en el ámbito de la atención psiquiátrica y de la salud mental.

La mejora en la atención a los problemas de salud y la obtención de niveles más altos, tanto en los índices de mejora de la salud como en los de satisfacción del usuario, son intereses compartidos entre la administración pública, los gestores, los profesionales y los ciudadanos. Las administraciones y los gestores tienen responsabilidad sobre los servicios sanitarios que prestan: a ellos les corresponde la planificación general, la definición del modelo sanitario y la gestión de los recursos disponibles. Pero son principalmente los profesionales clínicos y sanitarios quienes conocen en profundidad los procesos asistenciales y las posibilidades de mejora, por lo que resulta imprescindible su plena participación.

Antes de la implantación de nuestro Programa de Mejora Continua de la Calidad Asistencial nuestras experiencias en este ámbito estaban relacionadas esencialmente con dos cuestiones: por un lado con las iniciativas de mejora y evaluación que de manera voluntariosa se han ido produciendo por parte de profesionales o unidades de nuestra Institución a lo largo de los últimos años. Y, por otro, con las exigencias de la administración pública en cuanto a la acreditación de Servicios y evaluación externa de los mismos.

Entre las primeras, es decir, entre los aspectos de mejora de la calidad impulsados por la propia Dirección del centro o a partir de las necesidades detectadas por los diferentes profesionales, se hallan acciones que han incidido en cuestiones como la documentación clínica, farmacia, protocolos clínicos y circuitos asistenciales, entre otros. Mientras que algunos de los temas de calidad desarrollados a partir de demandas de la administración sanitaria (es decir en nuestro caso del Servei Català de la Salut) son la acreditación de unidades, la evaluación externa de la Calidad, la experiencia de implantación de un sistema de clasificación de pacientes geriátricos para media y larga estancia mediante los RUG (Resource Utilization Groups) o el cumplimiento de objetivos anuales ligados a mejora de la Calidad asistencial.

Es, sin embargo, con el Plan Estratégico de la Institución de las Hermanas Hospitalarias del Sagrado Corazón para el sexenio 2001-2006 cuando se incluye un objetivo específico para promover la Calidad Asistencial en sus diferentes centros, mediante la creación de planes de mejora. A partir de este impulso inicial, Sagrat Cor elaboró el primer plan de mejora durante el año 2002 y empezó a desarrollarlo a partir del año 2003.

Desde el Sagrat Cor Serveis de Salut Mental de Martorell, y siguiendo el objetivo marco de calidad de la Institución, se valoró que la implantación de un programa de mejora en nuestro centro no pasaba por la constitución de una estructura paralela a la asistencial, sino por crear una estructura organizativa básica, que implicara a profesiona-les de las diversas áreas asistenciales
en la creación de una cultura de trabajo en equipo para la mejora de la calidad asistencial. La pretensión última es que dicha cultura se fuera extendiendo progresivamente a toda la Institución.

Con esta finalidad la Dirección del Centro contactó con el Institut d’Estudis de la Salut (IES) que, a través de uno de sus programas «Qualitat I Salut» (QIS) Calidad y salud, está proporcionando asesoramiento y apoyo a instituciones sanitarias para la organización de actividades de mejora continua de la calidad.

 

2. PLAN DE MEJORA DE LA CALIDAD QiS (Qualitat i Salut)

El QiS no es un modelo para la acreditación o certificación en Calidad aunque tiene puntos de relación con aspectos básicos de éstos (ISO, EFQM, JCAHO). Lo que plantea el modelo QiS es que para introducir y consolidar la cultura y las actividades de mejora en una organización se requiere la existencia de una estrategia de implantación y de un soporte que facilite el desarrollo y la continuidad de estas actividades.

En esta línea el QiS está concebido para proporcionar los elementos estratégicos y formativos necesarios para introducir y dar continuidad a las actividades de mejora continua en una organización de servicios de salud.

Este modelo intenta presentar e introducir el tema de la calidad como una actividad no de carácter excepcional, sino con rango de normalidad dentro del funcionamiento habitual de los profesionales y de los servicios de la Institución.

El Plan de Mejora de la Calidad (QiS) parte de cuatro elementos estratégicos básicos:

  • Liderazgo efectivo de la Dirección en la promoción de estas actividades.

  • Formación del personal en principios y técnicas.

  • Soporte metodológico y logístico para la puesta en marcha y el seguimiento de actividades.

  • Reconocimiento a las personas y unidades que desarrollan acciones de mejora.

Asimismo este modelo ofrecía interesantes puntos de coincidencia con los Objetivos iniciales que planteaba el Plan de Mejora del Sagrat Cor Serveis de Salut Mental:

  • Crear una cultura institucional en mejora de calidad como un proceso continuo.

  • Extender a toda la institución la metodología de trabajo en calidad.

  • Crear una estructura organizativa básica imbricada en la estructura asistencial de la institución.

  • Implicar activamente a los profesionales de las diversas áreas asistenciales en la selección, priorización y análisis de problemas, así como en la elaboración de propuesta de mejora.

  • Facilitar la homogeneización y coordinación intrainstitucional entre servicios.

  • Mejorar la satisfacción de los profesionales respecto a sus dinámicas de trabajo cotidiano en sus respectivos ámbitos.

  • Mejorar la atención y satisfacción de nuestros usuarios.

Objetivo principal al que debe ir dirigido cualquier programa de Calidad.

 

3. PLAN DE MEJORA DE LA CALIDAD DEL SAGRAT COR SERVEIS DE SALUT MENTAL DE MARTORELL

Centrándonos en nuestra experiencia concreta, el QiS del Sagrat Cor Serveis de Salut Mental partió de una fase diagnóstica o estudio de viabilidad en la que los consultores del IES valoraron las condiciones organizativas para la implantación del Plan y las áreas o ámbitos de mejora a trabajar. Para ello se realizaron múltiples entrevistas individuales y grupales con personas interesadas o afectadas por el desarrollo del Plan dentro de la Institución.

Seguidamente se estableció una estructura organizativa mínima necesaria para el desarrollo del Plan formada por los siguientes elementos (figura 1):

  • Comité de Calidad (Dirección)

  • Equipos de mejora

  • Equipos impulsores de proyectos

  • Coordinador interno

  • Soporte externo.

1.  El equipo directivo o Comité de Calidad es clave para el correcto funcionamiento de las actividades de mejora continua en una Institución.

Las funciones del Comité de Calidad son:

–   Mantener el marco institucional, es decir, velar porque las propuestas de mejora se enmarquen en una realidad institucional concreta.

–   Seleccionar los primeros pro-yectos de mejora, eligiéndolos preferentemente entre los que afecten a problemáticas ínterfuncionales.

–   Proponer a los profesionales más adecuados para tratar el tema seleccionado.

–   Proporcionar medios a los equipos de mejora para que éstos puedan desarrollar su trabajo: soporte, formación y sobre todo tiempo. El soporte de la Dirección se traduce básicamente en su presencia visible en el seguimiento de los proyectos.

–   Posibilitar la implementación y puesta en marcha de las propuestas de mejora.

2.  Los equipos de mejora están formados por los profesionales conocedores del proceso a mejorar. Suelen estar constituidos por 4 ó 6 personas. Su función una vez están seleccionados y priorizados los problemas es analizar la situación de partida y las causas relacionadas y proponer medidas correctoras. Estos equipos son temporales y suelen trabajar entre 3 y 4 meses.

3.  Los equipos o grupos impulsores por proyecto están formados por personas con responsabilidad sobre los miembros de los equipos. Su función es tutelar el desarrollo del proyecto orientando y dando los recursos necesarios al equipo de trabajo. Son equipos temporales y ligados como los equipos de mejora a proyectos concretos.

4.  La misión del coordinador interno es doble: por una parte ha de descargar al equipo directivo de las tareas que comporta las actividades de mejora y por otra parte ha de actuar como asesor o consultor de los equipos de mejora para ayudarlos a seguir la metodología establecida.

5.  El soporte externo se concretó en nuestro caso en las figuras de dos asesores o consultores externos para la implantación y seguimiento de las actividades de mejora continua. Este soporte estuvo presente desde la fase inicial de selección de problemas y equipos de mejora; realizó la formación sobre metodología, técnicas de mejora y trabajo grupal, y se prolongó durante un período de seguimiento de la aplicación de los proyectos de mejora.

La asesoría, que fue muy intensa en el primer ciclo de trabajo, ha ido disminuyendo a lo largo de los posteriores. De manera que en el momento actual se mantiene la colaboración en cuestiones formativas. De hecho esta situación es coherente con la intención del programa QiS de ir posibilitando progresivamente la autonomía de la Institución en temas de Calidad.

El desarrollo inicial del plan de mejora supuso el establecimiento progresivo de una serie de acciones (figura 2):

  • Presentación institucional de plan de mejora.

  • Aprendizaje de la organización respecto al trabajo en equipo y metodología de mejora continua (seminarios formativos).

  • Constitución de los equipos de mejora de cada proyecto.

  • Constitución del Comité de Calidad y de los grupos impulsores de cada proyecto.

  • Soporte a los equipos de mejora.

  • Sesiones de contraste entre cada equipo de mejora y su grupo impulsor.

  • Apreciación final sobre el desarrollo del Plan de mejora.

En la tabla I se muestra un ejemplo de un cronograma de trabajo de uno de los proyectos desarrollados. Como se puede apreciar el ciclo se inicia a partir de un seminario formativo para posteriormente ir combinando sesiones de trabajo de los equipos de mejora, sesiones de los equipos con el coordinador y sesiones de contraste entre los equipos de mejora y su equipo impulsor de proyecto en las que también participa el coordinador.

 

4. PROYECTOS DE MEJORA CONTINUA DE LA CALIDAD ASISTENCIAL

Siguiendo esta metodología se han ido desarrollando en nuestra Institución en el período 2003-2007 cinco ciclos de mejora.

Los ámbitos de mejora de los dos primeros ciclos se concretaron en seis proyectos que giran en torno a la mejora de la atención a las urgencias psiquiátricas, la atención al paciente afecto de un trastorno mental severo en nuestros centros de salud mental de adultos, y la información y relación con los pacientes y familias en nuestra Área Sociosanitaria y psicogeriátrica.

En concreto los 6 proyectos desarrollados en el período 2003 a 2004 (los dos primeros ciclos de mejora) son los siguientes:

  • Mejora del proceso de información y relación con el paciente y la familia al ingreso en el área sociosanitaria.

  • Mejora del proceso de aplicación del programa de atención al paciente con trastorno mental severo en los centros de salud mental de adultos.

  • Mejora de la atención a las urgencias en el hospital y los centros de salud mental de adultos.

  • Mejora del proceso de información y atención a las familias durante el ingreso en el área sociosanitaria.

  • Mejora del proceso de atención al Trastorno mental severo. Plan terapéutico individualizado.

  • Mejora del proceso de atención a las urgencias externas hospitalarias.

Así como los 6 primeros proyectos de mejora fueron elegidos por la Dirección del centro a partir de una serie de propuestas realizadas por parte de diversos profesionales asignados a puestos estratégicos, el tercer ciclo de me-jora tuvo la particularidad de intentar responder a una demanda de la administración sanitaria. A partir de unas encuestas de satisfacción realizadas por el Servei Català de la Salut que se pasaron durante el año 2003 a pacientes de centros de salud mental de adultos, centros de internamiento psiquiátrico de media y larga estancia y unidades sociosanitarias y psicogeriátricas, se detectaron una serie de aspectos susceptibles de mejora. De estas líneas de servicio cada Institución, a demanda de la administración, debía elegir algunas áreas a trabajar.

En nuestro caso las áreas seleccionadas para implantar mediadas correctoras y llevar a cabo un proceso de monitorización durante el año 2005 fueron:

  • Mejora de la información sobre el tratamiento farmacológico a los pacientes atendidos en un CSMA.

  • Mejora de la información sobre el tratamiento farmacológico a los pacientes ingresados en rehabilitación.

  • Mejora de las relaciones y sentimiento de aburrimiento en pacientes del Área de rehabilitación psiquiátrica.

  • Mejora del proceso de alimentación y nutrición de los pacientes del Área sociosanitaria.

Durante los dos últimos ciclos (2006 y 2007) se ha continuado trabajando en los aspectos de mejora ligados a aquellos aspectos que los usuarios de servicios de salud mental y sociosanitarios han señalado como poco satisfactorios y por tanto susceptibles de actuación. En estos últimos ciclos de trabajo se han extendido las acciones de mejora a todas y cada una de las unidades y servicios tanto intra como extrahospitalarios que conforman nuestra Institución.

 

5. VALORACIONES Y CONCLUSIONES

Como conclusión nos gustaría destacar algunos de los aspectos más positivos que nos ha aportado el Programa de Mejora hasta el momento. Estas valoraciones han sido recogidas a partir de las opiniones de los profesionales y los directivos que han participado en el plan de calidad.

Tras finalizar cada ciclo de trabajo se han realizado entrevistas tanto individuales como grupales para obtener esta información.

Estas son algunas de las opiniones recogidas:

  • Se valora positivamente el compromiso de los profesionales de los equipos de mejora con el trabajo a desarrollar.

  • Se evidencia un claro liderazgo y soporte de todo el proceso por parte de la Dirección del centro.

  • Se ha producido un «contagio» de la metodología de mejora a otros ámbitos institucionales.

  • Se enfatiza el efecto positivo del contacto directo entre los profesionales conocedores de los procesos de trabajo y los directivos que han de tomar las decisiones.

  • Y, por supuesto, se objetiva una mejora concreta en ciertos procesos de trabajo que se traduce en una mejor atención y satisfacción del usuario y un beneficio para la tarea del profesional.

Sin embargo este análisis del trabajo en calidad realizado hasta el momento también nos ha ayudado a evidenciar aquellos aspectos del plan de calidad que debemos corregir o potenciar.

En concreto los aspectos que se han valorado como susceptibles de mejora son:

  • La transferencia. Es decir el intercambio de información bidireccional durante todo el proceso (no sólo al final) entre los profesionales participantes en los proyectos y el resto de profesionales afectados. Es muy importante que durante todo el ciclo de calidad mientras se analizan y proponen medidas correctoras sobre un tema concreto desde los equipos de mejora, éstos sean permeables a las aportaciones de los profesionales que tendrán que asumir estas acciones.

  • El impulso a la implantación de las medidas correctoras. En ocasiones la implantación se dilata en el tiempo perdiendo así parte de su efecto. Existe una cierta tendencia a relajar el trabajo una vez se ha elaborado el proyecto de mejora y se han decidido las acciones a llevar a cabo.

  • La monitorización, que por supuesto debe ir a remolque de la implantación de las medidas correctoras, corre el riesgo de diluirse si éstas no se llevan a cabo en un plazo razonable.

  • En el tema del reconocimiento a los profesionales y unidades participantes, cuyo objetivo principal es motivar a las personas y establecer las bases de una sólida continuidad, si bien se han llevado a cabo algunas acciones, es necesario profundizar al respecto.

 

6. EXPECTATIVAS DE FUTURO RESPECTO AL PLAN DE CALIDAD

El desarrollo e implantación de modelos y en concreto de planes de mejora de calidad en el mundo sanitario sigue siendo un tema controvertido y de debate acerca de qué modelo aplicar o utilizar. Igualmente las recomendaciones de las administraciones sanitarias no han sido uniformes a lo largo de estos últimos años, lo cual ha creado dudas y en ocasiones una cierta desorientación en las instituciones que esperábamos más directrices. Esto ha hecho que se haya optado por un modelo u otro en relación a una serie de factores y, en no pocas ocasiones, por mimetismo con otras instituciones.

En el momento actual, el tema de la calidad asistencial está también muy mediatizado por aspectos de la acreditación de las propias instituciones sanitarias; y aquí sí que la Administración Sanitaria Pública es quien decide y desarrolla un modelo de acreditación concreto. En este momento en Cataluña se está finalizando la implementación del modelo de acreditación en hospitales de agudos y se está preparando un modelo de acreditación específico para centros de salud mental y sociosanitarios, que como pronto se espera poner en marcha a partir del año 2010.

En este sentido, y en el impasse de espera, el proceso de reflexión se orienta hacia el modelo por el cual nos hemos de decantar, teniendo próximo el ho-rizonte de la acreditación. Hay que tener en cuenta que los diferentes modelos tienen interconexiones y puntos comunes entre sí, y que además con toda seguridad el trabajo realizado con la implementación de uno u otro facilitará posteriormente el camino en todo el proceso de acreditación futuro; por tanto, la elección de un modelo u otro dependerá tanto de la idiosincrasia de cada institución como de lo que se espera de cada sistema de acreditación de la calidad.

En nuestro caso, el Plan de mejora continua de la calidad llevado a cabo en el período 2002-2007 ha significado, como comentábamos con anterioridad:

1.  Una introducción y aprendizaje básico en calidad asistencial.

2.  Una sensibilización de los profesionales en el tema a través de una participación activa de los mismos.

3.  No ha supuesto un excesivo desgaste.

4.  Fundamentalmente se han obtenido resultados de mejora tanto en la facilitación de la tarea asistencial de los profesionales, como en términos de mejora para nuestros pacientes y sus familias.

5.  Todo ello ha preparado a la Institución para restos futuros.

De acuerdo con las conclusiones obtenidas, pensamos que un modelo ISO supone indudablemente una certificación externa de acreditación de procesos, pero es un modelo estático, documental (burocrático), que provoca un desgaste en toda la organización durante un tiempo considerable y que puede no garantizar una mejora objetivable ni por profesionales ni por nuestros destinatarios de la atención. En cambio, un modelo tipo EFQM, a pesar de no ofrecer como resultado final ningún certificado de acreditación externo (se basa en la autoevaluación), está más próximo al modelo de mejora continua de la calidad con el que nos hemos introdu-cido institucionalmente en la materia. Además contempla como elementos clave del modelo la mejora de la salud percibida por nuestros pacientes/familiares; la mejora de la satisfacción de los profesionales y, como consecuencia, la mejora del funcionamiento de la organización. En definitiva, este modelo permitiría aproximarnos al concepto de excelencia en el funcionamiento organizacional, aun siendo conscientes de que no está exento de una importante movilización de recursos y un cierto riesgo de desgaste institucional a tener en cuenta.

De cualquier forma, se opte por un modelo u otro de calidad (todos tienen sus pros y contras), los centros de salud mental y sociosanitarios tenemos en el horizonte un proceso de acreditación en el que todos deberemos converger. Más allá de este marco de referencia en calidad impulsado por la administración sanitaria, los programas de calidad de las diversas instituciones sanitarias de nuestro ámbito deben ofrecer mejoras tangibles tanto para la atención de nuestros pacientes y sus familias como para los mismos profesionales.

 

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