Informaciones Psiquiátricas - Primer trimestre 2008. Número 191 La historia clínica: Aspectos asistenciales
Francisco Del Olmo Romero-Nieva Psiquiatra. Director Médico. Clínica San Miguel, Madrid.
Recepción: 20-02-08 / Aceptación: 25-02-08
RESUMEN Se analiza la historia clínica como un instrumento asistencial, describiendo en primer lugar su estructura y contenido. Posteriormente se describen los sistemas de gestión de la documentación sanitaria y de la historia clínica, especialmente desde el punto de vista de un Servicio de Admisión y Documentación Clínica de un hospital, con sus funciones y herramientas más importantes: Comisión de Documentación, Reglamento de Uso, identificación, archivo, custodia y gestión de la Historia Clínica.
Palabras clave Historia Clínica, Documentación, Servicio de Admisión.
ABSTRACT Clinical record is analized as a care tool, describing its estructure and content. Management of clinical documents and records is described, from the point of view of a Hospital Admission and In-formation Service. Finally, its most important functions and tools are descri-bed, e.g.: Clinical Record Comitee, Use Norms, and identification, archive, custody and management of clinical records. Key words Clinical Record, Information, Admission Service.
1. HISTORIA CLÍNICA: CONCEPTOS GENERALES 1.1 Historia clínica: notas históricas Como refleja brillantemente Laín Entralgo, en su libro sobre la Historia Clínica (Laín 1961), la estructura y utilidad de la Historia Clínica en la Medicina ha ido paralela al concepto de salud y enfermedad donde siempre ha estado presente la narración de la enfermedad y la actitud terapéutica seguida, ambas procedentes de una recogida de datos sistemáticos. La historia clínica en el medievo se llamaba «consilia», cuyos contenidos de la misma sólo eran consejos que se daban. Posteriormente, la historia clínica se llamó «observationes», cuyo contenido era la descripción de lo observado. Esta historia clínica observatione se utiliza desde el siglo XV al XVIII, que se amplía con observaciones y descripciones de enfermedades epidémicas y se hace una «historia clínica endémica», relacionando la enfermedad con las condiciones medio ambientales. La base de todo ello es galénica e hipocrática. Durante siglos, los datos reflejados en la historia clínica son individuales. Al principio sólo se reflejaron síntomas o un conjunto de síntomas; luego se identificó la enfermedad como aguda o crónica y los tipos de fiebre (tercránea/cuartenea): es la historia clínica patocrónica. Es a partir de finales del siglo XVII cuando en la historia clínica se introduce la observación anatómica, la observación clínica, la observación epidemiológica, la administración intravenosa de medicamentos, la observación necróptica. Es la historia clínica moderna. Posteriormente, se reflejan los antecedentes buscando el origen de la enfermedad. Es a finales del siglo XX cuando se introdujeron las pruebas funcionales y exploraciones complementarias. 1.2. Concepto y definición Se han dado multitud de definiciones de la Historia Clínica. Recientemente, la Ley 41/2002, Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones En Materia de Información y Documentación Clínica, ha aportado su definición, de gran importancia legal. En dicha Ley, se entiende por Historia Clínica «el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial». Esta definición engloba a su vez otros dos conceptos que también desarrolla la Ley: Información y Documentación Clínicas. La Información Clínica es «todo dato, cualquiera que sea su forma, clase o tipo, que permite adquirir o ampliar conocimientos sobre el estado físico o salud de una persona, o la forma de preservarla, cuidarla, mejorarla o recuperarla». La Documentación Clínica es «el soporte de cualquier tipo o clase que contiene un conjunto de datos e informaciones de carácter asistencial». 1.3. Utilidad y usos de la historia clínica Delimitar los usos que se le dan a la Historia Clínica es importante pues condiciona tanto su estructura como su gestión. La utilidad de la Historia Clínica se muestra en los siguientes usos:
1.4. Características y condiciones de la historia clínica Dado que la historia clínica va a ser utilizada para múltiples usos, ésta tiene que tener unas condiciones o características para que su uso sea eficiente. De acuerdo con esto, la historia clínica debe ser:
2. ESTRUCTURA Y PARTES DE LA HISTORIA CLÍNICA 2.1. Normas básicas de cumplimentación de la historia clínica El contenido, estructura y orden de la Historia Clínica suele estar expresado en los centros hospitalarios en el Reglamento o Manual de Uso de la misma, documento del que hablaremos a lo largo de este capítulo, que tiene gran importancia legal y de funcionamiento, y que describe y normaliza la historia clínica y la manera de gestionarla. Una norma básica es la de la normalización: los documentos que componen la Historia Clínica son confeccionados obligatoriamente en los formularios aprobados, generalmente por la misma Comisión de Historias Clínicas que diseñó el Reglamento. Esto implica también que cada hoja de la Historia Clínica debe ser usada únicamente para el objeto y por el profesional para el que ha sido diseñada. Otro punto importante es el de la identificación. Por un lado del paciente, de tal forma que todos los documentos que componen la Historia Clínica estarán encabezados por los datos de identificación de la persona, con nombre y dos apellidos y número de Historia Clínica, que se asigna en el momento de la apertura de ésta. Por otro lado, todas las anotaciones deberán identificar el profesional que la realiza, con firma y fecha de realización. También es básica la estructura: en cuanto a su estructura física, generalmente la historia clínica tiene una carpeta o solapa de contención, donde se incluyen los documentos. Las cubiertas deben tener datos de identificación de la historia clínica (numérico o nominal) y, a veces, sistema de código de barras. Deben ser resistentes por lo que es útil disponer de un sistema de anclaje de los documentos, a modo de anillas, siendo el más utilizado es el «sistema Karhic». En cuanto a su estructura interna, la Historia Clínica se confecciona por procesos asistenciales separados y en orden cronológico, conteniendo cada uno los documentos que correspondan al mismo, en un orden establecido. Para ayudar a recordar este orden, en la contraportada de las cubiertas se suele colocar el índice de documentos con el número de orden en el que deben colocarse. Por último, el contenido escrito de la Historia Clínica se ajustará a las siguientes normas básicas de inteligibilidad:
2.2. Documentos clínico-sanitarios. Clasificaciones Como decíamos antes, los documentos clínicos son «los soportes de cualquier tipo o clase, escrito, iconográfico o informático, que contienen un conjunto de datos e informaciones de carácter asistencial». Suelen estar normalizados y forman parte de la Historia Clínica, donde se ordenan de una manera determinada. Existe una gran variedad de documentos en la Historia Clínica, de tal forma que para su estudio es útil agruparlos por distintas variables. De esta forma, los documentos se clasifican: 2.2.1. Clasificación de documentos por el tipo de proceso asistencial De acuerdo con esta clasificación los documentos a su vez pueden agruparse en:
Existe un documento sanitario que refleja la síntesis del proceso asistencial, que en nuestro entorno se denomina Informe de Alta, que, por su importancia, trataremos más adelante. 2.2.2. Clasificación de documentos por sus características físicas Éstas tienen importancia sobre la forma de tratar el documento, especialmente para realizar diferentes procedimientos como reprografía, microedicción, memorias ópticas, digitalización, etc. Las características son: material, tamaño, peso, conservación, producción y utilización.
2.2.3. Clasificación de documentos por sus características intelectuales El carácter intelectual de los documentos de la historia clínica permite determinar sus usuarios, su valor y su forma de tratamiento.
Se denominan documentos claves los de anatomía patológica, el informe de alta, el quirúrgico, anestesia, etc., suelen utilizarse frecuentemente en nuevos episodios asistenciales y generalmente su conservación indefinida viene obligada por el reglamento del centro o incluso por ley. Los documentos marginales suelen ser fácilmente destruibles, después de cumplir los tiempos establecidos de perdurabilidad y son los siguientes: hojas de evolución, registros de enfermería, pruebas complementarias no significativas, etc. Estos documentos son denominados así porque una vez producidos se utilizan pocas veces a posteriori en nuevos episodios asistenciales. También a nivel práctico se indica que, en la ordenación de los documentos de la historia clínica, los primeros tienen que estar al inicio de los procesos asistenciales, ya que requieren un manejo de forma rápida. 2.2.4. Clasificación de documentos según su estructura La estructura de los documentos la definirá el propio centro en su reglamento de historias clínicas aunque, asimismo, esta estructura depende de si son textos o no testados. Los documentos testados pueden ser manuscritos o mecanografiados. Deben estar todos normalizados y cumplir las normas establecidas por el centro. Genéricamente, todos los documentos tienen que tener márgenes estandarizados, lugar para la identificación del paciente, lugar para la identificación del centro, así como denominación concreta de cada documento y su número correspondiente. Los documentos no testados de la historia clínica pueden ser sencillos (fotografías, espirometrías, registros tocológicos, etc.) o complejos (EEG, curvas de crecimiento, etc.). Frecuentemente, se plantea el problema de su conservación. El documento no testado se tendrá que identificar mediante etiquetas y establecer lo que se conservará en la historia clínica. Las etiquetas de identificación al paciente, que pueden colocarse por la parte de atrás, se pueden colocar en hojas soporte como documento clínico que ordene los documentos no testados. 2.2.5. Clasificación según la normalización de documentos La normalización de la documentación clínica tiene por objeto definir y hacer cumplir las características que deben tener los documentos clínicos y los que deben tener su reproducción, así como de su empleo y uso. La normalización de los documentos de la Historia Clínica puede ser:
Esta normalización suele estar expresada en el Reglamento o Manual de uso de la Historia Clínica que se suele elaborar en el seno de las Comisiones de Historias Clínicas y es aprobado por la Dirección del Centro y ejecutado por el Servicio de Admisión y Documentación Clínica. A su vez, los criterios de normalización del centro suelen responder a otros emanados de organismos superiores, a nivel regional (Consejerías de Salud de las Comunidades Autónomas), nacional (Ministerio de Sanidad) o internacional (normas ISO/TC 46 sobre documentación). De manera habitual, al menos en hospitales públicos, los criterios generales para la normalización de documentos de la historia clínica son:
2.3. Contenido de la historia clínica Como hemos dicho, tanto los documentos contenidos en la Historia Clínica como su ordenación, vienen expresados en el Reglamento de Uso de cada centro. La normalización establece que cada documento es confeccionado obligatoriamente en el formulario aprobado, y debe ser usado únicamente para el objeto y por el profesional para el que ha sido diseñado. Esto hace que en los manuales se describa cada hoja documental. Como se puede suponer, el número de posibles documentos contenidos en la Historia Clínica es inmenso, y refleja la multiplicidad de la actividad asistencial de un centro. Sin embargo, un buen número de documentos se han estandarizado de manera general pues reflejan prácticas ex-tendidas. En este sentido, la Ley 41/2002 señala un grupo de documentos que conforman el contenido mínimo que debe tener toda Historia Clínica (salvo los señalados con asterisco, que sólo son exigibles en hospitalización o cuando se señale), y que son:
2.4. Informe clínico de alta Es el documento emitido por el médico responsable al finalizar cada proceso asistencial de un paciente, que especifica los datos de éste, un resumen de su historial clínico, la actividad asistencial prestada, el diagnóstico y las recomendaciones terapéuticas. El Informe de Alta es el resumen de todo proceso asistencial, siendo considerado el documento más importante de la Historia Clínica. Este informe se entrega al paciente o allegados al finalizar el proceso clínico, por lo que, se adecua al derecho a la información de los pacientes. Por otro lado, se convierte también por su naturaleza en un documento que permite evaluar externa e internamente la calidad de la asistencia prestada en el establecimiento, siendo asimismo una información necesaria y utilizable para garantizar la continuidad de la asistencia al paciente dado de alta, bien sea por otros niveles de atención (fundamentalmente por el Médico General) o en otros hospitales. El Informe de Alta está regulado por varias legislaciones, tanto de ámbito autonómico como estatal. Sin embargo, tal vez la norma más clara y explícita al efecto es la Orden del 6 de septiembre de 1984 del Ministerio de Sanidad y Consumo (BOE 14/09/1984), que por su importancia, reproducimos a continuación:
2.4.1. El informe de alta en consulta externa Como hemos dicho arriba, la orden establece la obligatoriedad del informe de alta en la Hospitalización, donde se ha generalizado su uso. Para difundir este uso en la consulta externa, a través del catálogo de prestaciones del Sistema Nacional de Salud en el Estado Español, se ha obligado a que después de una asistencia prestada en consulta externa se entregue un informe de alta. Actualmente por R.D. 63/95 sobre ordenación de las prestaciones sanitarias del S.N.S. establece la obligatoriedad del informe de alta en la consulta externa. Sin embargo, por regla general, en el momento actual, esta norma no está generalizada. Dadas las características particulares de las actividades asistenciales de consulta externa, algunos autores (Curiel y Estévez, 2003) proponen un informe de alta escueto, cuyos contenidos pueden ser:
3. GESTIÓN DE LA DOCUMENTACIÓN Y DE LA HISTORIA CLÍNICA 3.1. Evolución histórica de la gestión de la historia clínica De acuerdo con Curiel y Estévez (2003), la gestión de la documentación clínica ha evolucionado en distintas fases progresivas en los últimos 20 años: 1ª Fase. Fase de Anamnesis documental y mini archivos periféricos: a partir de los años 60, en nuestro país, los centros hospitalarios fomentan escribir en cada proceso asistencial. Cada servicio tiene su propia historia clínica y los documentos clínicos sólo se almacenan dentro del servicio. 2ª Fase. Fase de archivística y de historia clínica única: su función es sólo de almacenamiento y archivística, puesto que consistía en tener una historia clínica con documentos sin estructuración que se solían ordenar de forma secuencial por procesos en una misma historia. En nuestro país se inicia en la primera mitad de la década de los 80. 3ª Fase. Fase documental: en esta fase se establece la ordenación sistemática y se estructuran las hojas de la historia clínica por procesos asistenciales, sintetizados en un único documento resumen que es el Informe de Alta. En esta fase se elaboran los reglamentos de uso de la historia clínica, iniciada en nuestro país a partir de 1985. 4ª Fase. Fase de Informatización documental: en esta fase se empieza a in-troducir en los sistemas informativos de cada centro una serie de ítems en cada proceso, es el Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD), que se inicia en nuestro país en 1990. Asimismo, se potencia el ordenar los documentos por episodios y la normalización de documentos. 5ª Fase. Fase de Gestión de la historia clínica: se desarrolla a partir de la década de los 90 con la aparición de médicos documentalistas, que comienzan a desarrollar técnicas organizativas y de gestión de la historia clínica. En esta fase se gestiona la historia clínica, conociendo a tiempo real dónde está la historia clínica, organizando el pasivo, se establece la codificación de diagnósticos y procedimientos, así como registro de tumores, se aporta información sobre los procedimientos, etc. Las dificultades están en el paso de información de un servicio a otro. Asimismo, se establece el código de barras para dar seguridad al movimiento de historias y se establecen criterios para reclamar la historia clínica, recuperación de documentos, etc.
6ª Fase. Fase telemática de la
historia clínica: es la fase donde tanto el informe de alta de
hospitalización, de urgencias En general, en nuestros centros sanitarios se ha evolucionado muchísimo con respecto a la documentación clínica de la historia y muchos están en la fase de digitalización. Actualmente se ha comenzado el almacenamiento electrónico de los pasivos de la historia clínica. Cuando se realiza un proceso de almacenamiento electrónico de la historia clínica son de extraordinaria importancia las labores de expurgado y depuración de los documentos de la misma. 7ª Fase. Fase de Gestión integrada de la historia clínica: esta fase puede ser realidad en este comienzo del siglo XXI. Supone un salto cualitativo en la organización de trabajo y consiste en:
3.2. Organización general y responsabilidad sobre la historia clínica La organización general de la Documentación Clínico Sanitaria (Historia Clínica) en un hospital suele estar diseñada, o por lo menos asesorada, por la Comisión de Historias Clínicas, aprobada estratégicamente por la Dirección del centro, y ejecutada por el Servicio de Admisión y Documentación Clínica. El reglamento o manual de uso de la Historia Clínica es el documento donde se establece el contenido, estructura, organización, archivo y gestión de la Historia Clínica del centro. La organización general de la historia clínica en un centro para un adecuado funcionamiento vendría expresada en el esquema de la figura 1.
Otra forma de introducción a la organización es la delimitación de las distintas responsabilidades sobre la Historia Clínica en un centro, descritas a lo largo de la Ley 41/2002, y que se establece entre los siguientes agentes:
Como vemos, las responsabilidades y funciones sobre la Historia Clínica en un centro sanitario como un hospital son complejas y dependen de distintos agentes, como el Servicio de Admisión y Documentación Clínica, y la Comisión de Historias Clínicas, que tienen estructuras y funciones no siempre bien conocidas. Es por esto que dedicaremos los dos siguientes apartados a describir éstas, antes de adentrarnos en la gestión y archivo de la Historia Clínica. 3.3. Servicio o unidad de admisión y documentación clínica (SADC) 3.3.1. Bases legislativas del SADC La legislación española, a diversos niveles, establece la obligatoriedad de la existencia del SADC en los centros sanitarios, al menos en aquellos con servicios de hospitalización. En este sentido, por ejemplo, la Ley 41/2002 (art. 17.4) establece que «la gestión de la historia clínica por los centros con pacientes hospitalizados, o por los que atiendan a un número suficiente de pacientes bajo cualquier otra modalidad asistencial, según el criterio de los servicios de salud, se realizará a través de la unidad de admisión y documentación clínica, encargada de integrar en un solo archivo las historias clínicas». Previamente a las transferencias sani-tarias, los SADC estaban regulados por el RD 521/87de 15 de abril de 1987 por el que se aprueba el Reglamento sobre estructura, organización y funcionamiento de los hospitales gestionados por INSALUD y Ministerio de Sanidad y Consumo, por la que se creaban las comisiones de historias clínicas y los servicios de admisión, archivo y documentación. Con las transferencias y desaparición del INSALUD, la responsabilidad ha pasado a las autonomías, por lo que la legislación más específica está más dispersa al especificar el papel de los SADC. Por ejemplo, en la Comunidad de Madrid, el Decreto 110/1997 sobre Autorización Centros Sanitarios de la Comunidad Autónoma de Madrid, distingue y hace obligatoria para la autorización, con otro nombre, la Unidad de Servicios Complementarios, a la que responsabiliza de unas funciones mínimas de Admisión (control y registro de admisiones y altas), Archivo central de Historias Clínicas (normalización de la documentación, exigencia de datos mínimos, gestión de Historias) y de Estadística (Diseño y difusión de datos de actividad). Otro ejemplo normativo es la Orden de 25 de abril de 1983 de la Conselleria de Sanitat i Seguretat Social por la que se regula la acreditación de centros y servicios asistenciales en Cataluña. 3.3.2. Organización y funciones del SADC En un hospital, el SADC se configura como un servicio médico jerarquizado, de carácter central y adscrito en línea a la Dirección Gerencia y por tanto con poder ejecutivo delegado. Suele estar coordinado por un jefe de Servicio que normalmente es un especialista en Admisión y Documentación. Tiene como objetivos básicos la organización asistencial, la información clínico-asistencial y la atención a clientes. Generalmente está dividido en tres secciones: Admisión, Documentación Clínica y Estadística e Información Clínico-Asistencial. A los efectos de este capítulo, podemos dividir sus funciones principales entre aquellas relacionadas con la documentación clínica e historia clínica y aquellas no relacionadas. Entre estas últimas podemos reseñar las relacionadas con consultas externas (programación de agendas, gestión de citas, registro de actividad), con hospitalización (autorización de ingresos y altas, gestión de camas, lista de espera de hospitalización y programación quirúrgica), urgencias (registro de entrada y salida) y gestión de traslados. También es importante la actividad relacionada con la información clínico-asistencial necesaria para la gestión, planificación, investigación y epidemiología. En algunos hospitales muy centralizados, el SADC también se ha hecho cargo de otras funciones, como atención al cliente y asistencia social, y otras tareas como facturación, garantía de calidad e informática. Dado el carácter central de sus actividades, esta progresiva asunción de responsabilidades ha hecho que a este servicio también se le denomine Servicio de Gestión Sanitaria y Documentación Clínica. Respecto a las funciones relacionadas con la Documentación e Historia Clínica, son el objetivo de este capítulo y podemos distinguir las siguientes: 1. Secretarías Asistenciales:
2. Archivos de Historias Clínicas
3. Gestión de la Historia Clínica
4. Codificación Clínica
3.4. Comisión de historias clínicas y documentación clínica Las comisiones clínicas en un hospital son órganos consultivos, generalmente dependientes de Dirección Médica, encargados de asesorar sobre la planificación, control y mejora de la calidad asistencial, especialmente cuando afecta a varios servicios o profesionales. Aunque en teoría puede haber comisiones ad hoc como grupos de trabajo para cualquier tema, existen algunas que son de constitución obligada en el funcionamiento de un hospital, como la comisión de docencia, de mortalidad, y la comisión de historias clínicas. La Comisión de Historias Clínicas y Documentación Clínica forma parte de las denominadas Comisiones de Evaluación de la Calidad Asistencial, y es un órgano consultivo dependiente de Dirección Médica cuyas principales funciones son:
3.5. Reglamento de uso de la historia clínica y de la documentación clínica El reglamento de uso de la documentación clínica constituye un conjunto de normas de funcionamiento escritas, sancionadas por la dirección, y conocidas por la totalidad del hospital, que tienen como objetivo regular todos aquellos aspectos concernientes al uso de la historia clínica y del resto de la documentación generada en la asistencia al paciente, y que puedan incidir en las distintas misiones que aquélla debe cumplir, debiendo por lo tanto ser considerado como un manual de obligado cumplimiento para todas las personas que de una u otra manera la han de manejar. Se aconseja que el reglamento sea propuesto por la comisión de historias clínicas y aprobado por la gerencia como parte del reglamento de régimen interior del hospital. Las responsabilidades, por tanto, sobre el reglamento, son compartidas entre tres instancias:
El contenido del reglamento queda a la decisión de la Gerencia, pero mínimamente debe atender a los siguientes puntos:
A lo largo de este capítulo han quedado descritas algunas cuestiones que pertenecen al reglamento, como la Comisión de historias, las normas de confección y el contenido de la historia clínica. A continuación se desarrollan los demás puntos del reglamento, puesto que describen la verdadera gestión de la historia clínica en el hospital. 3.6. Apertura e identificación de la historia clínica 3.6.1. Asignación de historia. El fichero índice maestro de pacientes Un problema frecuente que tiene el uso de la historia clínica es la duplicación de historias apareciendo diferentes números de historias clínicas que corresponden a una misma persona. Con objeto de evitar esta duplicación de historia clínica surge el denominado Fichero Índice Maestro de Pacientes (FIMP). El FIMP es el conjunto de datos básicos y estrictos que pertenecen al paciente. Establece una relación unívoca entre el número de identificación de la historia clínica y el paciente. El FIMP es el punto de partida para registrar los datos del Conjunto Mínimo Básico de Datos que se van a generar como resultado de un acto asistencial. Existen nueve ítems que van a componer el Fichero Índice Maestro de Pacientes. Éstos son los siguientes:
Una de las grandes utilidades del FIMP, como ya se indicó, es tener identificado a una historia clínica con un único paciente y, por ello, es importante conocer la fuente de recogida de datos del FIMP. Éstas pueden ser diferentes y al objeto que la información sea correcta y siempre la misma, los datos se tomarán de los documentos que a continuación se indican. Siempre se empezará por el primero y en caso que falte uno en ese momento, se pedirá el segundo, etc. La priorización se realiza en el orden siguiente:
El FIMP generalmente se recogerá por el personal del SADC estableciéndose una mecánica de introducción de datos del FIMP, y requiere de cinco principios:
3.6.2. Apertura e identificación de la historia clínica Se abrirá historia clínica a todo paciente de forma individualizada y que solicite por primera vez asistencia en el hospital. Cada paciente tendrá un número de identificación único (NIP) que corresponderá al de su historia clínica y que se asignará en el momento de apertura de la misma. Este número de identificación se utilizará para toda la documentación que se genere durante su proceso asistencial. Ninguna persona atendida tendrá más de un número de historia clínica, ni se podrá asignar un mismo número a historias clínicas pertenecientes a distintas personas. Una vez asignado el número a una historia clínica, ninguna persona podrá modificarlo a excepción del Servicio de Admisión, que sólo podrá hacerlo en caso de detectar algún error o duplicación del número. En este caso se notificará al Servicio anteriormente indicado para su corrección en el Fichero Índice Maestro de Pacientes. Todos los documentos que componen la historia clínica estarán encabezados por los datos de identificación de la persona, con nombre y dos apellidos, número de historia clínica, número de cama y el nombre del Servicio/Unidad en donde se realiza la asistencia en ese momento. La cumplimentación de estos datos corresponde al responsable de iniciar la hoja. 3.7. Almacenamiento o archivo de historias clínicas El Archivo de Historias Clínicas es el dispositivo que sirve para el almacenamiento de las mismas y que está gestionado por la sección del mismo nombre dependiente del SADC. Como premisas básicas de funcionamiento, se considera el Archivo de Historias Clínicas como:
Los objetivos básicos del Archivo son, por un lado, la custodia y conservación de la Documentación Clínica, y por otro, la disponibilidad asistencial de ésta. Otros objetivos secundarios, y que deben estar supeditados a los anteriores, son la disponibilidad de la Historia Clínica para fines no asistenciales, el control de la documentación, y la recuperación selectiva de información. Para el análisis de un Archivo, podemos considerarlos desde tres vertientes, a saber: la arquitectura, la organización y el personal asignado. 3.7.1. Arquitectura del Archivo En general, todo archivo de historias clínicas requiere disponer de una gran superficie para almacenarlas, que depende de diversos factores, como el número de historias, su grosor, el sistema de archivado y la determinación de pasivos. El número de historias que se prevé almacenar depende de la población asignada al hospital y el tiempo de funcionamiento, considerándose un número de historias aproximadamente similar a la población al cabo de unos 20 años. El grosor de las historias es variable, pero se considera razonable un cm de media. En cuanto al sistema de archivado, dependería principalmente de la altura de las estanterías (con un máximo de unos seis niveles de carga), calculándose un metro de separación entre éstas, excepto en el sistema de armario móvil, que puede ahorrar un 30-40% de espacio. Por último, la determinación de pasivos, de la que hablaremos más adelante, implica el almacenamiento en archivo separado o pasivo de aquellas historias poco utilizadas, generalmente tras un proceso de expurgo de los documentos menos importantes. En general, teniendo en cuenta estos factores, y para un hospital de unas 1.000 camas con una población asignada de unos 500.000 habitantes, podemos calcular una superficie de unos 700-750 m2, con unos 300 destinados propiamente al archivo activo y el resto distribuido en archivo pasivo, despachos, recepción, control de documentación, sala de lectura, codificación, etc. En cuanto a la ubicación del archivo, por cuestiones de peso máximo, es recomendable que se encuentre en la planta baja, y por cuestiones de organización, cerca de las consultas externas, o con comunicación directa con éstas. 3.7.2. Organización del archivo Se entiende por almacenamiento de la historia clínica «la operación consistente en guardar la historia clínica en las mejores condiciones de conservación y utilización». Todo almacenamiento de la historia clínica constituye un fondo documental, con dos premisas principales para guiar la metodología de almacenamiento: en primer lugar, una historia clínica mal clasificada se puede considerar como perdida; en segundo, una historia clínica destruida sin razón, es una parcela del conocimiento sanitario que desaparece a veces de modo irremediable. De acuerdo con esto, los criterios para almacenar la historia clínica son los de localización rápida y sencilla, tener asignado a cada historia clínica un lugar único y siempre el mismo, permitiendo detectar los errores de ubicación y, a la vez, garantizando siempre una buena conservación de la misma. 3.7.2.1. Áreas de archivado Normalmente, existen dos áreas de archivado de la historia clínica; una activa, con movimientos de historias y otra de archivo pasivo, con los éxitus, y las historias que no se han movilizado en los últimos años. El archivo pasivo se conserva sin movimiento otros años, luego se microfilma, digitaliza, etc. y/o almacena el núcleo fundamental de la documentación de la historia clínica, y se destruyen los documentos clínicos que tienen poco valor pasado el tiempo asistencial (expurgo). Suele ser la comisión de historias clínicas la que indica el tiempo necesario para pasar las historias al archivo pasivo y los documentos a destruir o expurgar. Se considera que en un funcionamiento normal, un 60% de las historias pasaría al archivo de pasivos. En todo archivo de historias clínicas se debe disponer de otro pequeño y reducido espacio para tener las historias clínicas confidenciales o especiales, o de Custodia Especial. Este archivo debe ser objeto de una protección especial: ordenación separada y sistema de acceso restringido, de modo que sólo las personas autorizadas tengan acceso a ellos. Asimismo, en el almacenamiento de historias clínicas existirán unos armarios especiales destinados única y exclusivamente a historias denominadas Fondo Histórico Documental de Historias Clínicas. 3.7.2.2. Métodos y tipos de archivo y ordenación de las historias clínicas Al respecto del sistema de archivo, el empleo de armario móvil, con un máximo de un pasillo cada 250 metros lineales de archivo supone un ahorro, con respecto a la estantería fija, de aproximadamente un 30-40% de metros cuadrados en el área de archivo. Asimismo, el archivado separado de las radiografías del resto de la historia aporta un ahorro aproximado de un 25% de metros cuadrados de archivo. El número de niveles de carga por armario y el de armarios por pasillo influye también en el consumo de metros cuadrados. Son aconsejables pasillos de menos de siete metros de profundidad y con un máximo de siete niveles de carga (el superior a una altura máxima de 1,65 m). Por lo tanto, un archivo de 100.000 historias y sus correspondientes radiografías requiere aproximadamente 130 metros cuadrados en la opción más ventajosa. En cuanto a los métodos de ordenación, podemos distinguir tres: el horizontal, el perpendicular y el vertical. El ordenamiento horizontal de la historia clínica consiste en colocarlas unas sobre otras y se suele emplear para la preparación previa de una consulta o para el transporte interservicios, al objeto de evitar archivado superpuesto y pérdida de historias clínicas. Se suelen utilizar como soportes, contenedores de gran resistencia. El ordenamiento perpendicular consiste en colocar las historias clínicas unas junto a otras apoyadas sobre la parte más estrecha. El ordenamiento vertical, las coloca unas detrás de otras en una hamaca o carpeta especial. Suelen estar dispuestas estas carpetas especiales de forma colgante o suspendida; sirve para archivos de historias clínica pequeñas. En todos estos métodos se suele utilizar una u otra ordenación para su correcta utilización. Realizando un análisis documental sobre los tipos de ordenación, diremos que dos son los tipos más usados, la ordenación numérico secuencial y el sistémico dígito terminal. En la primera, la historia clínica se dispone por orden de apertura y en la segunda, se clasifican por los dos o cuatro últimos números, siendo estos dos o cuatro dígitos los que indican el lugar de colocación y el primer y segundo número son los que agrupan en un mismo lugar. Un concepto muy útil para el almacenamiento de la historia clínica es la Signatura Topográfica que representa a los símbolos, generalmente colores, que debe ocupar la historia clínica. La signatura topográfica asigna a cada número de la historia clínica un color y así su identificación visual es rápida y se ve si existen errores en el archivado. 3.7.3. Personal del Archivo La estructura de personal es diversa, con funciones concretas para cada profesional, siendo su cuantía variable en relación con la carga de trabajo soportada, y con el horario de funcionamiento de la unidad. En general, es aconsejable que la documentación esté accesible las 24 horas/día y los 365 días/año. Esta cobertura no obliga necesariamente a una presencia física continua de personal en el local, que provocaría un aumento de plantilla por cobertura de turnos en lo que a administrativos respecta. Se considera necesaria esta presencia en turno de mañana y tarde de lunes a viernes, y sábados y festivos en turno de mañana para hospitales de menos de 1.000 camas. A nivel orientativo y para hospitales de unas 1.000 camas, es aconsejable un médico, al menos un enfermero y tres o cuatro administrativos (López Domínguez, 1997). 3.8. Normas de custodia y conservación de HC 3.8.1. Perdurabilidad de la Historia Clínica Dada la imposibilidad actual de los hospitales para conservar indefinidamente la totalidad de la documentación clínica generada durante la asistencia al paciente, es aconsejable proceder a su eliminación parcial o total, y en el mejor de los casos únicamente en lo que respecta a su formato original. Esta necesidad entra en colisión con frecuencia con derechos del paciente, del profesional que ha cumplimentado esta documentación, e incluso puede incurrir en responsabilidades éticas o legales. Se entiende por perdurabilidad de la historia clínica el tiempo de vida que los documentos clínicos tienen que permanecer en custodia para poder ser utilizados de acuerdo con los criterios de uso de la historia clínica. En general, la conservación de las historias clínicas dependerá de la frecuencia de uso de la misma y de su valor intrínseco. En general, la historia clínica suele utilizarse mucho durante los cinco primeros años desde su apertura y pierde su utilidad a los 10 años desde la última utilización de la misma. No obstante, no hay que confundir el valor de uso de la historia clínica con la frecuencia de utilización, pues una historia poco utilizada, y a veces bastante antigua, puede tener gran interés para ciertos objetivos (docentes, investigación) o para un servicio concreto del centro. En estos casos, se establecerá que, si un servicio o personal sanitario solicita por escrito su permanente perdurabilidad, esto se tendrá que realizar y conservar, siempre de acuerdo con las normas establecidas. No se debe olvidar que la perdurabilidad de la historia clínica está unida a aspectos legales. La Ley 41/2002 (art. 17.1) establece que «los centros sanitarios tienen la obligación de conservar la documentación clínica en condiciones que garanticen su correcto mantenimiento y seguridad, aunque no necesariamente en el soporte original, para la debida asistencia al paciente durante el tiempo adecuado a cada caso y, como mínimo, cinco años contados desde la fecha del alta de cada proceso asistencial». Por otro lado, las Comunidades Autónomas están empezando a legislar al respecto. Por ejemplo, el Decreto 45/1998, de 17 de Marzo, de la Comunidad Autónoma del País Vasco, por el que se establece el contenido y regula la valoración, conservación y expurgo de los documentos del registro de actividades clínicas de los servicios de urgencias de los hospitales y de las historias clínicas hospitalarias. Curiel y Estévez (2003) realizan una propuesta de perdurabilidad en que la vida de cada documento clínico abierto en la historia clínica puede ser la siguiente:
A. Documentos en papel: a los l0 años del último contacto del enfermo con el hospital, podrán ser conservados según el siguiente criterio:
B. Documentación iconográfica (RX, RMN, fotografías, vídeos). Se puede destruir a los 10 años del último contacto del enfermo con el hospital. 3.8.2. Tratamiento de pasivos El establecimiento y tratamiento diferenciado de la documentación clínica definida como pasiva es una actividad necesaria en cualquier archivo. Se entiende como documentación pasiva aquella que presenta una baja probabilidad de uso asistencial. Cada hospital debe cuantificar su «baja probabilidad». El factor decisivo para este cálculo es la disponibilidad en metros cuadrados de que se dispone. Dado que la probabilidad está habitualmente en razón directa con la antigüedad de la documentación, se acepta que la documentación que no se ha consultado durante un período de tiempo determinado sea considerada como pasiva. El «período de tiempo» es ahora el que cada archivo debe establecer de acuerdo con su propia realidad. El «período de tiempo» o la «baja probabilidad» depende también del tratamiento que se le va a dar a esta documentación. Cuando sea una minimización con fácil consulta e incluso recuperación a papel, ambos criterios, pueden ser menos exigentes que cuando el destino de la documentación sea su destrucción parcial o total, o su retiro a otros locales que, si bien asegura una correcta conservación, limita sobremanera su accesibilidad rápida por motivos asistenciales. Archivo pasivo es aquel que dispone de la Documentación Clínico Sanitaria correspondiente a:
El sistema para almacenamiento y conservación será idéntico al del archivo activo. Esto será por el número de historia clínica y por dígito terminal. Se conservará la documentación durante el tiempo establecido. Para poder controlar manualmente el momento en que entra en el pasivo, al lado del número de historia clínica se pondrá /P (de pasivo) y el año en que entró (Nº H.C./P.91). Al cabo de 5 años de estar en el pasivo se destruirá y sólo se conservarán los documentos previamente establecidos, pero previamente se microfilmarán/digitalizarán todos sus documentos. Si una historia conservada en el archivo pasivo es solicitada para un proceso asistencial, volverá automáticamente al archivo activo. Si la solicitud se hiciese para estudio, la historia se mantendrá en el archivo pasivo. 3.8.3. Custodias Especiales La custodia especial de historias clínicas, son aquellos procedimientos tendentes a guardar y almacenar la historia clínica de forma no habitual o especial, con objeto de evitar la manipulación de los documentos de historias clínicas o que no se obtenga información de las mismas de forma normal, sino a través del circuito especial y perfectamente autorizados. Los motivos por los que una historia clínica entre en custodia especial, son:
El establecimiento de un sistema de custodia especial de historias clínicas requiere diseñar unos protocolos de inclusión o entrada, así como salida con criterios a seguir en cada caso. En general, las personas que deben decidir si se incluye en custodia especial la historia clínica serán la Dirección del centro, junto con el responsable médico del Servicio de Gestión Sanitaria y Documentación Clínica. La custodia especial de Historia Clínica requiere de un archivador de Historia clínica que pueda permanecer cerrado permanentemente. Sólo se puede abrir en presencia de personal autorizado. En este archivador se guardará el original de la historia clínica conservando una copia en el archivo central. 3.8.4. Fondo Histórico Documental Se entenderá por fondo histórico documental de historias clínicas aquellas historias que constituyen un sistema especial de custodia y almacenamiento al objeto que no se destruyan nunca, siendo su custodia realizada en un archivo dedicado exclusivamente a este fin y estarán sujetas al protocolo establecido para su utilización y conservación. A veces, el Fondo Histórico Documental está integrado en el propio archivo pero las historias que lo constituyen están perfectamente identifi-cadas. Los criterios de inclusión de las historias clínicas serán los siguientes:
3.9. Gestión de préstamos y devoluciones de la historia clínica La gestión de la historia clínica como proceso de apertura, entrega, distribución, recepción, control y archivado de la documentación clínico sanitaria corresponderá a la Sección de Archivo del Servicio de Admisión y Documentación Clínica. Los procedimientos de dicha gestión deben estar protocolizados y hechos públicos en el Reglamento de uso de la Historia Clínica, al que venimos haciendo referencia a lo largo de este capítulo. Los reglamentos y procedimientos más importantes a considerar son los siguientes: 3.9.1. Registro de movimientos por el Archivo El Archivo debe controlar y conocer en cualquier momento a quién y para qué presta la documentación clínica. Asimismo, debe conocer el momento en que esta documentación es devuelta de nuevo. Para su consecución es muy aconsejable contar con un adecuado apoyo informático, que con el auxilio de la traducción del número de historias a un código de barras, permita registrar y explotar ágilmente la totalidad de entradas y salidas que se producen. Este registro es conveniente que almacene durante un tiempo prolongado la totalidad de los movimientos que ha realizado determinada historia y al menos siempre el último movimiento por motivo asistencial. Informaticamente, en cada movimiento se debe registrar: el número de historia clínica, la fecha y hora de préstamo, la unidad peticionaria (para urgencias y estudios es aconsejable identificar al peticionario), motivo del préstamo (uso asistencial, estudio y legal), si la documentación se presta con radiografías, la fecha y hora de la devolución y si se devuelve con radiografías. Normalmente, la historia clínica abandonará las dependencias del archivo de historias clínicas, única y exclusivamente para uso asistencial y a petición del personal sanitario del Centro. La historia clínica no deberá rebasar en ningún caso los límites físicos de aquel, y caso de ser autorizada su salida por la Dirección con el visto bueno del SADC, se realizarán reproducciones de los documentos o soportes de la misma, quedando el original en el archivo de historias clínicas. 3.9.2. Impreso normalizado de petición de Historia Clínica al archivo Es aconsejable que la petición de historia clínica se realice en el modelo normalizado aprobado por el Archivo y que en este caso sólo se atiendan las solicitudes formuladas por escrito en el modelo normalizado a tal fin. Este modelo se entregará en el archivo de historias clínicas una vez cumplimentado, legible y correctamente, con todos los datos. Una vez entregada la historia clínica servirá como documento de control de retención, y en caso de solicitud automatizada se emitirá un albarán de petición. La cumplimentación del modelo de petición manual de historia clínica, será realizado por:
3.9.3. Plazo de petición previo al uso La petición de historias clínicas deberá hacerse con un plazo previo mínimo a la fecha de uso prevista, siendo este plazo generalmente de 48 horas para el área de consultas externas, y 24 horas para hospitalización programada e intervenciones quirúrgicas. En aquellos casos en que por imponderables no pueda cumplirse la anterior condición el responsable de la petición deberá justificar y explicar los motivos de la petición por escrito o personalmente a la Sección de Archivo y Documentación Clínica, la cual quedará en libertad para aceptar o no dicha petición. 3.9.4. Horario de préstamo en Archivo y petición fuera de horario Es importante delimitar el horario para el suministro de historias clínicas. En centros hospitalarios, el horario habitual suele ser de mañana y tarde de lunes a sábado, y lo realiza el personal del Archivo. Fuera de ese horario, la petición normalmente se realiza al personal de Admisión de Urgencias. 3.9.5. Prioridad de entrega La entrega de la documentación clínica solicitada suele realizarse en el mismo día de su utilización. Dado que en ocasiones no se pueden atender todas las solicitudes de historia clínica por sobrecarga de trabajo, es necesario establecer las prioridades. Habitualmente, por orden de las mismas se colocan primero las solicitudes asistenciales (y dentro de ellas las urgencias, consultas externas e ingresos, en este orden) y luego las no asistenciales (primero las judiciales y luego las de investigación). 3.9.6. Plazos de devolución Dada la importancia de que la historia clínica sea un documento vivo al servicio del enfermo y profesionales, es necesario la devolución de la misma lo más rápidamente posible una vez finalizado el proceso asistencial y/o estudio correspondiente. La devolución de la historia clínica la realizará el personal del servicio peticionario, salvo en las consultas externas en las que su entrega, distribución y recogida lo puede realizar el personal de la Sección de Archivo, y en Urgencias el personal de Admisión. Los plazos para su devolución suelen ser de 10-15 días de la fecha de alta para enfermos ingresados y de uno a tres días a partir de la fecha de su utilización para las consultas externas y urgencias, comisiones, sesiones clínicas docencia y formación continuada, estudios, etc. En aquellos casos en que los plazos no se puedan cumplir, se informará al Servicio de Archivo, explicando la causa de la demora. En cualquier caso, dicho servicio efectuará una reclamación escrita al peticionario si no se cumplen los plazos de devolución, siendo éste responsable de la posible pérdida o deterioro. 3.9.7. Revisión de la historia clínica La Sección de Archivos y Documentación Clínica procederá a la revisión y control de la historia clínica a su llegada, no aceptando aquéllas en las que se observen deficiencias, tales como falta de ordenación, documentos sueltos o ausencia de documentos básicos como la hoja Clínico Estadística, Informe de Alta, y Protocolo Quirúrgico. En estos casos se procederá a su devolución al Servicio/Unidad remitente para ser subsanada en un plazo normalmente no superior a 7 días. 3.9.8. Extravío Se considerará historia clínica extraviada, aquella que no se encuentra localizada durante un período superior a tres meses. Caso de que una historia clínica se considere extraviada, se iniciará el expediente de extravío por la Sección de Archivo y Documentación Clínica siguiendo estos pasos:
Pasado un mes de realizados los procedimientos
anteriores, se comunicará por escrito la pérdida de la historia clínica a
3.9.9. Normas de acceso a la Historia Clínica Actualmente, las normas de acceso a la historia clínica vienen reguladas por la Ley 41/2002, especialmente en sus artículos 16 y 18. Dicha Ley basa estas normas en el derecho a la intimidad del paciente y a la confidencialidad de los datos referentes a su salud, y a que nadie pueda acceder a ellos sin previa autorización amparada por la ley, responsabilizando a los centros sanitarios de la adopción de las medidas oportunas para garantizar estos derechos y el acceso legal a los datos de los pacientes, y a las Comunidades Autónomas de la regulación del procedimiento para que quede constancia del acceso a la historia clínica y de su uso. Así mismo, establece que el personal que accede a los datos de la historia clínica en el ejercicio de sus funciones queda sujeto al deber de secreto. Al objeto de poder hacer cumplir la legislación vigente, el Reglamento de Uso de la Historia Clínica debe establecer quién tendrá acceso a la documentación contenida en la historia clínica.
BIBLIOGRAFÍA Bibliografía seleccionada 1. Curiel Herrero J ; Estévez Lucas J: Manual para la gestión sanitaria y de la historia clínica hospitalaria: la admisión de enfermos y documentación clínica. Editores Médicos. Madrid, 2003. 2. Fernández Hierro JM (coord): La Historia Clínica. Ed. Comares. Granada, 2002. 3. Hospital de Basurto: Reglamento de uso de la Historia Clínica. 4. Hospital General Yagüe: Manual de Utilización de la Historia Clínica. 5. Laín Entralgo P: La Historia Clínica: historia y teoría del relato patográfico. Ed Salvat. Barcelona, 1961. 6. López Dominguez O: Los servicios de admisión y documentación clínica. En Temes Montes JL, Pastor Aldeguer V y Díaz Fernández JL (eds): Manual de gestión Hospitalaria. 2.a ed. McGraw-Hill Interamericana, Madrid 1997. Págs. 129-190. Legislación básica que afecta a la historia clínica – Ley 14/1986, General de Sanidad. – Ley 41/2002 básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. – Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal. – Orden 6 de septiembre 84 del Ministerio de Sanidad y Consumo sobre el Informe de Alta. – Decreto 110/1997 sobre Autorización de Centros Sanitarios de la Comunidad de Madrid. – Decreto 89/1999 que regula el Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD) en la Comunidad de Madrid. – RD 886/2001 de Médicos de Admisión y documentación Clínica. – RD 521/87 de 15 de abril de 1987 por el que se aprueba el Reglamento sobre estructura, organización y funcionamiento de los hospitales gestionados por INSA-LUD y Ministerio de Sanidad y Consumo. – Orden de 25 de 1983 de la Conselleria de Sanitat i Seguretat Social por la que se regula la acreditación de centros y servicios asistenciales en Cataluña. Decreto 45/1998, de 17 de marzo, de la Comunidad Autónoma del País Vasco, por el que se establece el contenido y regula la valoración, conservación y expurgo de los documentos del registro de actividades clínicas de los servicios de urgencias de los hospitales y de las historias clínicas hospitalarias.
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