Informaciones Psiquiátricas - Primer trimestre 2008. Número 191

La historia clínica: Aspectos asistenciales

 

Francisco Del Olmo Romero-Nieva

Psiquiatra. Director Médico. Clínica San Miguel, Madrid.

 

Recepción: 20-02-08 / Aceptación: 25-02-08

 

 

RESUMEN

Se analiza la historia clínica como un instrumento asistencial, describiendo en primer lugar su estructura y contenido. Posteriormente se describen los sistemas de gestión de la documentación sanitaria y de la historia clínica, especialmente desde el punto de vista de un Servicio de Admisión y Documentación Clínica de un hospital, con sus funciones y herramientas más importantes: Comisión de Documentación, Reglamento de Uso, identificación, archivo, custodia y gestión de la Historia Clínica.

 

Palabras clave

Historia Clínica, Documentación, Servicio de Admisión.

 

ABSTRACT 

Clinical record is analized as a care tool, describing its estructure and content. Management of clinical documents and records is described, from the point of view of a Hospital Admission and In-formation Service. Finally, its most important functions and tools are descri-bed, e.g.: Clinical Record Comitee, Use Norms, and identification, archive, custody and management of clinical records.

Key words

Clinical Record, Information, Admission Service.

 

 

1. HISTORIA CLÍNICA: CONCEPTOS GENERALES

1.1 Historia clínica: notas históricas

Como refleja brillantemente Laín Entralgo, en su libro sobre la Historia Clínica (Laín 1961), la estructura y utilidad de la Historia Clínica en la Medicina ha ido paralela al concepto de salud y enfermedad donde siempre ha estado presente la narración de la enfermedad y la actitud terapéutica seguida, ambas procedentes de una recogida de datos sistemáticos.

La historia clínica en el medievo se llamaba «consilia», cuyos contenidos de la misma sólo eran consejos que se daban. Posteriormente, la historia clínica se llamó «observationes», cuyo contenido era la descripción de lo observado. Esta historia clínica observatione se utiliza desde el siglo XV al XVIII, que se amplía con observaciones y descripciones de enfermedades epidémicas y se hace una «historia clínica endémica», relacionando la enfermedad con las condiciones medio ambientales. La base de todo ello es galénica e hipocrática.

Durante siglos, los datos reflejados en la historia clínica son individuales. Al principio sólo se reflejaron síntomas o un conjunto de síntomas; luego se identificó la enfermedad como aguda o crónica y los tipos de fiebre (tercránea/cuartenea): es la historia clínica patocrónica.

Es a partir de finales del siglo XVII cuando en la historia clínica se introduce la observación anatómica, la observación clínica, la observación epidemiológica, la administración intravenosa de medicamentos, la observación necróptica. Es la historia clínica moderna. Posteriormente, se reflejan los antecedentes buscando el origen de la enfermedad. Es a finales del siglo XX cuando se introdujeron las pruebas funcionales y exploraciones complementarias.

1.2. Concepto y definición

Se han dado multitud de definiciones de la Historia Clínica. Recientemente, la Ley 41/2002, Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones En Materia de Información y Documentación Clínica, ha aportado su definición, de gran importancia legal. En dicha Ley, se entiende por Historia Clínica «el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial».

Esta definición engloba a su vez otros dos conceptos que también desarrolla la Ley: Información y Documentación Clínicas. La Información Clínica es «todo dato, cualquiera que sea su forma, clase o tipo, que permite adquirir o ampliar conocimientos sobre el estado físico o salud de una persona, o la forma de preservarla, cuidarla, mejorarla o recuperarla». La Documentación Clínica es «el soporte de cualquier tipo o clase que contiene un conjunto de datos e informaciones de carácter asistencial».

1.3. Utilidad y usos de la historia clínica

Delimitar los usos que se le dan a la Historia Clínica es importante pues condiciona tanto su estructura como su gestión. La utilidad de la Historia Clínica se muestra en los siguientes usos:

  • Uso Asistencial: el uso primordial pues «el fin principal de la HC es facilitar la asistencia sanitaria, dando constancia de todos los datos que permitan el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud» (Ley 41/2002).

  • Uso para Docencia e Investigación: para revisiones en sesiones clínicas o explotación sistemática de los datos para investigación.

  • Uso en Estudios Epidemiológicos y de Salud Pública, como estudios de prevalencia o incidencia de enfermedades.

  • Uso para aspectos Jurídico-Legales relacionados con la atención de la salud: desde la evaluación de la res-ponsabilidad civil profesional hasta la tramitación de expedientes administrativos como incapacidades.

  • Usos relacionados con la Planificación, Evaluación y Organización de la Atención Sanitaria por medio de indicadores como los recogidos en el Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD).

1.4. Características y condiciones de la historia clínica

Dado que la historia clínica va a ser utilizada para múltiples usos, ésta tiene que tener unas condiciones o características para que su uso sea eficiente. De acuerdo con esto, la historia clínica debe ser:

  • Única: es decir, una sola historia clínica por persona y centro.

  • Integrada: la historia clínica engloba todos los documentos generados en un proceso asistencial, con un resumen en forma de Informe de Alta.

  • Acumulativa: dado que se incorpora la información de los nuevos episodios en un solo dossier.

  • Secuencial: los datos de los episodios se ponen en orden.

  • Normalizada: utiliza soportes y documentación (registros, formatos) previamente aprobados, con un contenido mínimo obligatorio.

  • Ordenada: la documentación se clasifica en un orden previamente establecido.

  • Auténtica: la información es contrastablemente veraz y los cambios controlables.

  • Identificada: por la asociación unívoca entre nombre y número de historia clínica.

  • Conservable: puede archivarse y custodiarse.

  • Recuperable: puede reproducir información en el futuro.

 

2. ESTRUCTURA Y PARTES DE LA HISTORIA CLÍNICA

2.1. Normas básicas de cumplimentación de la historia clínica

El contenido, estructura y orden de la Historia Clínica suele estar expresado en los centros hospitalarios en el Reglamento o Manual de Uso de la misma, documento del que hablaremos a lo largo de este capítulo, que tiene gran importancia legal y de funcionamiento, y que describe y normaliza la historia clínica y la manera de gestionarla.

Una norma básica es la de la normalización: los documentos que componen la Historia Clínica son confeccionados obligatoriamente en los formularios aprobados, generalmente por la misma Comisión de Historias Clínicas que diseñó el Reglamento. Esto implica también que cada hoja de la Historia Clínica debe ser usada únicamente para el objeto y por el profesional para el que ha sido diseñada.

Otro punto importante es el de la identificación. Por un lado del paciente, de tal forma que todos los documentos que componen la Historia Clínica estarán encabezados por los datos de identificación de la persona, con nombre y dos apellidos y número de Historia Clínica, que se asigna en el momento de la apertura de ésta. Por otro lado, todas las anotaciones deberán identificar el profesional que la realiza, con firma y fecha de realización.

También es básica la estructura: en cuanto a su estructura física, generalmente la historia clínica tiene una carpeta o solapa de contención, donde se incluyen los documentos. Las cubiertas deben tener datos de identificación de la historia clínica (numérico o nominal) y, a veces, sistema de código de barras. Deben ser resistentes por lo que es útil disponer de un sistema de anclaje de los documentos, a modo de anillas, siendo el más utilizado es el «sistema Karhic».

En cuanto a su estructura interna, la Historia Clínica se confecciona por procesos asistenciales separados y en orden cronológico, conteniendo cada uno los documentos que correspondan al mismo, en un orden establecido. Para ayudar a recordar este orden, en la contraportada de las cubiertas se suele colocar el índice de documentos con el número de orden en el que deben colocarse.

Por último, el contenido escrito de la Historia Clínica se ajustará a las siguientes normas básicas de inteligibilidad:

  • Ser legible.

  • Utilizará terminología normalizada y universal.

  • No se usarán abreviaturas y, si es necesario, éstas serán de uso común y si no, irán acompañadas de su significado completo, entre paréntesis, al principio de cada proceso asistencial.

  • En caso de error se anulará enmarcándolo entre paréntesis poniendo sobre la palabra o frase la anotación «error».

  • Sólo se utilizará tinta negra o azul de bolígrafo o escritura a máquina.

2.2. Documentos clínico-sanitarios. Clasificaciones

Como decíamos antes, los documentos clínicos son «los soportes de cualquier tipo o clase, escrito, iconográfico o informático, que contienen un conjunto de datos e informaciones de carácter asistencial». Suelen estar normalizados y forman parte de la Historia Clínica, donde se ordenan de una manera determinada.

Existe una gran variedad de documentos en la Historia Clínica, de tal forma que para su estudio es útil agruparlos por distintas variables. De esta forma, los documentos se clasifican:

2.2.1. Clasificación de documentos por el tipo de proceso asistencial

De acuerdo con esta clasificación los documentos a su vez pueden agruparse en:

a) Propios de anamnesis: son los relativos al contacto directo entre el profesional de la salud con el paciente.

b) Propios de las exploraciones y pruebas complementarias solicitadas: son muy técnicos y reflejan la situación técnica de las pruebas funcionales, hemodinámica, analíticas, etc.

c) Propios de tratamiento, diagnóstico y evolución: son opiniones reflejadas en los soportes documentales.

Existe un documento sanitario que refleja la síntesis del proceso asistencial, que en nuestro entorno se denomina Informe de Alta, que, por su importancia, trataremos más adelante.

2.2.2. Clasificación de documentos por sus características físicas

Éstas tienen importancia sobre la forma de tratar el documento, especialmente para realizar diferentes procedimientos como reprografía, microedicción, memorias ópticas, digitalización, etc. Las características son: material, tamaño, peso, conservación, producción y utilización.

  • Material: es el soporte físico del documento. Puede ser papel, cartón, bandas magnéticas, discos ópticos, memoria informática, películas fotográficas y RX, etc.

  • Tamaño: normalmente, si es de papel, se utiliza el documento tipo DIN A4. Otras veces es el tamaño folio y las carpetas suelen ser variadas.

  • Peso: suele ser de 80 gramos para cada documento de la historia clínica.

  • Conservación: es la perdurabilidad de la historia clínica que suele ser para el archivo activo, de cinco años, y otros cinco en el archivo pasivo.

  • Producción: habitualmente, es por imprenta; otras veces es el copiado, procedimientos fotoeléctricos y RX.

  • Utilización: una última característica física de la historia clínica es la utilización, incluido en este apartado bajo el concepto de manejo de historia clínica, siendo el personal sanitario o parasanitario el que frecuentemente más la utilizará siguiendo los criterios que en cada centro se establezcan.

2.2.3. Clasificación de documentos por sus características intelectuales

El carácter intelectual de los documentos de la historia clínica permite determinar sus usuarios, su valor y su forma de tratamiento.

  • Usuarios: según el usuario del documento de la historia clínica, éstos a su vez pueden ser documentos primarios, secundarios o terciarios. Por documento primario de la historia clínica se entiende los originales destinados a un fin concreto. Los documentos secundarios son certificaciones o resúmenes de los documentos primarios. Sirven para notificar al juez o a las Autoridades Sanitarias. Los documentos terciarios son los elaborados a partir de primarios o secundarios, y condensan o elaboran una información de resumen o de evaluación. Sirva como ejemplo los informes de evaluación de los registros de enfermería y/o los informes de alta, en general son los informes y certificados. El certificado indica el estado de salud en un momento dado y es contrastado de forma fehaciente por el médico que lo extiende. El informe médico se refiere a antecedentes, anamnesis, diagnóstico, tratamiento, evolución, pronóstico, revisiones y van dirigidos al solicitante. El certificado va dirigido a un tercero que lo solicite.

  • Valor: el valor del documento de toda la historia clínica, depende en función del tema tratado (anatomía patológica, informe quirúrgico, evolución, pruebas complementarias, etc.), así como de la antigüedad de las informaciones. En cada centro conviene determinar cuáles son los criterios más importantes para valorar su conservación o no.

  • Formas de tratamiento: los tipos de documentos responden a preocupaciones prácticas, con el fin de lograr tener una información del proceso asistencial de forma útil, sencilla y accesible. A nivel práctico, distinguimos en la historia clínica dos tipos de documentos operativos: los claves o esenciales y los marginales.

Se denominan documentos claves los de anatomía patológica, el informe de alta, el quirúrgico, anestesia, etc., suelen utilizarse frecuentemente en nuevos episodios asistenciales y generalmente su conservación indefinida viene obligada por el reglamento del centro o incluso por ley. Los documentos marginales suelen ser fácilmente destruibles, después de cumplir los tiempos establecidos de perdurabilidad y son los siguientes: hojas de evolución, registros de enfermería, pruebas complementarias no significativas, etc. Estos documentos son denominados así porque una vez producidos se utilizan pocas veces a posteriori en nuevos episodios asistenciales. También a nivel práctico se indica que, en la ordenación de los documentos de la historia clínica, los primeros tienen que estar al inicio de los procesos asistenciales, ya que requieren un manejo de forma rápida.

2.2.4. Clasificación de documentos según su estructura

La estructura de los documentos la definirá el propio centro en su reglamento de historias clínicas aunque, asimismo, esta estructura depende de si son textos o no testados.

Los documentos testados pueden ser manuscritos o mecanografiados. Deben estar todos normalizados y cumplir las normas establecidas por el centro. Genéricamente, todos los documentos tienen que tener márgenes estandarizados, lugar para la identificación del paciente, lugar para la identificación del centro, así como denominación concreta de cada documento y su número correspondiente.

Los documentos no testados de la historia clínica pueden ser sencillos (fotografías, espirometrías, registros tocológicos, etc.) o complejos (EEG, curvas de crecimiento, etc.). Frecuentemente, se plantea el problema de su conservación. El documento no testado se tendrá que identificar mediante etiquetas y establecer lo que se conservará en la historia clínica. Las etiquetas de identificación al paciente, que pueden colocarse por la parte de atrás, se pueden colocar en hojas soporte como documento clínico que ordene los documentos no testados.

2.2.5. Clasificación según la normalización de documentos

La normalización de la documentación clínica tiene por objeto definir y hacer cumplir las características que deben tener los documentos clínicos y los que deben tener su reproducción, así como de su empleo y uso. La normalización de los documentos de la Historia Clínica puede ser:

– De dimensión: las dimensiones del documento (Tipo DIN A4/folio, etc.).

– De calidad: resistencia del papel.

– De simbología: identificación del centro.

– De marginación: distancia de los márgenes.

– De numeración y terminología: denominación de la hoja y anexo.

Esta normalización suele estar expresada en el Reglamento o Manual de uso de la Historia Clínica que se suele elaborar en el seno de las Comisiones de Historias Clínicas y es aprobado por la Dirección del Centro y ejecutado por el Servicio de Admisión y Documentación Clínica. A su vez, los criterios de normalización del centro suelen responder a otros emanados de organismos superiores, a nivel regional (Consejerías de Salud de las Comunidades Autónomas), nacional (Ministerio de Sanidad) o internacional (normas ISO/TC 46 sobre documentación).

De manera habitual, al menos en hospitales públicos, los criterios generales para la normalización de documentos de la historia clínica son:

1. Dispondrá de identificación del Servicio Regional de Salud en su parte inferior izquierda.

2. La identificación del centro sanitario se situará por debajo de la del Servicio Regional de Salud.

3. El paciente se identificará en la parte superior derecha de cada documento.

4. La denominación del documento se realizará en el espacio inmediatamente inferior a la identificación del centro.

5. Todo documento, tendrá un número que representará su orden de inclusión en el episodio clínico.

6. El tamaño del documento será DIN A4.

7. El peso del papel será 60 a 80 grs.

8. Los márgenes de todos los documentos serán:

− margen lateral izquierdo 20 mm.

− margen lateral derecho 6 mm.

− margen superior 6 mm.

− margen inferior 10 mm.

2.3. Contenido de la historia clínica

Como hemos dicho, tanto los documentos contenidos en la Historia Clínica como su ordenación, vienen expresados en el Reglamento de Uso de cada centro. La normalización establece que cada documento es confeccionado obligatoriamente en el formulario aprobado, y debe ser usado únicamente para el objeto y por el profesional para el que ha sido diseñado. Esto hace que en los manuales se describa cada hoja documental.

Como se puede suponer, el número de posibles documentos contenidos en la Historia Clínica es inmenso, y refleja la multiplicidad de la actividad asistencial de un centro. Sin embargo, un buen número de documentos se han estandarizado de manera general pues reflejan prácticas ex-tendidas. En este sentido, la Ley 41/2002 señala un grupo de documentos que conforman el contenido mínimo que debe tener toda Historia Clínica (salvo los señalados con asterisco, que sólo son exigibles en hospitalización o cuando se señale), y que son:

a)  Hoja Clínico-estadística: es la hoja destinada a registrar datos administrativos y clínicos relacionados con el episodio asistencial. Suele estar al principio del episodio y servir como separadora de episodios en la Historia Clínica y para contener como mínimo la información que constituye el Conjunto Mínimo Básico de Datos del Alta Hospitalaria.

b)  Autorización de ingreso (*): es el documento por el cual el paciente o su responsable legal autorizan la hospitalización y la puesta en práctica de aquellas medidas diagnósticas o terapéuticas que los facultativos consideren oportunas y que no precisen de una Hoja de Consentimiento Informado.

c)  Informe de urgencia (*): es el documento destinado al registro de la actividad clínica desarrollada por cada paciente atendido en el Servicio de Urgencias. En caso de que la atención en Urgencias de lugar a ingreso hospitalario, esta hoja se incorporará a la Historia Clínica. Si no es así, la entrega del informe de alta al paciente podrá ser suplida por la entrega de una copia de la Hoja de Urgencias, quedando el original archivado en el archivo cronológico de episodios de atención en Urgencias.

d)  Anamnesis y exploración física: son los documentos destinados a recoger los datos de anamnesis y exploración recabados durante la entrevista entre el médico y el paciente y/o sus familiares o allegados. El responsable de su cumplimentación es el médico que atienda al paciente a su ingreso en un Servicio o a su llegada en primera consulta a una especialidad determinada.

e)  Evolución: es el documento destina-do a recoger las incidencias asistenciales que se presentan durante la atención de un paciente, así como los correspondientes comentarios de actualización de los datos recogidos en la anamnesis y la exploración. Se anotarán, también, cuantas actuaciones se vayan practicando sobre el paciente a medida que las mismas se realicen, las conclusiones de las sesiones clínicas, y cuantos motivos hagan modificar o suprimir cualquier aspecto del plan diagnóstico y terapéutico previamente establecido. Las anotaciones periódicas en las hojas de evolución deberán ir fechadas y firmadas por el médico que las realiza. Las anotaciones urgentes deberán contener, además, la hora en que se realizan.

f)  Órdenes médicas: es el documento destinado a recoger todas las indicaciones terapéuticas prescritas por los facultativos del equipo asistencial que atiende a un paciente, incluyendo la medicación, la fluidoterapia, las dietas y los cuidados de enfermería que sean considerados necesarios. También tiene como objeto el recoger las órdenes de realización de los exámenes complementarios que fueran es-tablecidas para un paciente deter-minado. Todas las órdenes deberán de figurar siempre por escrito y expresadas con todo el detalle necesario. En las órdenes terapéuticas se hará constar el nombre del medicamento o producto prescrito, su dosis, la frecuencia y la vía de administración.

g)  Hoja de interconsulta: es el documento destinado a recoger los motivos de solicitud de interconsultas o de determinadas exploraciones, así como a registrar el informe respuesta del servicio consultado.

h)  Informes de exploraciones complementarias: son los documentos que dan cabida a los resultados de las pruebas solicitadas a los laboratorios y demás servicios que realizan exploraciones complementarias.

i)   Consentimiento informado (*): es la hoja destinada a registrar por escrito la experiencia previa de comunicación con los pacientes, que no debe confundirse a efectos relacionales, éticos ni jurídicos, con el proceso comunicativo de información y toma de decisiones. Este documento debe asegurar, en primer lugar, una cantidad de información que sea adecuada y comprensible para el paciente. Además debe dejar la puerta abierta al paciente que quiera precisar o que desee más información y, por último, tiene que establecer con claridad la total libertad del paciente para reconsiderar su decisión en cualquier momento. El paciente es siempre el receptor de información, excepto en los casos de incapacidad o de negativa por su parte a recibirla, en cuyo caso se le dará a sus familiares o personas en los que esté delegado este derecho. Es el médico responsable del paciente quien debe de informar. En el caso de intervenir varios Servicios, se debe acordar a quien le corresponde cumplimentar dicha documentación. El facultativo proporcionará al paciente, antes de recabar su consentimiento escrito, la información básica siguiente:

– Las consecuencias relevantes o de importancia que la intervención origine con seguridad.

– Los riesgos relacionados con las circunstancias personales o profesionales del paciente.

– Los riesgos probables en condiciones normales, conforme a la experiencia y al estado de la ciencia o directamente relacionadas con el tipo de intervención.

– Las contraindicaciones. En el documento deberá constar que el paciente o responsable legal del mismo ha sido informado de su estado de salud y de las posibles alternativas terapéuticas existentes para su diagnóstico y tratamiento, así como autorización para: cirugía y/o técnicas exploratorias invasivas, donación de órganos, transfusión, ex-perimentación y ensayos clínicos, utilización de los datos identificativos de los pacientes con otros fines distintos al estrictamente asistencial de los documentos recogidos en la Historia Clínica. El documento va firmado por el médico responsable y paciente, y en caso de imposibilidad del paciente, tutor, responsable legal o designado con anterioridad por el paciente.

j)   Informe de anestesia (*): es el documento destinado a recoger la actividad realizada por el anestesiólogo durante la intervención y el postoperatorio inmediato. Será cumplimentada por el anestesista responsable de cada intervención.

k) Informe de quirófano o de registro del parto (*): el primero es el documento en que se debe de recoger la información referente a los procedimientos quirúrgicos que se desarrollan sobre un paciente. Es obligación del cirujano principal, entre los componentes del equipo responsable de una intervención determinada. La Hoja de Registro de Parto, por otra parte, es el documento destinado a recoger la información clínica generada durante el proceso del parto. Generalmente en su diseño se prevé la intervención de médicos y matronas.

l)   Informe de anatomía patológica (*): es el documento destinado a recoger la información de interés derivada del examen postmortem realizado a los fallecidos en el Hospital. Deberán ir fechado y firmado por el anatomopatólogo responsable de la emisión del mismo.

m) Evolución y planificación de cuidados de enfermería: es el documento, realizado por el enfermero a cargo, en el que quedarán registrados dos tipos de información: por un lado, los problemas y necesidades detectados al paciente, a partir de la valoración del
estado de salud-enfermedad como mínimo al principio del ingreso y siempre que se requiera. Por otro, la planificación y administración de los cuidados propios de enfermería, así como los derivados de las órdenes médicas.

n)  La aplicación terapéutica de enfermería: es el documento en el que el enfermero/a registrará la medicación administrada conforme a las órdenes médicas prescritas.

o)  Gráfico de constantes (*): es el documento destinado a registrar de forma gráfica las constantes vitales del paciente, tanto de rutina, ordenados por el facultativo o procedentes de la propia actividad de enfermería. La gráfica de constantes será cumplimentada por el enfermero/a a cuyo cuidado esté el paciente en ese momento.

p)  Informe clínico de alta (*): es el resumen de todo el proceso asistencial. Por la importancia de este documento, será analizado con más detalle en el punto siguiente.

2.4. Informe clínico de alta

Es el documento emitido por el médico responsable al finalizar cada proceso asistencial de un paciente, que especifica los datos de éste, un resumen de su historial clínico, la actividad asistencial prestada, el diagnóstico y las recomendaciones terapéuticas.

El Informe de Alta es el resumen de todo proceso asistencial, siendo considerado el documento más importante de la Historia Clínica. Este informe se entrega al paciente o allegados al finalizar el proceso clínico, por lo que, se adecua al derecho a la información de los pacientes. Por otro lado, se convierte también por su naturaleza en un documento que permite evaluar externa e internamente la calidad de la asistencia prestada en el establecimiento, siendo asimismo una información necesaria y utilizable para garantizar la continuidad de la asistencia al paciente dado de alta, bien sea por otros niveles de atención (fundamentalmente por el Médico General) o en otros hospitales.

El Informe de Alta está regulado por varias legislaciones, tanto de ámbito autonómico como estatal. Sin embargo, tal vez la norma más clara y explícita al efecto es la Orden del 6 de septiembre de 1984 del Ministerio de Sanidad y Consumo (BOE 14/09/1984), que por su importancia, reproducimos a continuación:

1. Se establece la obligatoriedad de elaborar un informe de alta para los pacientes que, habiendo sido atendidos en un Establecimiento Sanitario, público o privado, hayan producido al menos una estancia.

2. El informe de alta será entregado en mano al paciente o, por indicación del médico responsable, al familiar o tutor legal en el momento que se produzca el alta del establecimiento.

3. Los requisitos mínimos que debe cumplir el informe de alta serán:

− Estar escrito a máquina o con letra claramente inteligible.

− Referidos a la identificación del hospital y unidad asistencial:

a)  Nombre del establecimiento, domicilio social del mismo y teléfono.

b)  Identificación, en caso de estar diferenciada, de la unidad asistencial o servicio clínico que dé el alta.

c)  Nombre, apellidos y rúbrica del médico responsable.

− Referidos a la identificación del paciente:

a)  Número de historia clínica del paciente y número de registro de entrada.

b)  Nombre y apellidos, fecha de nacimiento.

c)  Domicilio postal del lugar habitual de residencia del paciente.

− Referidos al proceso asistencial:

a)  Día, mes y año de admisión.

b) Día, mes y año de alta.

c)  Motivo del alta: Por curación o mejoría, alta voluntaria, fallecimiento, o traslado a otro centro para diagnóstico y/o tratamiento.

d)  Motivo inmediato del ingreso.

e)  Resumen de la historia clínica y exploración física del paciente.

f)   Resumen de la actividad asistencial prestada al paciente, incluyendo, en su caso, los resultados de las pruebas complementarias más significativas para el seguimiento de la evolución del enfermo. En caso de fallecimiento, si se hubiera realizado necropsia, se expondrán los hallazgos más significativos de ésta, en un apartado específico.

g)  Diagnóstico principal.

h)  Otros diagnósticos, en su caso, sobre todo si son sistémicos e influyen en el diagnóstico principal.

i)   Procedimientos quirúrgicos y/u obstétricos, en su caso. En caso de parto, se especificará para cada producto de la concepción, su peso al nacer, sexo y estado natal del recién nacido.

j)   Otros procedimientos significativos, en su caso.

k)  Recomendaciones terapéuticas.

4. En el caso de que por algún motivo falten datos para entregar el informe de alta que contenga un diagnóstico definitivo, se elaborará un informe de alta provisional, que será sustituido en su día por el definitivo y remitido al paciente, por indicación del médico responsable, al familiar o tutor legal. Este informe provisional deberá contener los mismos apartados salvo el motivo del ingreso y el resumen de la historia clínica y exploración, siendo sustituido el diagnóstico definitivo por uno provisional.

5. Una copia del informe de alta quedará archivada de tal manera que sea fácilmente localizable y relacionable por medio del Libro de Registro de Pacientes o Fichero índice Maestro de Pacientes y referidos al alta, se cumplimentarán a partir de los recogidos en el informe de alta, no pudiendo ser diferentes los datos que se reflejan en uno u otro documento.

6. La dirección del centro sanitario o persona en la que esté delegada esta misión, será responsable de garantizar el adecuado cumplimiento de la legislación, respecto al informe de alta, velando por la confidencialidad de los datos de acuerdo a la normativa legal.

7. El órgano competente de la Comunidad Autónoma será responsable de velar por el cumplimiento de lo dispuesto en la presente Orden en los Establecimientos Sanitarios que radiquen en el ámbito de la Comunidad Autónoma correspondiente, realizando evaluaciones del Libro de Registro o informe de alta con una periodicidad mínima anual a dichos establecimientos sanitarios y cuantas actividades sean necesarias para el desarrollo de la mencionada responsabilidad.

8. A los efectos previstos en la legislación vigente, se entenderá por:

8.1. Alta del Establecimiento Sanitario. El paciente atendido deja de ocupar cama en el Establecimiento, bien sea por curación o mejoría (traslado a su domicilio o a un centro para convalecientes o de cuidados mínimos), traslado a otro centro para diagnóstico y/o fallecimiento u otras causas (alta voluntaria, etc.). No se consideran pacientes los recién nacidos sanos.

8.2. Estancia. Por estancia/día se entiende el conjunto de pernocta y el tiempo que correspondería a una comida principal (almuerzo o cena). Esta definición excluye las sesiones de diálisis como estancia, aunque se hayan producido por la noche.

8.3. Motivo del ingreso. A efectos de lo que se debe consignar en el informe de alta, se considerará como motivo de ingreso aquellos signos, síntomas o situaciones que, requiriendo asistencia, motivaron el ingreso (ej.: fiebre, dolor torácico o traumatismo por accidente de tráfico).

8.4. Diagnóstico principal. Se considerará como principal, la afección que después del estudio necesario se establece que fue causa del ingreso en el hospital de acuerdo con el criterio del servicio clínico, o facultativo que atendió al enfermo, aunque durante su estancia hayan aparecido complicaciones importantes e incluso otras afecciones independientes que se consignarán en el apartado de otros diagnósticos. No se incluye en esta definición la realización de técnicas, exploraciones o intervenciones quirúrgicas o de otro tipo. No se deberán utilizar sinónimos para describir el diagnóstico principal, ni tampoco abreviaturas. El diagnóstico principal quedará reflejado en el informe de alta, de manera que esté separado de los otros diagnósticos o procedimientos.

8.5. Otros diagnósticos. Otras afecciones, manifestaciones o complicaciones presentes durante la estancia. Principalmente los que afectan al tratamiento recibido o a la estancia.

8.6. Procedimientos quirúrgicos y obstétricos. Deben incluirse todas las operaciones quirúrgicas y obstétricas realizadas durante la estancia.

8.7. Estado vital del recién nacido. Se considerará recién nacido vivo o cualquier producto de la concepción con peso igual o superior a 500 gramos que, en el momento del alumbramiento, esté o no cortado el cordón umbilical, manifieste actividad motora o latidos cardíacos audibles. En los productos de la concepción con peso superior a los 500 gramos, se diferencian las muertes fetales (anteriores al parto), intrapartum y neonatales (recién nacidos vivos fallecidos durante la primera semana de vida).

8.8. Otros procedimientos significativos. Aquellos que requieren personal o medios especializados y que conlleven un determinado riesgo (cateterismo, colonoscopia, biopsia, etc.).

2.4.1. El informe de alta en consulta externa

Como hemos dicho arriba, la orden establece la obligatoriedad del informe de alta en la Hospitalización, donde se ha generalizado su uso. Para difundir este uso en la consulta externa, a través del catálogo de prestaciones del Sistema Nacional de Salud en el Estado Español, se ha obligado a que después de una asistencia prestada en consulta externa se entregue un informe de alta. Actualmente por R.D. 63/95 sobre ordenación de las prestaciones sanitarias del S.N.S. establece la obligatoriedad del informe de alta en la consulta externa. Sin embargo, por regla general, en el momento actual, esta norma no está generalizada.

Dadas las características particulares de las actividades asistenciales de consulta externa, algunos autores (Curiel y Estévez, 2003) proponen un informe de alta escueto, cuyos contenidos pueden ser:

− Nombre del centro asistencial.

− Identificación del servicio asistencial.

− Nombre, apellidos y rúbrica del médico responsable.

− Número de historia clínica.

− Nombre y apellidos del paciente.

− Día, mes y año de inicio de asistencia en consultas externas.

− Día, mes y año de alta de consultas externas.

− Resumen de los síntomas motivo de consulta.

− Resumen de la actividad asistencial prestada, incluyendo pruebas complementarias más significativas.

− Diagnóstico motivo de consulta y otros diagnósticos.

− Recomendaciones terapéuticas.

− Indicaciones para el médico de cabecera si procede.

 

3. GESTIÓN DE LA DOCUMENTACIÓN Y DE LA HISTORIA CLÍNICA

3.1. Evolución histórica de la gestión de la historia clínica

De acuerdo con Curiel y Estévez (2003), la gestión de la documentación clínica ha evolucionado en distintas fases progresivas en los últimos 20 años:

1ª Fase. Fase de Anamnesis documental y mini archivos periféricos: a partir de los años 60, en nuestro país, los centros hospitalarios fomentan escribir en cada proceso asistencial. Cada servicio tiene su propia historia clínica y los documentos clínicos sólo se almacenan dentro del servicio.

2ª Fase. Fase de archivística y de historia clínica única: su función es sólo de almacenamiento y archivística, puesto que consistía en tener una historia clínica con documentos sin estructuración que se solían ordenar de forma secuencial por procesos en una misma historia. En nuestro país se inicia en la primera mitad de la década de los 80.

3ª Fase. Fase documental: en esta fase se establece la ordenación sistemática y se estructuran las hojas de la historia clínica por procesos asistenciales, sintetizados en un único documento resumen que es el Informe de Alta. En esta fase se elaboran los reglamentos de uso de la historia clínica, iniciada en nuestro país a partir de 1985.

4ª Fase. Fase de Informatización documental: en esta fase se empieza a in-troducir en los sistemas informativos de cada centro una serie de ítems en cada proceso, es el Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD), que se inicia en nuestro país en 1990. Asimismo, se potencia el ordenar los documentos por episodios y la normalización de documentos.

5ª Fase. Fase de Gestión de la historia clínica: se desarrolla a partir de la década de los 90 con la aparición de médicos documentalistas, que comienzan a desarrollar técnicas organizativas y de gestión de la historia clínica. En esta fase se gestiona la historia clínica, conociendo a tiempo real dónde está la historia clínica, organizando el pasivo, se establece la codificación de diagnósticos y procedimientos, así como registro de tumores, se aporta información sobre los procedimientos, etc. Las dificultades están en el paso de información de un servicio a otro. Asimismo, se establece el código de barras para dar seguridad al movimiento de historias y se establecen criterios para reclamar la historia clínica, recuperación de documentos, etc.

6ª Fase. Fase telemática de la historia clínica: es la fase donde tanto el informe de alta de hospitalización, de urgencias
y de consulta externa está estructurado, codificando cada proceso asistencial y pasando a soporte telemático (ficha, microfilmación, disco óptico) los documentos de la historia clínica que se consideren, para poder así ser conectados en un sistema de redes en el futuro.

En general, en nuestros centros sanitarios se ha evolucionado muchísimo con respecto a la documentación clínica de la historia y muchos están en la fase de digitalización. Actualmente se ha comenzado el almacenamiento electrónico de los pasivos de la historia clínica. Cuando se realiza un proceso de almacenamiento electrónico de la historia clínica son de extraordinaria importancia las labores de expurgado y depuración de los documentos de la misma.

7ª Fase. Fase de Gestión integrada de la historia clínica: esta fase puede ser realidad en este comienzo del siglo XXI. Supone un salto cualitativo en la organización de trabajo y consiste en:

1.   Transformar cada documento de cada episodio en imágenes electrónicas.

2.   Memorizar los datos en discos ópticos de varios tipos.

3.   Utilizar el CMBD para la búsqueda de documentos.

4.   Reproducción de los documentos de la historia clínica de forma rápida (pantalla, impresora, telefax).

5.   Integración con el sistema informático del centro y realizar una distribución rápida de la historia clínica por el sistema electrónico establecido.

3.2. Organización general y responsabilidad sobre la historia clínica

La organización general de la Documentación Clínico Sanitaria (Historia Clínica) en un hospital suele estar diseñada, o por lo menos asesorada, por la Comisión de Historias Clínicas, aprobada estratégicamente por la Dirección del centro, y ejecutada por el Servicio de Admisión y Documentación Clínica. El reglamento o manual de uso de la Historia Clínica es el documento donde se establece el contenido, estructura, organización, archivo y gestión de la Historia Clínica del centro. La organización general de la historia clínica en un centro para un adecuado funcionamiento vendría expresada en el esquema de la figura 1.

Otra forma de introducción a la organización es la delimitación de las distintas responsabilidades sobre la Historia Clínica en un centro, descritas a lo largo de la Ley 41/2002, y que se establece entre los siguientes agentes:

  • Dirección del Centro Sanitario: es la principal responsable de la Historia Clínica, teniendo como responsabilidades principales:

–  Custodia de la Historia Clínica que permita la recogida, integración, recuperación y comunicación de la información.

–  Conservación de la Historia Clínica para garantizar asistencia por el tiempo que se determine.

–  Regulación del derecho de acceso a la Historia Clínica.

–  Aprobación del Manual de Utilización de HC e inclusión estratégica de éste en el Reglamento de Régimen Interno.

  • Servicio de Admisión y Documentación: es un servicio central del hospital, dependiente de manera directa de la Dirección. Realiza múltiples funciones en el hospital, aunque, en el tema que nos ocupa, su sección de Archivo y Documentación es la encargada de la ejecución del Manual de Utilización de HC, de tal forma que es la responsable por delegación de la custodia y conservación de la Historia Clínica, por medio de los procesos de archivo y gestión.

  • Comisión De Historias Clínicas: se trata de un organismo asesor de la Dirección, cuyas funciones principales son, por un lado, el diseño del Manual de Uso de la Historia Clínica, y por tanto la normalización de la Documentación Clínica, y por otro lado, la responsabilidad en la evaluación de dicho manual, y por tanto de la calidad y cumplimentación de la Historia Clínica.

  • Profesionales Asistenciales: de acuerdo con la Ley 41/2002, los profesionales también tienen responsabilidades en la Historia Clínica como:

–  Responsabilidad de la custodia de la Historia Clínica cuando ésta está fuera del archivo y por tanto utilizada.

–  Deber de cumplimentación correcta de la documentación y de colaboración en mantener el orden en la Historia.

–  Deber de identificación en todas las anotaciones y de mantenimiento del secreto de éstas.

–  Derecho de acceso a la Historia Clínica de sus pacientes y mantenimiento de la reserva de acceso de los pacientes y allegados a sus anotaciones subjetivas (ver Acceso a la Historia Clínica en este capítulo y el anterior).

–  En profesionales individuales (consulta privada), la responsabilidad de la gestión y de la custodia recae sobre ellos mismos.

Como vemos, las responsabilidades y funciones sobre la Historia Clínica en un centro sanitario como un hospital son complejas y dependen de distintos agentes, como el Servicio de Admisión y Documentación Clínica, y la Comisión de Historias Clínicas, que tienen estructuras y funciones no siempre bien conocidas. Es por esto que dedicaremos los dos siguientes apartados a describir éstas, antes de adentrarnos en la gestión y archivo de la Historia Clínica.

3.3. Servicio o unidad de admisión y documentación clínica (SADC)

3.3.1. Bases legislativas del SADC

La legislación española, a diversos niveles, establece la obligatoriedad de la existencia del SADC en los centros sanitarios, al menos en aquellos con servicios de hospitalización. En este sentido, por ejemplo, la Ley 41/2002 (art. 17.4) establece que «la gestión de la historia clínica por los centros con pacientes hospitalizados, o por los que atiendan a un número suficiente de pacientes bajo cualquier otra modalidad asistencial, según el criterio de los servicios de salud, se realizará a través de la unidad de admisión y documentación clínica, encargada de integrar en un solo archivo las historias clínicas».

Previamente a las transferencias sani-tarias, los SADC estaban regulados por el RD 521/87de 15 de abril de 1987 por el que se aprueba el Reglamento sobre estructura, organización y funcionamiento de los hospitales gestionados por INSALUD y Ministerio de Sanidad y Consumo, por la que se creaban las comisiones de historias clínicas y los servicios de admisión, archivo y documentación.

Con las transferencias y desaparición del INSALUD, la responsabilidad ha pasado a las autonomías, por lo que la legislación más específica está más dispersa al especificar el papel de los SADC. Por ejemplo, en la Comunidad de Madrid, el Decreto 110/1997 sobre Autorización Centros Sanitarios de la Comunidad Autónoma de Madrid, distingue y hace obligatoria para la autorización, con otro nombre, la Unidad de Servicios Complementarios, a la que responsabiliza de unas funciones mínimas de Admisión (control y registro de admisiones y altas), Archivo central de Historias Clínicas (normalización de la documentación, exigencia de datos mínimos, gestión de Historias) y de Estadística (Diseño y difusión de datos de actividad). Otro ejemplo normativo es la Orden de 25 de abril de 1983 de la Conselleria de Sanitat i Seguretat Social por la que se regula la acreditación de centros y servicios asistenciales en Cataluña.

3.3.2. Organización y funciones del SADC

En un hospital, el SADC se configura como un servicio médico jerarquizado, de carácter central y adscrito en línea a la Dirección Gerencia y por tanto con poder ejecutivo delegado. Suele estar coordinado por un jefe de Servicio que normalmente es un especialista en Admisión y Documentación. Tiene como objetivos básicos la organización asistencial, la información clínico-asistencial y la atención a clientes. Generalmente está dividido en tres secciones: Admisión, Documentación Clínica y Estadística e Información Clínico-Asistencial.

A los efectos de este capítulo, podemos dividir sus funciones principales entre aquellas relacionadas con la documentación clínica e historia clínica y aquellas no relacionadas. Entre estas últimas podemos reseñar las relacionadas con consultas externas (programación de agendas, gestión de citas, registro de actividad), con hospitalización (autorización de ingresos y altas, gestión de camas, lista de espera de hospitalización y programación quirúrgica), urgencias (registro de entrada y salida) y gestión de traslados. También es importante la actividad relacionada con la información clínico-asistencial necesaria para la gestión, planificación, investigación y epidemiología. En algunos hospitales muy centralizados, el SADC también se ha hecho cargo de otras funciones, como atención al cliente y asistencia social, y otras tareas como facturación, garantía de calidad e informática. Dado el carácter central de sus actividades, esta progresiva asunción de responsabilidades ha hecho que a este servicio también se le denomine Servicio de Gestión Sanitaria y Documentación Clínica.

Respecto a las funciones relacionadas con la Documentación e Historia Clínica, son el objetivo de este capítulo y podemos distinguir las siguientes:

1.   Secretarías Asistenciales:

  • De la documentación clínica:

Planificación, coordinación y supervisión de las tareas administrativas de soporte para la asistencia, relacionadas con la documentación clínica.

a)  Informes clínicos: transcripción y difusión.

b)  Mantenimiento de la historia clínica en préstamo: inclusión y ordenación de los documentos de la historia clínica.

c)  Custodia y conservación de la historia clínica en préstamo.

  • Del proceso asistencial

Planificación, coordinación y supervisión de las tareas administrativas de soporte para la asistencia relacionados con admisión.

a)  Mantenimiento de registros: captura y/o actualiza datos del paciente y del episodio asistencial.

b)  Tareas periféricas delegados de admisión para la gestión de pacientes.

2.   Archivos de Historias Clínicas

  • Gestión del archivo de historias clínicas

Autoriza y ejecuta los movimien-tos y préstamos de las historias clínicas, y mantiene actualizada su
localización, asegurando la disponibilidad y velando por su confidencialidad.

a)  Préstamo de historias clínicas: autoriza y ejecuta las solicitudes de préstamo de las historias clínicas.

b) Devolución de historias clínicas: recepciona, registra y archiva las historias clínicas devueltas procedentes de un préstamo previo.

c)  Control de movimientos y préstamos: registro y mantenimiento actualizado de la localización de las historias clínicas.

d)  Mantenimiento de documentación clínica pasiva: identifica, clasifica y trata aquella documentación clínica de menor probabilidad de uso asistencial posterior.

3.   Gestión de la Historia Clínica

  • Gestión de la historia clínica

Autoriza, planifica y ejecuta la creación, conservación y mantenimiento de la historia clínica.

a)  Custodia: supervisión y ejecución de las normas que regulan el acceso y disponibilidad de la historia clínica y la información en ella contenida.

b)  Información clínica a terceros: recuperación, elaboración y difusión de la información clínica solicitada retrospectivamente por personas o entidades ajenas al centro.

c)  Apertura de historia clínica.

d)  Control de documentos de la historia clínica: conoce, informa, diseña y evalúa los modelos de documentos empleados en la asistencia al paciente.

4.   Codificación Clínica

  • Conjunto mínimo básico de datos

Codifica, elabora, valida y difunde los datos contenidos en el Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD).

a)  Selección de casos: identificación y preparación de aquellas historias clínicas recibidas en el archivo que contienen episodios de ingreso de servicio y hospital pendientes de codificar.

b)  Codificación: codificación de los diagnósticos, intervenciones y principales procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos generados durante el episodio de ingreso.

c)  Registro: captura y cumplimentación informática de los datos del CMBD.

d)  Control de calidad: verifica y valida el proceso de codificación y registro del CMBD.

e)  Difusión: recuperación y distribución de la información derivada del CMBD.

3.4. Comisión de historias clínicas y documentación clínica

Las comisiones clínicas en un hospital son órganos consultivos, generalmente dependientes de Dirección Médica, encargados de asesorar sobre la planificación, control y mejora de la calidad asistencial, especialmente cuando afecta a varios servicios o profesionales. Aunque en teoría puede haber comisiones ad hoc como grupos de trabajo para cualquier tema, existen algunas que son de constitución obligada en el funcionamiento de un hospital, como la comisión de docencia, de mortalidad, y la comisión de historias clínicas.

La Comisión de Historias Clínicas y Documentación Clínica forma parte de las denominadas Comisiones de Evaluación de la Calidad Asistencial, y es un órgano consultivo dependiente de Dirección Médica cuyas principales funciones son:

1. Homogeneizar y normalizar la Historia Clínica y la documentación clínica conjuntamente con el Servicio de Admisión y Documentación: diseño del Reglamento de uso de la Historia Clínica y de la documentación clínica.

2. Evaluar la calidad de la Historia Clínica y documentación por medio de auditorías internas: esta evaluación se debería llevar a cabo preferentemente usando criterios objetivos como indicadores y estándares, siendo los principalmente usados los siguientes:

–  100% de informes de alta en cada proceso de hospitalización.

–  Informe de alta completo.

–  Presencia de todos los documentos básicos de la Historia Clínica.

–  Orden de la documentación.

–  Contenido formal de la documentación.

3. Evaluar la gestión de la Historia Clínica, con indicadores como:

–  Demora media en devolución de Historia Clínica a archivo.

4. Potenciar desarrollo del sistema informático y la codificación.

3.5. Reglamento de uso de la historia clínica y de la documentación clínica

El reglamento de uso de la documentación clínica constituye un conjunto de normas de funcionamiento escritas, sancionadas por la dirección, y conocidas por la totalidad del hospital, que tienen como objetivo regular todos aquellos aspectos concernientes al uso de la historia clínica y del resto de la documentación generada en la asistencia al paciente, y que puedan incidir en las distintas misiones que aquélla debe cumplir, debiendo por lo tanto ser considerado como un manual de obligado cumplimiento para todas las personas que de una u otra manera la han de manejar.

Se aconseja que el reglamento sea propuesto por la comisión de historias clínicas y aprobado por la gerencia como parte del reglamento de régimen interior del hospital. Las responsabilidades, por tanto, sobre el reglamento, son compartidas entre tres instancias:

  • Comisión de Historias Clínicas: Propone el diseño del reglamento y evalúa su cumplimiento.

  • Gerencia: aprueba el reglamento como parte del Reglamento de Régimen Interior.

  • SADC: ejecuta el reglamento y lo hace cumplir con responsabilidad delegada de la Gerencia.

El contenido del reglamento queda a la decisión de la Gerencia, pero mínimamente debe atender a los siguientes puntos:

  • Funciones de la Comisión de Historias Clínicas (ya visto en punto 3.4 de este capítulo).

  • Archivo de Historias Clínicas: funciones, recursos (materiales y humanos) y organización.

  • Criterios de apertura e identificación de la Historia Clínica.

  • Normas de confección de la Historia Clínica (ya visto en punto 2.1 de este capítulo).

  • Estructura y orden del contenido (documentos) de la Historia Clínica (ya visto en punto 2.3 de este capítulo).

  • Normas para custodia y conservación:

–  Control de préstamos y devoluciones.

–  Tratamiento de pasivos. Perdurabilidad de la custodia.

–  Custodias especiales.

–  Revisión de la documentación previa a archivo.

  • Confidencialidad: normas de acceso a la Historia Clínica.

A lo largo de este capítulo han quedado descritas algunas cuestiones que pertenecen al reglamento, como la Comisión de historias, las normas de confección y el contenido de la historia clínica. A continuación se desarrollan los demás puntos del reglamento, puesto que describen la verdadera gestión de la historia clínica en el hospital.

3.6. Apertura e identificación de la historia clínica

3.6.1. Asignación de historia. El fichero índice maestro de pacientes

Un problema frecuente que tiene el uso de la historia clínica es la duplicación de historias apareciendo diferentes números de historias clínicas que corresponden a una misma persona. Con objeto de evitar esta duplicación de historia clínica surge el denominado Fichero Índice Maestro de Pacientes (FIMP).

El FIMP es el conjunto de datos básicos y estrictos que pertenecen al paciente. Establece una relación unívoca entre el número de identificación de la historia clínica y el paciente. El FIMP es el punto de partida para registrar los datos del Conjunto Mínimo Básico de Datos que se van a generar como resultado de un acto asistencial. Existen nueve ítems que van a componer el Fichero Índice Maestro de Pacientes. Éstos son los siguientes:

1.   Número de identificación: es el número de historia clínica.

2.   C.I.P.: corresponde al número de D.N.I. (excepto los que carecen de D.N.I.).

3.   Nombre y apellidos.

4.   Fecha de nacimiento.

5.   Lugar de nacimiento (provincia).

6.   Domicilio (calle, nº, piso y mano/población/provincia).

7.   Sexo.

8.   Teléfono.

9.   Datos de afiliación (n.o S.S. T/B, Pensionista).

Una de las grandes utilidades del FIMP, como ya se indicó, es tener identificado a una historia clínica con un único paciente y, por ello, es importante conocer la fuente de recogida de datos del FIMP. Éstas pueden ser diferentes y al objeto que la información sea correcta y siempre la misma, los datos se tomarán de los documentos que a continuación se indican. Siempre se empezará por el primero y en caso que falte uno en ese momento, se pedirá el segundo, etc. La priorización se realiza en el orden siguiente:

1º   D.N.I.

2º   Pasaporte.

3º   Tarjeta de Identificación Sanitaria (TIS).

4º   Cartilla.

5º   De viva voz, pero preguntando cómo está escrito en el D.N.I.

El FIMP generalmente se recogerá por el personal del SADC estableciéndose una mecánica de introducción de datos del FIMP, y requiere de cinco principios:

a) Unificar las normas. Las normas deben ser las mismas para todos los responsables de la introducción y manipulación de los datos del FIMP.

b) Asegurar que el documento del que se extraen los datos corresponde al paciente a registrar.

c) Utilizar la lengua del documento del cual extraemos la información.

d) Se copiarán textualmente los datos, verificando su vigencia. Esta verificación se hará con más énfasis en los datos con mayor posibilidad de variación (domicilio, teléfono). En caso de no coincidir, se introducirán los más vigentes. Toda historia clínica requiere de un nombre y apellidos y su recogida se realizará con normas estandarizadas (p. ej., normas para nombres compuestos, partículas, etc.).

e) Por último se establece la mecánica para la búsqueda de un paciente que tiene asignado ya una historia clínica anteriormente (mecánica de interrogacion/ búsqueda del FIMP).

3.6.2. Apertura e identificación de la historia clínica

Se abrirá historia clínica a todo paciente de forma individualizada y que solicite por primera vez asistencia en el hospital. Cada paciente tendrá un número de identificación único (NIP) que corresponderá al de su historia clínica y que se asignará en el momento de apertura de la misma. Este número de identificación se utilizará para toda la documentación que se genere durante su proceso asistencial. Ninguna persona atendida tendrá más de un número de historia clínica, ni se podrá asignar un mismo número a historias clínicas pertenecientes a distintas personas. Una vez asignado el número a una historia clínica, ninguna persona podrá modificarlo a excepción del Servicio de Admisión, que sólo podrá hacerlo en caso de detectar algún error o duplicación del número. En este caso se notificará al Servicio anteriormente indicado para su corrección en el Fichero Índice Maestro de Pacientes.

Todos los documentos que componen la historia clínica estarán encabezados por los datos de identificación de la persona, con nombre y dos apellidos, número de historia clínica, número de cama y el nombre del Servicio/Unidad en donde se realiza la asistencia en ese momento. La cumplimentación de estos datos corresponde al responsable de iniciar la hoja.

3.7. Almacenamiento o archivo de historias clínicas

El Archivo de Historias Clínicas es el dispositivo que sirve para el almacenamiento de las mismas y que está gestionado por la sección del mismo nombre dependiente del SADC. Como premisas básicas de funcionamiento, se considera el Archivo de Historias Clínicas como:

– Archivo único y de carácter central para la totalidad del hospital.

– Abarca la totalidad de la documentación clínica que se genera en el curso de la asistencia al paciente, independientemente de la naturaleza de su soporte, al menos para las dos áreas básicas de atención (policlínica y hospitalización) e idealmente del área de urgencias.

Los objetivos básicos del Archivo son, por un lado, la custodia y conservación de la Documentación Clínica, y por otro, la disponibilidad asistencial de ésta. Otros objetivos secundarios, y que deben estar supeditados a los anteriores, son la disponibilidad de la Historia Clínica para fines no asistenciales, el control de la documentación, y la recuperación selectiva de información.

Para el análisis de un Archivo, podemos considerarlos desde tres vertientes, a saber: la arquitectura, la organización y el personal asignado.

3.7.1. Arquitectura del Archivo

En general, todo archivo de historias clínicas requiere disponer de una gran superficie para almacenarlas, que depende de diversos factores, como el número de historias, su grosor, el sistema de archivado y la determinación de pasivos. El número de historias que se prevé almacenar depende de la población asignada al hospital y el tiempo de funcionamiento, considerándose un número de historias aproximadamente similar a la población al cabo de unos 20 años. El grosor de las historias es variable, pero se considera razonable un cm de media. En cuanto al sistema de archivado, dependería principalmente de la altura de las estanterías (con un máximo de unos seis niveles de carga), calculándose un metro de separación entre éstas, excepto en el sistema de armario móvil, que puede ahorrar un 30-40% de espacio. Por último, la determinación de pasivos, de la que hablaremos más adelante, implica el almacenamiento en archivo separado o pasivo de aquellas historias poco utilizadas, generalmente tras un proceso de expurgo de los documentos menos importantes.

En general, teniendo en cuenta estos factores, y para un hospital de unas 1.000 camas con una población asignada de unos 500.000 habitantes, podemos calcular una superficie de unos 700-750 m2, con unos 300 destinados propiamente al archivo activo y el resto distribuido en archivo pasivo, despachos, recepción, control de documentación, sala de lectura, codificación, etc.

En cuanto a la ubicación del archivo, por cuestiones de peso máximo, es recomendable que se encuentre en la planta baja, y por cuestiones de organización, cerca de las consultas externas, o con comunicación directa con éstas.

3.7.2. Organización del archivo

Se entiende por almacenamiento de la historia clínica «la operación consistente en guardar la historia clínica en las mejores condiciones de conservación y utilización». Todo almacenamiento de la historia clínica constituye un fondo documental, con dos premisas principales para guiar la metodología de almacenamiento: en primer lugar, una historia clínica mal clasificada se puede considerar como perdida; en segundo, una historia clínica destruida sin razón, es una parcela del conocimiento sanitario que desaparece a veces de modo irremediable. De acuerdo con esto, los criterios para almacenar la historia clínica son los de localización rápida y sencilla, tener asignado a cada historia clínica un lugar único y siempre el mismo, permitiendo detectar los errores de ubicación y, a la vez, garantizando siempre una buena conservación de la misma.

3.7.2.1. Áreas de archivado

Normalmente, existen dos áreas de archivado de la historia clínica; una activa, con movimientos de historias y otra de archivo pasivo, con los éxitus, y las historias que no se han movilizado en los últimos años. El archivo pasivo se conserva sin movimiento otros años, luego se microfilma, digitaliza, etc. y/o almacena el núcleo fundamental de la documentación de la historia clínica, y se destruyen los documentos clínicos que tienen poco valor pasado el tiempo asistencial (expurgo). Suele ser la comisión de historias clínicas la que indica el tiempo necesario para pasar las historias al archivo pasivo y los documentos a destruir o expurgar. Se considera que en un funcionamiento normal, un 60% de las historias pasaría al archivo de pasivos.

En todo archivo de historias clínicas se debe disponer de otro pequeño y reducido espacio para tener las historias clínicas confidenciales o especiales, o de Custodia Especial. Este archivo debe ser objeto de una protección especial: ordenación separada y sistema de acceso restringido, de modo que sólo las personas autorizadas tengan acceso a ellos.

Asimismo, en el almacenamiento de historias clínicas existirán unos armarios especiales destinados única y exclusivamente a historias denominadas Fondo Histórico Documental de Historias Clínicas.

3.7.2.2. Métodos y tipos de archivo y ordenación de las historias clínicas

Al respecto del sistema de archivo, el empleo de armario móvil, con un máximo de un pasillo cada 250 metros lineales de archivo supone un ahorro, con respecto a la estantería fija, de aproximadamente un 30-40% de metros cuadrados en el área de archivo. Asimismo, el archivado separado de las radiografías del resto de la historia aporta un ahorro aproximado de un 25% de metros cuadrados de archivo. El número de niveles de carga por armario y el de armarios por pasillo influye también en el consumo de metros cuadrados. Son aconsejables pasillos de menos de siete metros de profundidad y con un máximo de siete niveles de carga (el superior a una altura máxima de 1,65 m). Por lo tanto, un archivo de 100.000 historias y sus correspondientes radiografías requiere aproximadamente 130 metros cuadrados en la opción más ventajosa.

En cuanto a los métodos de ordenación, podemos distinguir tres: el horizontal, el perpendicular y el vertical. El ordenamiento horizontal de la historia clínica consiste en colocarlas unas sobre otras y se suele emplear para la preparación previa de una consulta o para el transporte interservicios, al objeto de evitar archivado superpuesto y pérdida de historias clínicas. Se suelen utilizar como soportes, contenedores de gran resistencia. El ordenamiento perpendicular consiste en colocar las historias clínicas unas junto a otras apoyadas sobre la parte más estrecha. El ordenamiento vertical, las coloca unas detrás de otras en una hamaca o carpeta especial. Suelen estar dispuestas estas carpetas especiales de forma colgante o suspendida; sirve para archivos de historias clínica pequeñas. En todos estos métodos se suele utilizar una u otra ordenación para su correcta utilización.

Realizando un análisis documental sobre los tipos de ordenación, diremos que dos son los tipos más usados, la ordenación numérico secuencial y el sistémico dígito terminal. En la primera, la historia clínica se dispone por orden de apertura y en la segunda, se clasifican por los dos o cuatro últimos números, siendo estos dos o cuatro dígitos los que indican el lugar de colocación y el primer y segundo número son los que agrupan en un mismo lugar.

Un concepto muy útil para el almacenamiento de la historia clínica es la Signatura Topográfica que representa a los símbolos, generalmente colores, que debe ocupar la historia clínica. La signatura topográfica asigna a cada número de la historia clínica un color y así su identificación visual es rápida y se ve si existen errores en el archivado.

3.7.3. Personal del Archivo

La estructura de personal es diversa, con funciones concretas para cada profesional, siendo su cuantía variable en relación con la carga de trabajo soportada, y con el horario de funcionamiento de la unidad. En general, es aconsejable que la documentación esté accesible las 24 horas/día y los 365 días/año. Esta cobertura no obliga necesariamente a una presencia física continua de personal en el local, que provocaría un aumento de plantilla por cobertura de turnos en lo que a administrativos respecta. Se considera necesaria esta presencia en turno de mañana y tarde de lunes a viernes, y sábados y festivos en turno de mañana para hospitales de menos de 1.000 camas. A nivel orientativo y para hospitales de unas 1.000 camas, es aconsejable un médico, al menos un enfermero y tres o cuatro administrativos (López Domínguez, 1997).

3.8. Normas de custodia y conservación de HC

3.8.1. Perdurabilidad de la Historia Clínica

Dada la imposibilidad actual de los hospitales para conservar indefinidamente la totalidad de la documentación clínica generada durante la asistencia al paciente, es aconsejable proceder a su eliminación parcial o total, y en el mejor de los casos únicamente en lo que respecta a su formato original. Esta necesidad entra en colisión con frecuencia con derechos del paciente, del profesional que ha cumplimentado esta documentación, e incluso puede incurrir en responsabilidades éticas o legales.

Se entiende por perdurabilidad de la historia clínica el tiempo de vida que los documentos clínicos tienen que permanecer en custodia para poder ser utilizados de acuerdo con los criterios de uso de la historia clínica. En general, la conservación de las historias clínicas dependerá de la frecuencia de uso de la misma y de su valor intrínseco. En general, la historia clínica suele utilizarse mucho durante los cinco primeros años desde su apertura y pierde su utilidad a los 10 años desde la última utilización de la misma. No obstante, no hay que confundir el valor de uso de la historia clínica con la frecuencia de utilización, pues una historia poco utilizada, y a veces bastante antigua, puede tener gran interés para ciertos objetivos (docentes, investigación) o para un servicio concreto del centro. En estos casos, se establecerá que, si un servicio o personal sanitario solicita por escrito su permanente perdurabilidad, esto se tendrá que realizar y conservar, siempre de acuerdo con las normas establecidas.

No se debe olvidar que la perdurabilidad de la historia clínica está unida a aspectos legales. La Ley 41/2002 (art. 17.1) establece que «los centros sanitarios tienen la obligación de conservar la documentación clínica en condiciones que garanticen su correcto mantenimiento y seguridad, aunque no necesariamente en el soporte original, para la debida asistencia al paciente durante el tiempo adecuado a cada caso y, como mínimo, cinco años contados desde la fecha del alta de cada proceso asistencial». Por otro lado, las Comunidades Autónomas están empezando a legislar al respecto. Por ejemplo, el Decreto 45/1998, de 17 de Marzo, de la Comunidad Autónoma del País Vasco, por el que se establece el contenido y regula la valoración, conservación y expurgo de los documentos del registro de actividades clínicas de los servicios de urgencias de los hospitales y de las historias clínicas hospitalarias.

Curiel y Estévez (2003) realizan una propuesta de perdurabilidad en que la vida de cada documento clínico abierto en la historia clínica puede ser la siguiente:

 

A.  Documentos en papel: a los l0 años del último contacto del enfermo con el hospital, podrán ser conservados según el siguiente criterio:

A.1  Documentación de ingreso y de servicios externos: incluyen Informes clínicos de alta (de Hospitalización y Consultas Externas), Informes clínicos de valoración de incapacidad para Inspección Médica, Informes clínicos para juzgados, Informe quirúrgico, Evolución médica, Informes de pruebas complementarias relevantes (endoscopias, pruebas funcionales), Informes de Anatomía Patológica, Informes de interconsultas, Hojas de transfusiones y Partograma. Estos documentos se conservarán indefinidamente después de que han pasado 10 años de su último contacto con el centro, soliendo realizar un proceso de microfilmación o digitalización para así destruir el papel. El resto de documentos (hojas de enfermería, orden de ingreso, orden de tratamiento, etc.) se destruirán sin microfilmar o digitalizar. Los ECG y/o EEG sólo microfilmar el informe, no el trazado.

A.2  Documentación del área de urgencia: Las hojas de urgencia que no causan ingresos ni son remitidas a Consultas Externas se pueden destruir a los 5 años. Se recomienda microfilmarlas, por que muchos accidentes de tráfico son demandados y requieren el informe de Urgencias pasados muchos años.

En algunos hospitales, las hojas de urgencia se guardan en un sistema alternativo tipo A Z para guardar las hojas de urgencia y existen hojas de urgencia que diariamente se incluyen en la historia clínica, siendo éstas las que ingresan el paciente o demandan consultas a posteriores o son de patología relevante predeterminada anteriormente; en este caso, las hojas de urgencia seguirán el criterio de perdurabilidad de la historia clínica general.

A.3  Ensayos clínicos: Toda la documentación de la historia clínica de los pacientes sometidos a ensayos clínicos se conservarán íntegramente durante un período de 15 años tras completar o interrumpir el ensayo. Se recomienda siempre microfilmar o digitalizar antes de destruir.

B.   Documentación iconográfica (RX, RMN, fotografías, vídeos). Se puede destruir a los 10 años del último contacto del enfermo con el hospital.

3.8.2. Tratamiento de pasivos

El establecimiento y tratamiento diferenciado de la documentación clínica definida como pasiva es una actividad necesaria en cualquier archivo. Se entiende como documentación pasiva aquella que presenta una baja probabilidad de uso asistencial. Cada hospital debe cuantificar su «baja probabilidad». El factor decisivo para este cálculo es la disponibilidad en metros cuadrados de que se dispone. Dado que la probabilidad está habitualmente en razón directa con la antigüedad de la documentación, se acepta que la documentación que no se ha consultado durante un período de tiempo determinado sea considerada como pasiva. El «período de tiempo» es ahora el que cada archivo debe establecer de acuerdo con su propia realidad. El «período de tiempo» o la «baja probabilidad» depende también del tratamiento que se le va a dar a esta documentación. Cuando sea una minimización con fácil consulta e incluso recuperación a papel, ambos criterios, pueden ser menos exigentes que cuando el destino de la documentación sea su destrucción parcial o total, o su retiro a otros locales que, si bien asegura una correcta conservación, limita sobremanera su accesibilidad rápida por motivos asistenciales.

Archivo pasivo es aquel que dispone de la Documentación Clínico Sanitaria correspondiente a:

1. Éxitus.

2. Historias no movilizadas en los años que determine el Servicio de Archivo (generalmente cinco). Para poder controlar la fecha del último movimiento en una esquina se pondrán las dos últimas cifras del año del último movimiento de la carpeta.

3. Documentación de las historias clínicas convertidas al nuevo formato y que no ha sido incorporada a éste.

El sistema para almacenamiento y conservación será idéntico al del archivo activo. Esto será por el número de historia clínica y por dígito terminal. Se conservará la documentación durante el tiempo establecido. Para poder controlar manualmente el momento en que entra en el pasivo, al lado del número de historia clínica se pondrá /P (de pasivo) y el año en que entró (Nº H.C./P.91).

Al cabo de 5 años de estar en el pasivo se destruirá y sólo se conservarán los documentos previamente establecidos, pero previamente se microfilmarán/digitalizarán todos sus documentos.

Si una historia conservada en el archivo pasivo es solicitada para un proceso asistencial, volverá automáticamente al archivo activo. Si la solicitud se hiciese para estudio, la historia se mantendrá en el archivo pasivo.

3.8.3. Custodias Especiales

La custodia especial de historias clínicas, son aquellos procedimientos tendentes a guardar y almacenar la historia clínica de forma no habitual o especial, con objeto de evitar la manipulación de los documentos de historias clínicas o que no se obtenga información de las mismas de forma normal, sino a través del circuito especial y perfectamente autorizados.

Los motivos por los que una historia clínica entre en custodia especial, son:

– Adopción.

– Reclamación judicial.

– Personas con relevancia pública.

– Trabajadores del centro.

– Por solicitarlo expresamente un trabajador del centro sanitario.

– Por parto con renuncia del recién nacido.

– Expediente disciplinario.

– Por indicación de Dirección sin motivo especificado.

El establecimiento de un sistema de custodia especial de historias clínicas requiere diseñar unos protocolos de inclusión o entrada, así como salida con criterios a seguir en cada caso. En general, las personas que deben decidir si se incluye en custodia especial la historia clínica serán la Dirección del centro, junto con el responsable médico del Servicio de Gestión Sanitaria y Documentación Clínica.

La custodia especial de Historia Clínica requiere de un archivador de Historia clínica que pueda permanecer cerrado permanentemente. Sólo se puede abrir en presencia de personal autorizado. En este archivador se guardará el original de la historia clínica conservando una copia en el archivo central.

3.8.4. Fondo Histórico Documental

Se entenderá por fondo histórico documental de historias clínicas aquellas historias que constituyen un sistema especial de custodia y almacenamiento al objeto que no se destruyan nunca, siendo su custodia realizada en un archivo dedicado exclusivamente a este fin y estarán sujetas al protocolo establecido para su utilización y conservación. A veces, el Fondo Histórico Documental está integrado en el propio archivo pero las historias que lo constituyen están perfectamente identifi-cadas.

Los criterios de inclusión de las historias clínicas serán los siguientes:

a)  Por valor científico:

–  Historia de enfermedades raras (listeriosis, tumores raros, etc.).

–  Ensayos clínicos multicéntricos.

b) Por valor histórico social y documental

–  Historias de pacientes ilustres (Artistas, Científicos, Políticos históricos etc.) que en algún momento acudieron al hospital y se les abrió historia clínica.

–  Historias que tienen hojas/documentos que fueron históricas en el funcionamiento del centro. Se recomienda conservar la historia que se abrió en el centro y una historia cada 10 años que contenga todos los documentos u hojas que utiliza la historia clínica en ese período.

3.9. Gestión de préstamos y devoluciones de la historia clínica

La gestión de la historia clínica como proceso de apertura, entrega, distribución, recepción, control y archivado de la documentación clínico sanitaria corresponderá a la Sección de Archivo del Servicio de Admisión y Documentación Clínica. Los procedimientos de dicha gestión deben estar protocolizados y hechos públicos en el Reglamento de uso de la Historia Clínica, al que venimos haciendo referencia a lo largo de este capítulo. Los reglamentos y procedimientos más importantes a considerar son los siguientes:

3.9.1. Registro de movimientos por el Archivo

El Archivo debe controlar y conocer en cualquier momento a quién y para qué presta la documentación clínica. Asimismo, debe conocer el momento en que esta documentación es devuelta de nuevo. Para su consecución es muy aconsejable contar con un adecuado apoyo informático, que con el auxilio de la traducción del número de historias a un código de barras, permita registrar y explotar ágilmente la totalidad de entradas y salidas que se producen. Este registro es conveniente que almacene durante un tiempo prolongado la totalidad de los movimientos que ha realizado determinada historia y al menos siempre el último movimiento por motivo asistencial. Informaticamente, en cada movimiento se debe registrar: el número de historia clínica, la fecha y hora de préstamo, la unidad peticionaria (para urgencias y estudios es aconsejable identificar al peticionario), motivo del préstamo (uso asistencial, estudio y legal), si la documentación se presta con radiografías, la fecha y hora de la devolución y si se devuelve con radiografías.

Normalmente, la historia clínica abandonará las dependencias del archivo de historias clínicas, única y exclusivamente para uso asistencial y a petición del personal sanitario del Centro. La historia clínica no deberá rebasar en ningún caso los límites físicos de aquel, y caso de ser autorizada su salida por la Dirección con el visto bueno del SADC, se realizarán reproducciones de los documentos o soportes de la misma, quedando el original en el archivo de historias clínicas.

3.9.2. Impreso normalizado de petición de Historia Clínica al archivo

Es aconsejable que la petición de historia clínica se realice en el modelo normalizado aprobado por el Archivo y que en este caso sólo se atiendan las solicitudes formuladas por escrito en el modelo normalizado a tal fin. Este modelo se entregará en el archivo de historias clínicas una vez cumplimentado, legible y correctamente, con todos los datos. Una vez entregada la historia clínica servirá como documento de control de retención, y en caso de solicitud automatizada se emitirá un albarán de petición.

La cumplimentación del modelo de petición manual de historia clínica, será realizado por:

− Personal de la función administrativa o de enfermería, del servicio/unidad, para ingreso y hospitalización programada del enfermo. No obstante, se tenderá a que esta tarea la realice el personal de Admisión.

− Personal de citaciones o personal de la consulta correspondiente para la asistencia en consulta externa.

− Personal sanitario para atención en el Área de Urgencias. Si la petición está automatizada, se realizará desde el puesto de solicitud por el personal auxiliar administrativo o personal sanitario.

3.9.3. Plazo de petición previo al uso

La petición de historias clínicas deberá hacerse con un plazo previo mínimo a la fecha de uso prevista, siendo este plazo generalmente de 48 horas para el área de consultas externas, y 24 horas para hospitalización programada e intervenciones quirúrgicas.

En aquellos casos en que por imponderables no pueda cumplirse la anterior condición el responsable de la petición deberá justificar y explicar los motivos de la petición por escrito o personalmente a la Sección de Archivo y Documentación Clínica, la cual quedará en libertad para aceptar o no dicha petición.

3.9.4. Horario de préstamo en Archivo y petición fuera de horario

Es importante delimitar el horario para el suministro de historias clínicas. En centros hospitalarios, el horario habitual suele ser de mañana y tarde de lunes a sábado, y lo realiza el personal del Archivo. Fuera de ese horario, la petición normalmente se realiza al personal de Admisión de Urgencias.

3.9.5. Prioridad de entrega

La entrega de la documentación clínica solicitada suele realizarse en el mismo día de su utilización. Dado que en ocasiones no se pueden atender todas las solicitudes de historia clínica por sobrecarga de trabajo, es necesario establecer las prioridades. Habitualmente, por orden de las mismas se colocan primero las solicitudes asistenciales (y dentro de ellas las urgencias, consultas externas e ingresos, en este orden) y luego las no asistenciales (primero las judiciales y luego las de investigación).

3.9.6. Plazos de devolución

Dada la importancia de que la historia clínica sea un documento vivo al servicio del enfermo y profesionales, es necesario la devolución de la misma lo más rápidamente posible una vez finalizado el proceso asistencial y/o estudio correspondiente.

La devolución de la historia clínica la realizará el personal del servicio peticionario, salvo en las consultas externas en las que su entrega, distribución y recogida lo puede realizar el personal de la Sección de Archivo, y en Urgencias el personal de Admisión.

Los plazos para su devolución suelen ser de 10-15 días de la fecha de alta para enfermos ingresados y de uno a tres días a partir de la fecha de su utilización para las consultas externas y urgencias, comisiones, sesiones clínicas docencia y formación continuada, estudios, etc.

En aquellos casos en que los plazos no se puedan cumplir, se informará al Servicio de Archivo, explicando la causa de la demora. En cualquier caso, dicho servicio efectuará una reclamación escrita al peticionario si no se cumplen los plazos de devolución, siendo éste responsable de la posible pérdida o deterioro.

3.9.7. Revisión de la historia clínica

La Sección de Archivos y Documentación Clínica procederá a la revisión y control de la historia clínica a su llegada, no aceptando aquéllas en las que se observen deficiencias, tales como falta de ordenación, documentos sueltos o ausencia de documentos básicos como la hoja Clínico Estadística, Informe de Alta, y Protocolo Quirúrgico. En estos casos se procederá a su devolución al Servicio/Unidad remitente para ser subsanada en un plazo normalmente no superior a 7 días.

3.9.8. Extravío

Se considerará historia clínica extraviada, aquella que no se encuentra localizada durante un período superior a tres meses. Caso de que una historia clínica se considere extraviada, se iniciará el expediente de extravío por la Sección de Archivo y Documentación Clínica siguiendo estos pasos:

−  Búsqueda pormenorizada en las dependencias del Archivo de historias clínicas.

−  Notificación por escrito y búsqueda pormenorizada en la última Unidad/Servicio que solicitó la historia clínica.

−  Notificación por escrito y búsqueda en todos los Servicios en los que se conozca que haya recibido asistencia el enfermo.

Pasado un mes de realizados los procedimientos anteriores, se comunicará por escrito la pérdida de la historia clínica a
la Dirección Médica, Jefe del Servicio y Responsables del paciente. Una vez realizado este proceso y superados otros 3 meses, se intentará por la Sección de Archivo y Documentación clínica reconstruir la historia clínica; para ello:

− La Sección de Archivo y Documentación Clínica confeccionará una nueva carpeta de la historia clínica en la que se señalará historia clínica extraviada, con su fecha de pérdida y se intentará obtener duplicados de informes de alta, intervenciones quirúrgicas, informes anatomopatológicos u otros informes de otros Servicios.

− Se comunicará, a través de la Dirección Médica, al paciente el extravío de la historia clínica para hacer que él tenga conocimiento del hecho y pedir la información (informes, etc.) que él pueda aportar.

3.9.9. Normas de acceso a la Historia Clínica

Actualmente, las normas de acceso a la historia clínica vienen reguladas por la Ley 41/2002, especialmente en sus artículos 16 y 18. Dicha Ley basa estas normas en el derecho a la intimidad del paciente y a la confidencialidad de los datos referentes a su salud, y a que nadie pueda acceder a ellos sin previa autorización amparada por la ley, responsabilizando a los centros sanitarios de la adopción de las medidas oportunas para garantizar estos derechos y el acceso legal a los datos de los pacientes, y a las Comunidades Autónomas de la regulación del procedimiento para que quede constancia del acceso a la historia clínica y de su uso. Así mismo, establece que el personal que accede a los datos de la historia clínica en el ejercicio de sus funciones queda sujeto al deber de secreto.

Al objeto de poder hacer cumplir la legislación vigente, el Reglamento de Uso de la Historia Clínica debe establecer quién tendrá acceso a la documentación contenida en la historia clínica.

A.  Los profesionales sanitarios por motivo asistencial.

La Ley establece que «los profesionales asistenciales del Centro que realizan el diagnóstico o el tratamiento del paciente tienen acceso a la historia clínica de éste como instrumento fundamental para su adecuada asistencia... cada Centro establecerá los métodos que posibiliten el acceso a la historia clínica de los profesionales que le asisten».

En general, esto establece el acceso directo de todo facultativo de la Ins-titución con fines asistenciales. Sin embargo, no especifica el tipo de derecho de acceso de profesionales ajenos a la institución que acrediten estar prestando asistencia al paciente, dependiendo del centro el que sólo precisen autorización del servicio de Admisión, de la Dirección o del propio paciente.

B.  Acceso del paciente.

De acuerdo con la legislación vigente, el paciente tiene derecho de acceso a la documentación de la historia clínica y a obtener copia de los datos que figuran en ella, solicitándolo directamente o por representación debidamente acreditada. El paciente no puede ejercer su derecho de acceso «en perjuicio del derecho de terceras personas a la confidencialidad de los datos que constan en ella en interés terapéutico del paciente» ni «en perjuicio del derecho de los profesionales participantes en su elaboración, los cuales pueden oponer al derecho de acceso la reserva de sus anotaciones subjetivas». Estas limitaciones implican que, ante la petición de un paciente, normalmente se le provea de documentos «objetivos», como informes o exploraciones complementarias.

C.   Acceso de un tercero.

El derecho de acceso del paciente fallecido sólo podrá ejercerse por personas vinculadas a él, por razones familiares o de hecho, salvo que el paciente lo hubiere prohibido expresamente. En los demás casos, el derecho a terceros sólo podrá concederse si está motivado por un riesgo para su salud y se limitará a los datos pertinentes, no facilitando información que afecte a la intimidad del fallecido, a las anotaciones subjetivas de los profesionales, o que perjudique a terceros.

D.  Petición judicial.

En la práctica, toda solicitud de información realizada por la Administración de Justicia será vehiculizada por la dirección del centro que notificará al Servicio de Gestión Sanitaria la solicitud de los Tribunales de justicia, procediéndose a remitir fotocopia, preferiblemente compulsada de la documentación clínico sanitaria solicitada, enviando el original si ello es específicamente requerido, en cuyo caso quedará una copia autenticada.

E.   Uso para docencia e investigación sanitaria.

La información obtenida con este fin deberá preservar los datos de identificación personal del paciente, separados de los de carácter clínico-asistencial, que garanticen el anonimato. La solicitud normalmente se hace a través de Dirección Médica, en un modelo normalizado, y el estudio deberá contar con un responsable que, como mínimo, será un médico adjunto o una enfermera supervisora. Preferiblemente, las historias clínicas para tal fin serán analizadas en el Área de Revisión preparada al efecto dentro del Archivo, y no podrán salir de este Área salvo autorización expresa.

F.   Acceso con fines epidemiológicos y de salud pública.

En este caso el acceso queda limitado estrictamente a los fines específicos, siendo necesario preservar los datos de identificación personal del paciente, separados de los de carácter clínico-asistencial, que garanticen el anonimato.

G.   Acceso de personal sanitario de inspección, evaluación, acreditación y planificación.

Sólo tienen acceso a las historias clínicas, «en cumplimiento de sus funciones de comprobación de la calidad de la asistencia, el respeto de los de-rechos del paciente, y cualquier otra obligación del centro en relación con los pacientes, usuarios o la propia Administración».

H.  Acceso del personal de administración y gestión.

Sólo podrán acceder a los datos de la historia clínica relacionados con sus propias funciones.

 

BIBLIOGRAFÍA

Bibliografía seleccionada

 1.   Curiel Herrero J ; Estévez Lucas J: Manual para la gestión sanitaria y de la historia clínica hospitalaria: la admisión de enfermos y documentación clínica. Editores Médicos. Madrid, 2003.

 2.   Fernández Hierro JM (coord): La Historia Clínica. Ed. Comares. Granada, 2002.

 3.   Hospital de Basurto: Reglamento de uso de la Historia Clínica.

 4.   Hospital General Yagüe: Manual de Utilización de la Historia Clínica.

 5.   Laín Entralgo P: La Historia Clínica: historia y teoría del relato patográfico. Ed Salvat. Barcelona, 1961.

 6.   López Dominguez O: Los servicios de admisión y documentación clínica. En Temes Montes JL, Pastor Aldeguer V y Díaz Fernández JL (eds): Manual de gestión Hospitalaria. 2.a ed. McGraw-Hill Interamericana, Madrid 1997. Págs. 129-190.

Legislación básica que afecta a la historia clínica

–  Ley 14/1986, General de Sanidad.

–  Ley 41/2002 básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.

–  Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal.

–  Orden 6 de septiembre 84 del Ministerio de Sanidad y Consumo sobre el Informe de Alta.

–  Decreto 110/1997 sobre Autorización de Centros Sanitarios de la Comunidad de Madrid.

–  Decreto 89/1999 que regula el Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD) en la Comunidad de Madrid.

–  RD 886/2001 de Médicos de Admisión y documentación Clínica.

–  RD 521/87 de 15 de abril de 1987 por el que se aprueba el Reglamento sobre estructura, organización y funcionamiento de los hospitales gestionados por INSA-LUD y Ministerio de Sanidad y Consumo.

–  Orden de 25 de 1983 de la Conselleria de Sanitat i Seguretat Social por la que se regula la acreditación de centros y servicios asistenciales en Cataluña.

Decreto 45/1998, de 17 de marzo, de la Comunidad Autónoma del País Vasco, por el que se establece el contenido y regula la valoración, conservación y expurgo de los documentos del registro de actividades clínicas de los servicios de urgencias de los hospitales y de las historias clínicas hospitalarias.

 

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