Informaciones Psiquiátricas - Segundo trimestre 2008. Número 192

Protocolos de evaluación neuropsicológica en Psicogeriatría

Carlos Jacas

Neuropsicología. Unitat de Geriatria. Servei de Medicina Interna.
Hospital Universitari Vall d’Hebron. Facultat de Medicina-UAB

Recepción: 25-03-08 / Aceptación: 26-03-08

Para empezar a abordar el tema acerca de qué protocolo de evaluación neuropsicológica puede ser el más adecuado utilizar en Psicogeriatría, debemos tener en cuenta que la exploración la realizaremos enfocada a tres áreas fundamentalmente como son:

–  Personalidad y conducta.

–  Estado emocional.

–  Funciones cognoscitivas.

Para ello, deberemos enfocar la evaluación mediante el uso de no tan sólo una entrevista clínica estructurada, sino también cuestionarios que podremos realizar al paciente y a su familiar o cuidador. Dispondremos además, de materiales o pruebas enfocadas al estudio de las funciones cognitivas específicas.

ENTREVISTA CLÍNICA

Debemos realizar una entrevista en la que podamos recoger una serie de datos no sólo demográficos o sociodemográficos y personales sino también datos como los que vamos a describir a continuación:

En primer lugar, debemos conocer cuál es el nivel de estudios de la persona a la que vamos a evaluar. Dicho nivel de estudios lo detallaremos con la descripción de los estudios realizados y la de cualquier tipo de cursos complementarios, así como su background sociocultural. Será también relevante conocer cuál era su profesión anterior.

En esta entrevista valoraremos también el motivo de consulta y los objetivos de la evaluación.

Será de importancia preguntar y tener en cuenta los antecedentes familiares no sólo psicopatológicos sino neurológicos tanto de padres como hermanos. Si vive solo, si lleva gafas, valoraremos en ese sentido su agudeza visual, lo que nos ayudará a decidir si podemos pasarle pruebas de memoria visual, de función visoperceptiva o alguna prueba psicomotora co­mo puede ser el Grooved Pegboard.

Dedicaremos una parte de la entrevista también a valorar las enfermedades, trastornos metabólicos o endocrinos, posibles traumatismos craneoencefálicos actuales o antecedentes, sin o con pérdida de conciencia y tiempo de duración de la misma, fecha de su última analítica o descartaremos un posible estado confusional o delirium con herramientas como el CAM (Confusional Assessment Method). En este apartado, anotaremos por ejemplo también datos referentes a consumos de alcohol o antecedentes de consumo de otros tóxicos. Serán especialmente relevantes para nuestra evaluación antecedentes de enfermedades cardiorrespiratoria como fibrilación ventricular u otros factores de riesgo vascular cerebral, hipoxia o anoxia cerebrales.

Además del ya nombrado visual, debemos también tener en cuenta cualquier otro déficit sensorial que pueda presentar. Será de suma importancia evaluar detalladamente la presencia de dependencias; ya sean en las actividades básicas de la vida diaria o en las actividades instrumentales o en las avanzadas. Para ello será importante tener en cuenta información aportada por un informador fiable ya sea pareja, familiar, cuidador, etc.; destacando, aquellos déficit que son por causa cognitiva.

Tanto estos datos como los datos de enfermedades neurológicas actuales y antecedentes, serán muy importantes para poder interpretar los resultados de nuestra evaluación neuropsicológica. Serán importantes también otras informaciones que nos puedan aportar como datos de pruebas de neuroimagen, etc.

Preguntaremos tanto al familiar como el paciente cuáles son los déficits observados en su vida diaria: dificultades para encontrar la palabra o articularla, en memoria, lectura, escritura, atención, cálculo... también preguntaremos si confunde nombres de personas más allegadas de la familia, si han observado algún episodio de desorientación por la calle o por casa o personal; así como posibles trastornos de conducta, aparición de agresividad, apatía, delirio, su estado emocional, presencia de alucinaciones, dificultad para aprendizajes nuevos, torpeza, dificultad para reconocer caras familiares o para realizar gestiones de banco; si conduce o no y, si lo hace, valorar posibles dificultades (tiempo de reacción, orientación, trastornos visuoespaciales...), si tiene dificultad para guar-dar las cosas en los sitios adecuados, para resolver problemas de la vida cotidiana o para tomar decisiones, reconocer caras, confundir nombres de allegados... será importante también conocer cuál es el nivel de conciencia de déficit del paciente.

Respecto a la alteración cognitiva nos interesa conocer cuánto tiempo hace que empiezan los déficit cognitivos, la forma de inicio (si es aguda, subaguda o insidiosa; cuál fue el primer síntoma real, si fue un trastorno de conducta o emocional, un déficit motor, un déficit en lenguaje, en memoria... y cuál ha sido desde entonces la evolución del deterioro cognitivo: si es un deterioro progresivo fluctuante, estable, intermitente...

Será importante conocer qué fármacos está tomando en la actualidad y, sobre todo, si son psicofármacos: cuáles, cantidades y si ha habido la introducción reciente de algún nuevo psicofármaco o cambios o retiradas bruscas del mismo.

Nos interesará preguntarles sobre su estado emocional actual y los antecedentes de posibles episodios emocionales así como tratamientos recibidos y eficacia de los mismos.

Valoraremos su dominancia manual con el cuestionario de Edimburg y la fluidez del lenguaje con escalas como la de Kertz.

Si al paciente se le ha pasado previamente algún cuestionario de cribado tipo el mini mental lo tendremos en cuenta así como si se le ha pasado alguna escala funcional como podría ser la de Blessed.

Anotaremos también si acude solo a consulta o no y cuál es la evolución del deterioro según la familia.

Para terminar la entrevista realizaremos una valoración de los acontecimientos vitales estresantes de los últimos cinco años.

Hemos hablado de la importancia de realizar una evaluación neuropsicológica enfocada hacia tres áreas. Las dos primeras (personalidad-conducta y estado emocional) será importante tenerlas en cuenta ya que, se pueden modificar, o en ellas pueden aparecer cambios debido a una lesión cerebral o una enfermedad neurológica; pero, también debemos pensar que los cambios y los síntomas que presenta actualmente pueden influir negativamente en su capacidad para la realización correcta de las pruebas cognitivas que le realicemos.

Para la valoración de estas 2 áreas en psicogeriatría, aconsejamos utilizar principalmente los siguientes cuestionarios: Test del Informador, Escala de Blessed, Neuropsychiatric Inventory, Frontal Behavioral Inventory, Test de Depresión de Hamilton o Hospital Anxiety and Depression Scale, la escala de depresión geriátrica de Yesavage (si puede contestar a un cuestionario) o la SCL-90-R de Derogatis (publicada ya por TEA hace unos años).

Para los profesionales que estén tra­bajando con pacientes con un deterioro cognitivo grave, aconsejamos la batería SCIP (Severe Cognitive Impairment Profile). Estamos hablando de pacientes con demencia grave o a aquellos pacientes con un Mini Mental menor a 11. Otra batería que podríamos utilizar con estos pacientes es el SIB (Severe Impairment Battery) pero nuestra experiencia con ambas ba­terías nos obliga a aconsejar más la SCIP.

Antes de pasar a hablar directamente de las pruebas que aconsejamos utilizar para la valoración de las funciones cognitivas, debemos especificar que existen dos niveles de evaluación principales:

–  La evaluación breve o de cribado.

–  La evaluación neuropsicológica específica.

Las dos evidentemente tienen distintos objetivos y distinto nivel de capacidad diagnóstica.

La evaluación de cribado sólo nos permitirá establecer un criterio de posible deterioro cognitivo o no; en cambio, la evaluación específica neuropsicológica, permite establecer que funciones se hallan alteradas, cuáles no, por qué se produce esta alteración, como puede repercutir en su vida diaria, así como trazar un adecuado plan de rehabilitación o de estimulación o intervención cognitiva.

Aunque estemos utilizando pruebas breves, siempre será importante que conozcamos cuál es la validez de este punto de corte que no se establece o nos define la prueba; por lo que, será muy importante conocer siempre la sensibilidad y especificidad de esta prueba. La sensibilidad nos está traduciendo la capacidad de acertar cuando decimos que una persona está alterada o presenta disfunción y realmente la presenta y, la especificidad, será la capacidad de ese punto de corte para decir que una persona no presenta alteración en esta prueba, realmente no la presenta.

En ese sentido, debemos tener en cuenta que pruebas tan simples como puede ser el Mini Mental en su adaptación para la población española, sabemos, por un estudio que realizamos ya hace muchos años, que las personas sanas o que no presentan alteración cognitiva en su vida diaria pueden perder algún punto en esa prueba sólo por tener más edad o menor nivel de estudios que otra persona también sana.

En ese sentido diseñamos mediante un análisis de regresión múltiple una fórmula para crear un factor ajustado por edad y nivel de estudios a partir de una muestra de 487 controles sanos mayores de 55 años hasta 94 años de edad, estratificados en intervalos cada 10 años de edad. Lo mismo hicimos respecto al nivel de estudios, cogiendo grupos de pacientes a partir de un nivel de estudios de analfabeto hasta licenciado superior.

Dicho estudio nos permitió definir que por ejemplo a una persona mayor de 65 años analfabeta, debíamos añadir ocho puntos a la puntuación que obtuviese, para tener en cuenta un punto de corte de 24, o a una de 85 años también analfabeta le sumaríamos 11 puntos, a una de 75 años que sólo sabe leer y escribir sumar y restar le tendríamos que «regalar» dos puntos, para ese mismo punto de corte. «Regalar» como expresión de «debido a su edad y nivel de estudios y no a su rendimiento cognitivo».

Otra de las pruebas de cribado que aconsejamos utilizar es la BOMC (Blessed Orientation Memory Concentration) de Katzman. Lo interesante de esta prueba de cribado es que aplican distinto peso al hecho de cometer un error según en qué ítem se produce. Así, por ejemplo, equivocarse en el año en que estamos es mucho peor que equivocarse en el mes, pues en el primer caso multiplicamos el error por cuatro y en el segundo multiplicamos el error por tres (en esta prueba, a diferencia de la mayoría de pruebas de cribado, a más errores más alteración cognitiva).

Un cuestionario breve aconsejable pero a la vez útil para personas, como comentábamos en otro párrafo anterior, con deterioro grave, es el TSI (Test for Severe Impairment). Evidentemente, esta prueba no tiene un punto de corte sino que a medida que va empeorando cognitivamente el paciente, la puntuación va disminuyendo. Lo podemos utilizar a la cabecera del enfermo pues exige llevar consigo poco material. Habrán preguntas del tipo «intente tapar este bolígrafo con el tapón» o por ejemplo: enseñándole dos lápices rojos y uno verde le preguntamos qué color es distinto de los otros dos.

Debemos tener en cuenta que existen numerosos y múltiples test y la mejor referencia es el libro de Muriel D. Lezak que citamos en la bibliografía y que ya va por su cuarta edición; de todos modos, aquí comentaremos las pruebas más aconsejables para utilizar en la evaluación en psicogeriatría.

Lo primero y lo más importante en toda evaluación neuropsicológica es la entrevista clínica que ya hemos comentado, para obtener información fiable y actual de un familiar, amigo, conocido, trabajador o trabajadora social del barrio, etc., alguien que conozca bien al paciente tanto respecto a su comportamiento actual como antes de iniciarse los síntomas, para poder establecer cambios.

TOMA DE DECISIONES: PRUEBAS A INCLUIR

¿De qué dependerá que incluyamos una prueba u otra para la evaluación y valoración cognitiva de nuestros pacientes geriátricos?

Dependerá en primer lugar de la capacidad sensorial del paciente, ya que en pacientes que tengan un déficit de agu­deza visual, no utilizaremos pruebas de percepción visual o por ejemplo para valorar memoria visual en las que dicho déficit pueda influir. Para ello deberemos siempre, antes de empezar la evaluación, valorar la capacidad de agudeza visual con escalas analógicas visuales como por ejemplo la escala de Jaeger. Consideramos un punto de corte de 20/70 en dicha escala presentada a un paciente con gafas a 35 cm de la cara, para poder realizar pruebas de percepción visual, pruebas de memoria visual con reproducción de dibujos o de praxis constructiva con reproducción de dibujos, o simplemente pruebas psicomotoras del tipo del Grooved Pegboard; pues por ejemplo en esta última consideramos que el paciente tiene que ver bien los agujeros y hacia donde tienen orientada la muesca del clavo que tienen que insertar; sino estaríamos valorando otra cosa muy distinta a la que queremos valorar en realidad.

También el test del susurro así como la conversación con el propio paciente será importante para considerar la posibilidad de valorar tanto repetición del lenguaje como memoria o aprendizaje audio verbal, en el caso en el que el paciente presente disminución de la agudeza auditiva.

En segundo lugar, el hecho de que incluyamos unas pruebas u otras en la evaluación, dependerá también de las quejas de disminución del rendimiento cognitivo en la vida diaria tanto por parte del familiar como por parte del paciente. Decimos que debemos contar con la información de ambos (informador externo y paciente), porque muchas veces nos encontraremos delante un paciente que presenta falta de conciencia del déficit, secundariamente a la lesión, con lo que debemos contar con algún informador fiable que nos hable de cómo es y era su rendimiento y qué cambios ha observado en su vida diaria.

Tercero: el nivel educativo y Background sociocultural del paciente también podrá influir en la selección de unas pruebas u otras: un paciente que no sepa sumar, restar... no podrá realizar pruebas de cálculo, un paciente que no pueda leer ni escribir, no le podremos realizar pruebas tan simples como «lea esto y haga lo que aquí dice» que es un ítem que se acostumbra a incluir en algunas pruebas de praxis ideomotora; tampoco le realizaremos pruebas de praxis constructiva si el paciente sabemos que no ha dibujado nunca o pruebas de memoria visual en las que se tiene que reproducir de modo diferido un dibujo.

Cuarto: la enfermedad actual y antecedentes: la información obtenida tanto de la historia clínica como de la que nos aporten mediante las pruebas realizadas al paciente así como las obtenidas en la entrevista clínica, influirá también en qué pruebas deberemos utilizar, se basarán en los conocimientos previos que tengamos sobre la enfermedad que tiene el paciente o sobre las lesiones cerebrales que presenta tanto funcionales como estructurales.

En quinto lugar, otro factor que puede hacernos decidir por una u otra prueba, es la gravedad de los distintos déficits que presente. Ya hemos comentado tanto algunas pruebas de cribado aconsejables, como alguna batería de pruebas para utilizar en pacientes con un deterioro cognitivo grave; también las distintas pruebas a incorporar en pacientes con un grado de deterioro moderado, a lo mejor nos harán disminuir el tamaño de por ejemplo las listas de palabras a utilizar; pasando de unas listas inicialmente que pueden ser
de 16 o 15 palabras, a nueve cuando el deterioro es moderado. También por ejemplo en el caso de la evaluación de los distintos subtipos clínicos de atención podremos utilizar pruebas de mayor o menor exigencia cognitiva.

Tengamos también en cuenta el rendimiento que vamos observando a lo largo de la evaluación: depende de los déficits que vayamos observando, nos decidiremos por incluir más o menos pruebas con el fin de profundizar en el estudio de una función; o al contrario, en base a ese rendimiento podremos decidir no explorar ningún aspecto más de esa misma función porque ya hemos objetivado normalidad en toda la función. Por ejemplo, cuando observamos que el paciente no presenta alteración en la denominación de lenguaje ya no hace falta que profundicemos más en distintos aspectos como comprensión o repetición, etc.

Por último, será importante tener en cuenta la edad del paciente: ¡NO! La edad por sí misma no deberá ser nunca un criterio de decisión para elegir una prueba u otra.

La tendencia actual, de hecho desde hace ya unos años, es utilizar las mismas pruebas tanto en niños, como en adultos, como en gente muy mayor. Lo importante es tener baremos adecuados para esa edad.

DURACIÓN DE LA EVALUACIÓN

La duración de la evaluación dependerá de:

Cansancio del paciente

Siempre que observemos que un paciente se encuentra cansado pararemos la evaluación y lo citaremos otro día para continuar la misma. No nos interesa medir cansancio del paciente, sino medir cuál es el rendimiento en los distintos aspectos cognitivos evaluados.

Alteraciones cognitivas que presente

El hecho de que encontremos más alteraciones nos hará profundizar más en distintos aspectos diferenciales de las distintas capacidades cognitivas del paciente; lo cual nos llevará más tiempo.

Velocidad de procesamiento de la información

Pacientes por ejemplo con lesiones subcorticales que afectan a la velocidad de procesamiento de la información, seguro que irán más lentos que otros pacientes y lo fundamental para no equivocarnos en el diagnóstico es darles el suficiente tiempo para responder por qué sino, estaríamos puntuando como alterado algo que en realidad se produce simplemente por ese tiempo que le falta para recibir, tratar la información y evocarla, lo cual estará provocando que diagnostiquemos una alteración en una función por un problema que a lo mejor no tiene nada que ver con esa función.

Objetivos de la evaluación

Si el objetivo es realizar una exploración para determinar un diagnóstico diferencial con otras enfermedades, o si el objetivo es trazar un plan adecuado de rehabilitación cognitiva, la duración de la evaluación así como número de pruebas necesarias para la misma será mucho mayor que una evaluación de cribado en la que únicamente queremos saber si el paciente presenta un posible deterioro cognitivo o no.

Tiempo del que dispongamos para realizar la evaluación

El tiempo del que dispongamos para realizar la evaluación nunca deberá ser el determinante de la duración de la misma. Cualquiera de los puntos anteriores son los determinantes de la evaluación si queremos tener seguridad en nuestro diagnóstico. Cuanto más breve sea nuestra valuación menos información podremos aportar de cuáles son los procesos cognitivos alterados en el paciente y cuál es la causa más probable; asimismo, tampoco podremos realizar como hemos dicho un correcto plan de rehabilitación sin una evaluación pormenorizada de los rendimientos del paciente.

De todos modos podríamos resumir lo anterior aplicando la siguiente máxima al concepto: duración de la evaluación y sería: NUNCA una prueba dé más por redundante ni dé menos por falta de información.

De hecho, sería tan incorrecto el utilizar una prueba de más cuando ya sabemos el rendimiento en esa capacidad como utilizar una prueba de menos por falta de tiempo y «presuponer» un rendimiento por parte del paciente en cualquier aspecto cognitivo. Decimos «presuponer» porque en realidad no disponemos de datos objetivos que nos certifiquen o nos aseguren con una alta probabilidad su rendimiento en ese aspecto.

ASPECTOS A TENER EN CUENTA EN TODA EVALUACIÓN

Es muy importante tener en cuenta en toda evaluación cognitiva que no siempre es el mejor momento de evaluar cogni­tivamente. El paciente puede estar exce­sivamente deprimido, de forma que no colabore en la exploración o incluya a lo largo de la misma abundantes «no sé» como respuesta. También puede ser que la evaluación en sí misma, genere un estado de ansiedad significativo al paciente. En ambos casos y en cualquier caso en el que el paciente presente un trastorno de conducta que le provoque una falta de colaboración en la evaluación, deberemos primero tratar dicho trastorno tanto conductual como emocional y evaluar cognitivamente más adelante, cuando se den las condiciones adecuadas para obtener el rendimiento cognitivo habitual del paciente.

También será de suma importancia combinar adecuadamente las pruebas: Si realizamos una prueba de alta exigencia cognitiva como podría ser el Wisconsin Card Sorting Test, deberemos luego realizar una prueba de menor exigencia cognitiva como puede ser el Grooved Pegboard; ósea, no realizar por ejemplo dos pruebas de alta exigencia cognitiva o de funciones ejecutivas seguidas. A veces, el cansancio que observamos en los pacientes es debido a una mala combinación de las pruebas. Tampoco deberemos generar interferencias entre unas pruebas de memoria y otras: entre la valoración de la memoria a corto plazo o inmediata de tipo audio verbal y la memoria a largo plazo o diferida, nunca incluiremos pruebas audioverbales. Lo mismo es aplicable a las pruebas de memoria visual. Entre medio de la inmediata y la diferida, podemos realizar por ejemplo la evaluación del lenguaje pero no la prueba de orientación de líneas de Benton.

Para algunas pruebas, es mejor que realicemos una adaptación que una traducción directa. Es fundamental que tengamos en cuenta con qué base teórica se ha creado la prueba, qué objetivos tiene, como se mide, que funciones activa, como están construidos los distintos ítems, etc. Hemos comprobado, por nuestra experiencia en adaptación y normalización de pruebas, que cuando realizamos una correcta adaptación lo más fiel posible a la versión original, los baremos para nuestra población son los mismos que los obtenidos en población anglosajona o norteamericana.

Es fundamental conocer las normas de administración de las pruebas: debemos ir siempre a las fuentes originales, leer los manuales y realizar las pruebas tal y como se indica en dichos manuales. Así, evi­taremos el error que se comete a veces como puede ser sustituir nosotros con nuestra intervención, la activación que pretendemos provocar en el paciente de su corteza prefrontal. Es importante no ayudar y ser objetivo en la evaluación. Así mismo, será también importantísimo que antes de realizar cualquier prueba estemos seguros de que el paciente ha entendido lo que debe realizar; con lo cual, daremos las explicaciones precisas pero basándonos siempre en cuáles son las normas de administración de esa prueba. Si el paciente no entiende lo que se tiene que realizar en esa prueba, no la realiza­remos.

Otro aspecto importante a tener en cuenta, es que debemos evitar los habituales tópicos que se producen en psicogeriatría:

–  «La evaluación es demasiado larga.»

–  «Esta prueba es demasiado difícil.»

–  «Yo tampoco lo sabría.»

–  «Una persona mayor no puede...»

Realmente el mejor consejo para darnos cuenta de que tan sólo son eso, tópicos, es realizar evaluaciones neuropsicológicas en pacientes también mayores pero sanos y de distintos niveles de estudio; es entonces cuando realmente observaremos que el rendimiento de las personas sanas es muy superior al que a veces presuponemos.

Por ejemplo, el paciente que podemos observar en la figura 1 había tenido un Ictus de la arteria cerebral media derecha cinco días antes de la evaluación: estaba perfectamente orientado en tiempo, en la prueba de control mental de la escala de memoria de Weschler-III, en su ítem de mayor exigencia cognitiva como es: ir contando de seis en seis y diciendo alternativamente un día de la semana (cero-lunes, seis-martes, doce-miércoles...); no sólo la hizo correctamente sino rápido (aunque con un defecto en la prosodia). Podemos a la vez observar su reproducción a la copia de la figura compleja de Rey (el nivel de estudios era equivalente a FP-II) (fig. 2).

También deberemos tener en cuenta que en toda evaluación del paciente psicogeriátrico será necesario el seguimiento evolutivo de su perfil cognitivo; ya que, en una primera evaluación a lo mejor no podemos determinar si ese deterioro cognitivo leve evolucionará a Alzheimer con alta probabilidad o si esa depresión evolucionará a demencia, o si estamos delante un caso de demencia, o cuál es el efecto de ese tratamiento que vamos a iniciar en el paciente.

PROTOCOLOS NEUROPSICOLÓGICOS EN PSICOGERIATRÍA

Por todo lo comentado anteriormente, todo protocolo de evaluación deberá constar de una adecuada entrevista clínica, unos cuestionarios o entrevistas a realizar al familiar, cuidador... con el fin de valorar cambios en personalidad de su conducta, estado emocional, calidad de vida y estado funcional; además de como hemos visto en apartados anteriores, un protocolo cognitivo que deberá:

–  Estar formado por tests o pruebas específicas por funciones.

–  Ser flexible en cuanto a las pruebas que incluir en cada paciente.

–  Estar orientado al análisis de funciones o áreas específicas.

Será importante que cuando realizamos el informe en base a los resultados obtenidos de las pruebas, dichos resultados los presentemos estructurados por funciones cognitivas. Utilizaremos el mismo sistema de puntuación (en la misma escala), dando puntuaciones ya normalizadas. Las puntuaciones las podemos expresar o sólo en puntuaciones T o centíles que son las más utilizadas, o si van dirigidas a otro neuropsicólogo o profesional de la salud especializado en neuropsicología, incluiremos también además la puntuación directa o bruta.

Pensamos, que si va dirigido tanto al paciente como a un profesional nuevo experto en este campo, puede ser más importante ponerlo que mire la prueba o subtest utilizado que el propio nombre del mismo ya que si ponemos por ejemplo cubos = 12, será difícil interpretar a qué prueba concreta nos referimos ya que puede ser el dibujo de unos cubos, la prueba de cubos de la WAIS o de la WAIS-R-NI u otra. En su lugar aconsejamos poner función visoconstructiva. También esto puede variar dependiendo a quien va dirigido por que si va dirigido por ejemplo a un compañero neuropsicólogo o alguien familiarizado con las pruebas neuropsicológicas, podrá ser interesante incluir los nombres de las pruebas con la versión utilizada y además de la puntuación ya normalizada incluir con bombos dicho antes las puntuaciones directas o brutas.

Nos parece importante el hecho también de utilizar una nomenclatura congruente, ya que a veces se introducen distintos criterios dentro de la nomenclatura utilizada. De ese modo, podemos hablar de funciones frontales, praxis o lenguaje y estamos utilizando tres nomenclaturas distintas a la vez. Nos parece importante utilizar un solo criterio y con un lenguaje más comprensible que a la vez nos puede servir ya de inicio de la psicoeducación con el paciente y con su familia y también puede ser más comprensible para otros profesionales de la salud no familiarizados con determinados términos. Preferimos utilizar para nombrar las tres funciones que hemos puesto de ejemplo cómo funciones ejecutivas (recordemos que referirnos a ellas como funciones frontales hoy en día ya no son consideradas así), control motor cognitivo voluntario (praxis) y lenguaje. Si no, pensemos por un momento, qué término neuroanatómico utilizaríamos para referirnos a memoria: ¿funciones fronto-temporo-parieto-subcorticales?

El hecho que tanto paciente como familia puedan entender con mayor facilidad lo que les ocurre o lo que es lo mismo qué déficit cognitivos tienen, nos servirá a la vez además de psicoeducación, para intentar mejorar la conciencia de déficit. Hemos nombrado «psicoeducación», que sabemos que es de las técnicas más importantes y de mayor eficacia en rehabilitación, pero también hemos hablado de la toma de conciencia de déficit que a su vez la falta de conciencia del déficit es lo que hace que la rehabilitación o intervención cognitiva no tenga el éxito o la eficacia esperada.

Por tanto, la estructura y características que consideramos más aconsejables en el momento de presentar el informe es:

• Estructurado.

• Lenguaje comprensible.

• Diagnóstico general y procesos cognitivos alterados (Análisis cuantitativo y CUALITATIVO de los resultados).

• Grado de deterioro.

• Contribución al diagnóstico diferencial.

• Introducir las alteraciones en personalidad-conducta y estado emocional y su relación con los déficit cognitivos.

• Repercusión de esos déficit en la vida diaria.

• Incluir Recomendaciones, no sólo de tratamiento sino también de peligros, áreas en las que necesita supervisión o que no debe seguir haciendo solo o consejos sobre el abordaje de los trastornos.

Dicho esto, pasamos a nombrar tanto las funciones generales que deberíamos incluir al presentar los resultados de una evaluación en una nomenclatura que nos parece más congruente; y asimismo, nos servirá para definir a continuación en las tablas I a V, las pruebas que recomendamos incluir (la mayoría de ellas referenciadas en Lezak y otros libros que recomendamos revisar para profundizar en temas relacionados con el tema que nos ocupa1-7) en cualquier protocolo diseñado para el estudio de las funciones cognitivas en psicogeriatría:

• Orientación.

• Atención y Funciones ejecutivas.

• Memoria.

• Lenguaje.

• F. Perceptivas, Visoespaciales y Visoconstructivas.

• Control Motor Cognitivo Voluntario.

BIBLIOGRAFÍA

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2.   Strauss E, Shermann EMS, Spreen O. A compendium of Neuropsychological Tests. 3rd ed. New York: Oxford University Press, 2006.

3.   Mitrushina M, Boone, Razami, D’Elia. Handbook of normative data for Neuropsychological Assesment. 2nd ed. NY: Oxford University Press, 2005.

4.   McCaffrey RJ. Practitioner’s Guide to Evaluating Change with Neurospychological Assesment Instruments. 1st ed. N.Y. Plenum Publishers, 2000.

5.   Lezak M, Howieson DB, Loring DW. Neuropsychological assessment. 4th ed. New York: Oxford University Press, 2004.

6.   Heaton RK, Grant I, Matthews CG. Comprehensive Norms for an expanded Halstead Reitan Battery. Florida: PAR, 1992.

7.   Knight JA, Kaplan E. Handbook of the Rey-Osterrieth Complex Figure Usage: Clinical and Research Applications. Florida: PAR, 2003.

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