Informaciones Psiquiátricas - Segundo trimestre 2008. Número 192

Utilidad de la psicoestimulación cognitiva en pacientes esquizofrénicos ancianos con deterioro cognitivo

 

Anna Catalán Martínez
Pilar de Azpiazu Artigas
Chelo Casado Montañés
Sonia Quiñones Úbeda
Pedro Regalado Doña
Consuelo Almenar Monfort

CASM BENITO MENNI, Sant Boi de Llobregat.
Segundo Premio de la Octava Edición del Máster en Psicogeriatría.

 

Recepción: 25-02-08 / Aceptación: 26-03-08

 

RESUMEN

Nos planteamos evaluar la utilidad de las técnicas de intervención cognitiva, desarrolladas en el campo de las demencias, en pacientes afectos de esquizofrenia crónica con deterioro cognitivo.

Se seleccionó una muestra de 65 pacientes afectos de esquizofrenia crónica, ingresados en el área de Psicogeriatría, y posteriormente se aleatorizaron en dos grupos: estudio y control. Se evaluaron mediante entrevista clínica, revisión de la historia antigua, batería neuropsicológica dirigida a evaluar la función ejecutiva y cognitiva (Batería de exploración frontal, MEC, Medabi-20, M.I.S, fluencia semántica y dígitos directos e inversos del WAIS), valoración funcional (Barthel), psicopatológica (BPRS y escalas de depresión Ye­savage y Cornell). El grupo de estudio participó en talleres de intervención cognitiva grupal de una hora de duración, dos días a la semana durante cuatro meses. Se utilizaron técnicas combinadas de orientación en realidad, reminiscencia, psicomotricidad, fichas de estimulación y grupos de lenguaje y cálculo.

En el análisis de los resultados, no se encuentran diferencias significativas en ninguna de las áreas estudiadas. Consideramos que las técnicas utilizadas en la demencia no son adecuadas para los enfermos esquizofrénicos crónicos ancianos. El reto actual es trabajar en la adaptación de estas técnicas para que sean viables en este tipo de pacientes.

 

INTRODUCCIÓN

Las enfermedades mentales crónicas, sobre todo cuando afectan a personas de edad avanzada, producen deterioro cognitivo que, aunque la mayoría de veces no alcanza el grado de demencia, comporta una afectación cognitiva caracterizada por síntomas fundamentalmente negativos, como apatía, abulia, acinesia, aislamiento, inhibición generalizada, así como una disminución progresiva del rendimiento global. Éste es el caso de la esquizofrenia, para la que la evidencia empírica muestra deterioro cognitivo en aproximadamente un 70 % de los pacientes (Kurtz 2005). Después de años de evolución y ante la fragilidad que puede comportar la presencia de diversos síndromes ge­riátricos en el anciano, los pacientes acaban por presentar un deterioro cognitivo y funcional tan grave que ocasiona una disminución progresiva de la adaptación al medio, razón por la cual se convierten en individuos frágiles que ante cualquier estresor interno o externo acabarán sufriendo una pérdida de autonomía en mayor o menor grado (Roy 2005).

Las principales áreas afectadas, según los diferentes estudios, son las funciones ejecutivas (abstracción, razonamiento y solución de problemas, entre otras), la atención, la memoria y el aprendizaje verbal y visual, junto con una disminución de la velocidad de procesamiento, y la cognición social (Fagelund 2004, Levin et al 1989). En comparación, la severidad de la clínica positiva está menos correlacionada con el pronóstico adaptativo global y no se correlaciona con las capacidades adaptativas específicas (Harvey et al 1998).

Con la edad disminuye la clínica positiva pero aumentan los déficits cognos­citivos que empeoran su funcionamiento social (Granholm et al 2005). Los déficit cognitivos son, en consecuencia, predictores tanto del pronóstico global como de las dificultades específicas de adaptación. Las intervenciones dirigidas a la mejora cognitiva podrían tener un impacto importante en el funcionamiento global.

Las técnicas de intervención cognitiva han sido ampliamente utilizadas en el campo de las demencias. Estudios clínicos y experimentales muestran que la ac­tividad física y mental puede influir po­sitivamente en la esfera cognitiva tanto en pacientes con enfermedad de Alzheimer, como en sujetos de edad avanzada sin patología degenerativa. La estimulación cognitiva clásica, así como la aplicación de programas de estimulación por ordenador, muestran no sólo un enlentecimiento del deterioro de la enfermedad de Alzheimer, sino una mejoría a nivel cognitivo si se añaden al tratamiento farmacológico estándar (Tarraga L et al 2006, Chapman et al 2004). Los estudios realizados con terapias no farmacológicas en la enfer­medad de Alzheimer son limitados pero muestran beneficios a nivel cognitivo (Knapp et al 2006) y de calidad de vida (Spector et al 2003), que se mantienen una media de 6 meses si se realizan sesiones periódicas (Orrell et al 2005). El entrenamiento en habilidades sociales, desde el punto de vista cognitivo conductual ha conseguido mejorar el funcionamiento social, y el insight cognitivo (reconocimiento de falsas creencias e interpretaciones). A pesar de estos estudios, a nivel de revisiones sistemáticas, sólo la terapia de orientación en realidad ha demostrado cierta eficacia (Spector et al 2000).

En los últimos años han proliferado los estudios realizados con terapias no farmacológicas en el campo de la esquizofrenia, pero la mayoría de éstos no están dirigidos a pacientes de edad avanzada, y no han analizado específicamente los resultados en esta población. Los estudios realiza-dos en pacientes esquizofrénicos menores de 65 años muestran una mejoría en las funciones ejecutivas que podría atribuirse a diferentes terapias no farmacológicas (Penades et al 2006, Cather et al 2005). También se ha podido apreciar una mejoría de la clínica negativa y positiva con terapia cognitivo-conductual dirigida, a pesar de la existencia de numerosos sesgos metodológicos pero, igualmente, no se ha aplicado en pacientes mayores de 65 años (Rector et al 2003, Bechdolf et al 2004).

Ante el hecho de que el número de pacientes con esquizofrenia crónica de edad avanzada es creciente, y la existencia de déficit cognitivos y funcionales, importante, creemos que existe una necesidad de intervenciones psicoterapéuticas validadas en estos pacientes.

Contando con la amplia experiencia de miembros del equipo en la utilización de las técnicas en pacientes con demencia y la ausencia de estudios específicos, nos hemos propuesto valorar la utilidad de estas técnicas para ayudar a los pacientes con los que trabajamos diariamente.

 

OBJETIVOS

Nos planteamos evaluar la eficacia de un programa de psicoestimulación cognitiva en un grupo de pacientes afectos de esquizofrenia crónica mayores de 65 años, con deterioro cognitivo leve-moderado e institucionalizados, del área de psicogeriatría. En caso que se mostrase eficaz en alguna de las áreas estudiadas, en un segundo tiempo se realizaría un programa para la implementación de la psicoestimulación cognitiva en toda el área de psicogeriatría.

 

HIPÓTESIS

Los programas de intervención cognitiva se han mostrado eficaces en el mantenimiento de determinadas funciones cognitivas en el campo de las demencias. Así mismo, existen programas de intervención cognitiva dirigidos a mantener y mejorar las funciones cognitivas en la esquizofrenia, la mayoría excluyendo de los grupos de estudio a los pacientes mayores de 65 años.

Nuestra hipótesis planteaba que los programas de intervención cognitiva utilizados en la demencia podían ser efectivos en el mantenimiento de las funciones cognitivas en pacientes esquizofrénicos de edad avanzada, que presentasen deterioro cognitivo.

 

ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA BIBLIOGRÁFICA

Se realizó una búsqueda en las bases de datos pubmed, psychinfo y revisiones sistemáticas de cochrane. Se restringió la búsqueda para artículos publicados los últimos diez años, en humanos.

Antes de realizar la búsqueda específica para nuestro estudio, se realizó una búsqueda sobre estudios realizados para definir los déficit cognoscitivos de la esquizofrenia crónica y los test y pruebas más utilizados para evaluarlos.

Posteriormente, se buscaron revisiones sistemáticas y metaanálisis en torno a tratamientos no farmacológicos orientados al mantenimiento o mejoría de las funciones cognoscitivas en el campo de las demencias y de la esquizofrenia. En un segundo momento se restringió la búsqueda a población de edad avanzada (donde predominan los artículos sobre tratamiento de la demencia). Finalmente se analizaron los pocos artículos específicos sobre esquizofrenia y tratamiento no farmacológico en mayores de 65 años, que evaluaban las funciones cognoscitivas.

Es a destacar la práctica inexistencia de estudios específicos de estimulación cognitiva en pacientes esquizofrénicos crónicos de edad avanzada.

 

MÉTODO

Participantes

Se seleccionó una muestra de la población institucionalizada, es decir, con un período de ingreso superior a 3 años, de la unidad de Psiquiatría geriátrica del CASM Benito Menni. Evaluamos a todos los pacientes mayores de 65 años afectos de esquizofrenia crónica de dos de las unidades para hacer la selección.

En todos los casos, se recogieron los datos demográficos (ver instrumentación) y se administró una prueba de screening cognitivo (MEC), para la selección de los participantes en el estudio.

Aunque la muestra no es representativa de todo el colectivo de esquizofrénicos, existen diversas razones por las que decidimos seleccionar esta población:

  • Hay pocos estudios con población esquizofrénica de edad avanzada.

  • Estudios anteriores muestran un nivel más importante de deterioro en los pacientes institucionalizados en hospitales o residencias asistidas, y todavía existen menos estudios en esta población.

  • Hubiera habido dificultades económicas y logísticas insalvables si hubiéramos querido realizar el estudio con pacientes viviendo en domicilio (costes, dificultades de traslado, desconocimiento de las razones de abandono, falta de seguridad sobre seguimiento del tratamiento farmacológico y de la existencia o no de descompensaciones psicóticas a lo largo del seguimiento).

  • Los pacientes incluidos en la muestra tienen prácticamente el mismo nivel de vida (horarios, comidas, tareas realizadas a lo largo del día...) y siguen correctamente el tratamiento farmacológico.

Criterios de inclusión

  • Esquizofrenia crónica (debut en la juventud o mediana edad).

  • Edad >60 años.

  • Deterioro cognitivo leve-moderado (valorado mediante prueba de screening MEC, validada en español, 15-25/35).

  • Institucionalización prolongada (.3 años) sin previsión de alta en los siguientes 6 meses (para que pudieran finalizar la terapia).

Criterios de exclusión

  • Enfermedades con clínica psicótica diferentes de la esquizofrenia.

  • Ausencia de deterioro cognitivo o deterioro cognitivo avanzado (que impidiera el seguimiento de la terapia).

  • Presencia de otras enfermedades psiquiátricas o neurológicas que produzcan deterioro cognitivo.

  • Presencia de déficit sensoriales que impidieran el seguimiento o evaluación de la terapia.

  • Pacientes encamados, que no puedan ser acompañados o venir a la terapia.

La muestra resultó ser de 65 pacientes.

No se tuvo en cuenta el deseo o no de asistir a la terapia previamente a la aleatorización, ya que permitimos la entra-
da libre de los pacientes seleccionados a cada una de las sesiones. De esta manera la participación podía ser un buen índice para valorar la tolerancia y utilidad subjetiva de la terapia.

Instrumentación

Se realizó una exploración cognitiva, funcional y psicopatológica, previa a la aleatorización, teniendo en cuenta que los pacientes esquizofrénicos institucionalizados de edad avanzada, presentan un deterioro tan importante que sólo se puede evaluar con test o escalas simples como el MMSE/MEC o baterías neuropsicológicas suficientemente breves para que puedan ser toleradas (Kurtz 2005).

Incluimos:

  • Recogida de datos sociodemográficos: sexo, edad, nivel de estudios, profesión previa, existencia de familia o no, y estado civil.

  • Entrevista clínica global, con revisión de la historia clínica antigua, haciendo especial atención a los criterios de inclusión/exclusión y a la existencia de descompensaciones afectivas o psicóticas en el momento de la realización. También se revisó el diagnóstico de esquizofrenia con criterios DSM-IV, y la existencia de otras enfermedades somáticas, así como los tratamientos habituales. Se recogieron y revisaron los tratamientos farmacológicos al inicio del estudio, auque no se incluirán los datos en esta revisión.

  • Screening cognitivo: MEC, versión validada en español, sobre 35 puntos.

  • Batería de exploración neuropsicoló­gica que incluyó pruebas sencillas que pudieran ser realizadas por los participantes en el estudio:

–  Batería de función frontal (FAB) validada en español, sobre 18 puntos. Valora funcionalidad frontal (test semejanzas, pruebas go-no go...).

–  MIS validado sobre 8 puntos. Valora memoria verbal.

–  MEDABI prueba de memoria autobiográfica sobre 20 puntos, en fase de validación.

–  Fluencia semántica (animales en un minuto).

–  Dígitos directos e inversos del WAIS.

  • Valoración funcional:

–  Índice de Barthel de valoración de actividades básicas de la vida diaria. Sobre 100 puntos. Administrada por el personal de enfermería.

  • Valoración psiquiátrica:

–  Escala de exploración psicopatológica BPRS, validada sobre 108 puntos. Evaluación de la sintomatología psiquiátrica.

–  Test de depresión: se utilizó la escala de Cornell para depresión en la demencia (principalmente cuando la colaboración del paciente era escasa) o la escala de Yesavage para depresión geriátrica en los otros casos, con la intención de valorar los resultados según el punto de corte (existencia o no de depresión). Posteriormente se decidió valorar la existencia o no de depresión en función de la impresión clínica (ver resultados).

Posteriormente se aleatorizaron en dos grupos, uno de los cuales participó en las sesiones de terapia (n = 32) y el otro actuó como grupo control (n = 33).

Antes de iniciar la terapia se realizó un estudio estadístico para comparar los datos en los dos grupos y verificar que no existieran diferencias significativas en ninguna de las variables a evaluar posteriormente, ni en las variables sociodemográficas o
de comorbilidad recogidas (ver análisis de datos).

Se realizó la terapia de grupo con diferentes técnicas combinadas durante 4 meses, dos veces por semana, con sesiones de una hora de duración. Se utilizaron las diferentes técnicas usadas en el campo de las demencias:

  • Terapia de orientación en realidad: se ha utilizado en todas las sesiones como inicio o clausura de cada una de ellas.

  • Terapia de reminiscencia: la terapia de reminiscencia consiste en la discusión de actividades, hechos o experiencias pasadas con otra persona o grupo, generalmente con pautas recordatorias tangibles como fotografías, objetos de la vida diaria, periódicos u otros elementos familiares del pasado, grabaciones de música o sonidos. Característicamente consiste en reuniones grupales donde se estimula a los participantes a hablar sobre hechos del pasado. Es una de las intervenciones psicosociales más populares en la atención a la demencia y es muy valorada por el personal y los participantes. Presenta, de manera estadísticamente significativa, mejoras referentes a la cognición, el estado de ánimo y la función conductual general. A pesar de eso, la mayoría de estudios tienen muestras muy pequeñas y la intervención no siempre es idéntica (Woods B et al 2006, Reminiscing 1999). Nosotros hemos utilizado fotografías de películas antiguas, músicas de la época seleccionadas por los participantes, objetos antiguos y fotografías diversas que se han proyectado en una pantalla de manera que fuesen visibles por todos y se pudiera fomentar la participación en la discusión.

  • Psicomotricidad: estimulación mediante ejercicios sencillos para favorecer el conocimiento del propio cuerpo, aprovechando diferentes materiales, que ayudarán al reconocimiento de colores, formas, músicas y favorecieran la memoria y la función ejecutiva. Hemos utilizado ritmos, percusión, cintas de colores, globos y otros materiales.

  • Fichas de estimulación cognitiva: con ejercicios en diferentes áreas cognitivas: memoria, nominación, reconocimiento de formas, praxias visuoespaciales, semejanzas... Se utilizaron fichas validadas en el tratamiento de las demencias, adecuadas al nivel de estudios y grado de deterioro cognitivo de cada paciente. Se usaron al principio de la terapia, abandonándose posteriormente por mala tolerancia.

  • Grupos de lenguaje y cálculo: trabajando las mismas áreas que con las fichas de estimulación. Se empezaron a utilizar como sustitutivo de las fichas, con muy buena respuesta por parte de los participantes.

Se realizaron encuestas en torno a la valoración de la respuesta de los pacientes a cada tipo de terapia, así como la utilidad subjetiva de éstas. Se utilizarán a nivel interno y no forman parte del objetivo de este trabajo.

Se ha tenido en cuenta la posibilidad de abandonar la terapia en el momento que desearan, hecho que también puede ser un buen indicador de la tolerancia.

Diseño y procedimientos

Se trata de un diseño cuasi experimental pre-post con grupo control no equivalente.

 

PLANIFICACIÓN DE LA GESTIÓN Y ANÁLISIS DE LOS DATOS

Para la entrada de datos se ha utilizado una base de datos (MS ACCESS) acotando las entradas para formularios según máscaras de entrada y reglas de validación. Para el análisis de los datos, se ha importado la consulta de MS Access, que recoge los datos iniciales y finales agrupados por número de historia clínica, a SPSS para Windows.

Se dividieron los casos seguidos en dos grupos (estudio y control). Para comparar la correcta aleatorización de ambos grupos, se realizó una comparación de las variables previas a la intervención. Las variables cualitativas (sexo, depresión, nivel de estudios) se compararon mediante tablas de contingencia por porcentajes, y estadístico Chi cuadrado. La media y mediana de las variables cuantitativas se compararon entre los dos grupos mediante el test T de Student para datos no apareados.

Posteriormente a la realización de la terapia, se realizó un análisis de los datos anteriores en comparación a los posteriores (después de la intervención). Se han comparado los cambios en las variables estudiadas (medidas intra sujeto pre-post) con el grupo control. Para los datos cua­litativos (depresión), se ha realizado de nuevo un análisis por tablas de contingencia y estadístico Chi cuadrado. Para las variables cuantitativas, se realizó un t-test para datos independientes, comparando los cambios pre-post de las variables entre los dos grupos de estudio.

 

RESULTADOS

Características sociodemográficas

Se incluyeron 65 pacientes hospitalizados en el área de psicogeriatría. La media de edad era de 76,74 años con un rango entre 61 y 92 años. La mayoría eran mujeres (92,3 %). El nivel de estudios era bajo con un 36,5% de analfabetos (19% funcionales), 61,9% de estudios primarios y sólo un 1,6% superiores. La media de años de institucionalización era de 38,39 años (3-68 a).

Estado previo a la intervención

Mediante análisis estadístico no se encontraron diferencias significativas en ninguna de las áreas estudiadas al principio de la terapia, por lo tanto mostraremos los datos para los dos grupos conjuntamente.

Cognitivo

Primeramente, hemos de destacar que a pesar de las puntuaciones obtenidas, los pacientes no padecen demencia, sino deterioro cognitivo producido probablemente por la enfermedad, el tratamiento y los años de institucionalización.

MEC: el criterio de selección marcaba valores entre 15 y 25 pero nos basábamos en el último test administrado antes de iniciar el estudio, por lo que hay va­lores de debut que están fuera de este rango. Decidimos no excluirlos del estudio y ver la evolución. La media fue de 17,68 para un máximo de 30 puntos y un mínimo de O, ya que hubo pacientes en los dos grupos que no colaboraron a la exploración inicial. Se analizaron por separado los diferentes ítems de la escala, sin encontrar diferencias entre los dos grupos.

MEDABI: puntuación media de 10,42 con un máximo de 19 y un mínimo de 3 puntos.

MIS: puntuación media de 2,96, variación de 0 a 8. En este test puntuaron mejor los controles que el grupo estudio, sin apreciarse diferencias significativas.

FAB (Batería de exploración frontal): media de 4,33 con un mínimo de 0 y máximo de 15. Ninguno de los evaluados obtuvo la puntuación máxima del test, que es de 18, hecho que concuerda con el déficit frontal de los enfermos esquizofrénicos, revisado en la literatura.

Fluencia semántica: 6,55 animales por minuto (mínimo 0 y máximo 19).

Dígitos: directos 3,06 (0-5) e inversos 1,54 (0-4).

Funcional

Se valoró con el índice de Barthel, obteniendo una puntuación media elevada (71,54) hecho que concuerda con la total adaptación de los pacientes a las unidades y la autonomía de la que disponen. El máximo fue de 95 y el mínimo de 25, teniendo en cuenta que diversos enfermos tenían movilidad reducida por fracturas o enfermedades articulares.

Psicopatológico

Se valoró mediante entrevista clínica, revisión de historia clínica y se consultó con el personal de enfermería, para obtener información sobre posibles trastornos de conducta menores. Para objetivar los datos se pasó la escala BPRS durante una entrevista médica. Las puntuaciones concuerdan con lo que cabía esperar tratándose de enfermos graves que precisan hospitalización. Puntuación media de 33,14 (2-63).

Cuando planteamos el estudio, también consideramos importante valorar la existencia de clínica depresiva, ya que no debemos olvidar los déficit cognitivos producidos por los trastornos afectivos. Decidimos pasar las escalas de Yesavage (de depresión geriátrica) y Cornell (de depresión en la demencia) para aquellos pacientes en los que no fuera posible pasar la primera. Nos encontramos con el hecho de que la escala de Yesavage se veía muy influenciada por la temática delirante de los pacientes y por el hecho de que todos llevaban mucho tiempo hospitalizados y sus expectativas de mejora o externación eran bajas. En la escala de Cornell se valora mucho la variación de los ritmos circadianos, hecho no valorable en situación de hospitalización psiquiátrica por el importante uso de hipnóticos. Por otra parte, es difícil diferenciar la apatía depresiva de la clínica defectual. Por esta razón, decidimos valorar la existencia de clínica depresiva en función de criterios clínicos. Obtuvimos un 15,6 % de personas con clínica depresiva.

Análisis de la intervención

El 78% de los pacientes mostraron motivación y habituación a la terapia, acudiendo de manera regular y puntual. De las diferentes terapias realizadas tan solo tuvimos problemas con las fichas de estimulación cognitiva. A pesar de tratarse de fichas de escritura y praxias utilizadas en la demencia, la mayoría de los pacientes no las toleraron. Les producían aumento de la ansiedad, negativa a acudir a los grupos, y además la mayoría no eran capaces de realizarlas correctamente por el alto grado de analfabetismo. Se decidió cambiar el tipo de terapia y realizar tareas similares en formato de grupo, y oralmente, aumentando la tolerancia y la participación.

Los enfermos que no acudieron a alguna de las sesiones de terapia, fue por razones ajenas a ésta (descompensación psicopatológica, visitas familiares o médicas).

Estado posterior a la intervención

Hubo 4 abandonos en el grupo control (dos por defunción y dos por alta). No hubo ningún abandono en el grupo de estudio.

Mostramos una tabla en la página anterior con los principales resultados, donde se reflejan los cambios posteriores a la terapia en el grupo estudio y control y el grado de significación, no encontrándose cambios significativos en ninguna de las variables estudiadas.

Cognitivo

Se puede apreciar que se produce un leve empeoramiento en prácticamente todas las variables estudiadas (excepto MIS y dígitos directos). Los cambios producidos son prácticamente siempre en el mismo sentido en los dos grupos. De todos modos, como ya hemos dicho, no hay cambios significativos en ninguna de las variables estudiadas, hecho que nos inclina a pensar que las técnicas utilizadas no han sido útiles a nivel cognitivo y que las pruebas para la objetivación de los déficit deberían adecuarse más al tipo de trastornos que padecen estos pacientes.

Funcional

Se observa una ligera mejoría en ambos grupos, que tampoco resulta significativa, y aunque mayor en el grupo estudio, no consideramos que pueda ser atribuible a la terapia.

Psicopatológico

Prácticamente no se aprecian cambios a nivel psicopatológico en ninguno de los dos grupos.

A nivel de la sintomatología depresiva, aunque no esté reflejado en la tabla, tampoco hubo cambios significativos en ninguno de los dos grupos, existiendo tan solo una leve mejoría en el grupo control, que se iguala al grupo estudio. Sólo cabe destacar que fruto del aumento de la colaboración, fue posible administrar la escala de Yesavage a más pacientes en el grupo estudio que en la valoración previa a la terapia, de manera significativa.

ICG (impresión clínica global)

A pesar de los resultados negativos globales, hemos de destacar que a nivel clínico, pudimos apreciar un aumento en la socialización de los pacientes del grupo de estudio, con una mayor tendencia a hablar entre ellos, a ayudarse más en el momento de levantarse de la silla, por ejemplo. No debemos olvidar que se trata de pacientes con períodos de ingreso muy largos, y con un aislamiento afectivo muy importante como se constata a nivel clínico. Por esta razón consideramos importante que los pacientes, habitualmente aislados, hayan tenido este espacio para comunicarse con los demás y que esto haya podido observarse también fuera de las sesiones. Así mismo, aumentó la colaboración y la sintonía afectiva con el equipo terapéutico de manera destacable.

 

DISCUSIÓN

Se ha realizado una intervención en un grupo de pacientes de características muy diferentes a la población general y también al grupo de enfermos esquizofrénicos, por el hecho de llevar mucho tiempo institucionalizados y disponer de un nivel de escolarización muy bajo (la mayoría). Es evidente que estos resultados no pueden extrapolarse fuera de las condiciones de este estudio y que este estudio debería replicarse para extraer conclusiones de­finitivas. De todos modos, hay diversos puntos que nos gustaría destacar:

  • La realización de este estudio nos ha hecho plantear la utilidad de las escalas de evaluación tanto cognitivas como de depresión para pacientes de estas características. Hemos podido apreciar una importante influencia de la clínica delirante en las respuestas, hecho que no invalida el estudio por tratarse de valoraciones intrasujeto pre-post pero que indica la necesidad de interpretar siempre las puntuaciones en base a la clínica observada. Creemos que el estado psicopatológico del paciente con esquizofrenia así como la motivación y la relación con el terapeuta, influyen en los resultados de la neuropsicología, así como de la escala de Yesavage.

  • La apatía, la abulia, el aislamiento social y la desconfianza propios de los pacientes esquizofrénicos dificultan la colaboración espontánea en los grupos y hacen más necesaria una motivación constante a nivel individual a lo largo de la terapia. A pesar de eso, los pacientes afirman que lo pasaban bien y les gustaría continuar, en la mayoría de los casos.

  • Aunque no lo corroboran los resultados, se ha apreciado una evolución de los enfermos con un aumento de la socialización; aumentando las relaciones entre ellos y apreciándose pequeños gestos de ayuda entre los pacientes con más dificultades en las últimas sesiones, hecho que no se vio en las primeras. Así mismo, ha aumentado la colaboración con el equipo, haciendo más fáciles las evaluaciones y el seguimiento médico habitual, hecho que nos ha permitido detectar más fácilmente las situaciones de conflicto y las descompensaciones psicopatológicas.

  • El hecho de que los resultados apun-ten a un empeoramiento a nivel cognoscitivo, a pesar de no ser significa­tivo, nos refuerza en la necesidad de desarrollar tareas de adaptación de las técnicas de intervención cognitiva para tratar de parar este deterioro, cuando sea posible.

 

CONCLUSIONES

Ante los resultados, que no muestran cambios significativos a nivel cognosci­tivo, funcional ni psicopatológico, con­sideramos que las técnicas utilizadas en el campo de las demencias no son las idóneas para los enfermos esquizofrénicos.

Como ya hemos comentado, las técnicas de escritura produjeron un aumento de la ansiedad y negativa de acudir a los grupos, con lo que se debería evitar su utilización en este tipo de enfermos, actualmente. Es posible que se toleren mejor en un futuro, con el mayor nivel de estudios de la población de mediana edad actual.

Creemos que éste puede ser un primer paso que justifique la creación de técnicas de intervención cognitiva específicas para los enfermos esquizofrénicos ancianos.

A pesar de todo, no queremos obviar que la impresión clínica global fue favorable, con el aumento de la socialización, colaboración y sintonía con el equipo terapéutico. Así como el hecho de que un 78% de los pacientes mostró motivación y habituación a los grupos acudiendo de manera puntual y regularmente, hecho que es destacable teniendo en cuenta el alto grado de apatía en estos enfermos. Ninguno de los pacientes presentó trastornos de conducta graves durante la terapia. Creemos que estos datos reflejan la necesidad y posibilidad de trabajar con técnicas de intervención cognitiva en estos pacientes, aunque las técnicas de intervención utilizadas no hayan sido las adecuadas.

Consideramos que el reto actual es adaptar las técnicas de manera que sean viables en este tipo de enfermos. En vista de los resultados, creemos que está justificado continuar con la misma línea de investigación.

 

AGRADECIMIENTOS

A todos los pacientes que colaboraron en el estudio y a todo el equipo de Psicogeriatría del CASM Benito Menni. 

 

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