Informaciones Psiquiátricas - Segundo trimestre 2008. Número 192

Intervención de enfermería en la farmacovigilancia de usuarios del programa de estancias temporales y "Respir" del Sociosanitario Hogares Mundet de Barcelona

Mª Antonia López Belinchón

Enfermera del Programa de Estancias Temporales y «Respir». Diputación de Barcelona.
Tercer Premio de la Novena Edición de la Diplomatura de Postgrado en Psicogeriatría.

Recepción: 25-02-08 / Aceptación: 26-03-08

RESUMEN

La enfermería participa como actividades delegadas, en el proceso de aplicación del tratamiento farmacológico. Reconocido su papel en la administración de medicamentos, se hace necesario conocer su actividad como nexo entre las demandas y cambios somáticos por parte del anciano y el facultativo, en el ámbito de la atención sociosanitaria.

Concretamente, la actuación de infermería se centrará en el programa de estancias temporales y Respir.

En el Centro donde se lleva a cabo el estudio, la distribución de medicamentos se realiza a través de unidosis preparadas diariamente desde el Servicio de Farmacia; cualquier modificación durante el dia ha de ser cursada por el/la enfermero/a, participando además, en la distribución y administración. Así mismo se hace intervención ante nuevas demandas, detectando y valorando posibles reacciones adversas y no administrando temporalmente algún medicamento, informando siempre al facultativo de las situaciones que se produzcan.

El conocimiento de todas estas intervenciones permitirá valorar la efectividad de los tratamientos en la vejez, detectar carencias en alguna parte del proceso y poner puntos de referencia para estudios futuros sobre la evolución de las diferentes intervenciones que realiza el personal de infermería en este ámbito.

Por tanto, este estudio puede contribuir a mejorar la calidad de la atención sociosanitaria en beneficio de los ancianos y sus familias, optimizar las cargas de trabajo y de los gastos que se derivan de toda esta gestión.

Palabras clave

Farmacovigilancia. Reacciones adversas en Geriatría. Intervenciones de Infermería.

JUSTIFICACIÓN

La farmacovigilancia, definida como la actividad de salud pública destinada a la identificación, evaluación y prevención de los riesgos asociados a los medicamentos una vez comercializados¹, constituye una parte importante en la mejora de la calidad de la atención sanitaria y se hace imprescindible en el ámbito de la geriatría, en el que el anciano se considera población de riesgo por su susceptibilidad a interacciones, yatrogenia y reacciones adversas medicamentosas^{2, 3, 4}.

La mayoría de los estudios donde se pone de relevancia la importancia de los errores alrededor de la administración de medicamentos, las graves consecuencias clínicas y los gastos económicos para la sociedad, han sido realizados en Estados Unidos^{5, 6}. Tampoco es muy conocida ni valorada, la contribución que aporta específicamente en este terreno el colectivo de enfermería.

En España se puede encontrar una amplia bibliografía y trabajos realizados, sobre todo a nivel hospitalario, por los Servicios de Farmacia y/o facultativos^{7, 8}. El diplomado de enfermería aparece ocasionalmente como colaborador. Por ejemplo, de las 665 intervenciones registradas respecto a la farmacovigilancia, 26 son atribuidas directamente a Enfermería, según un estudio en el medio hospitalario¹⁰.

En el ámbito sociosanitario también hay algunas referencias a tener en cuenta para dibujar el marco de actuación del personal enfermero; intervenciones con residentes que rechazan y/o no quieren tomar la medicación suponen hasta un 78 % según una auditoría clínica en residencia de ancianos con demencias².

Se considera importante aportar un mayor conocimiento y valorar el papel que realiza el personal de enfermería no sólo en la administración del fármaco sino como agente activo en todo el proceso y en la detección de reacciones adversas medicamentosas aunque con frecuencia, no sea posible imputar con seguridad una determinada sintomatología a un medicamento^{1, 10}, los beneficios de la intervención en este punto serán siempre positivos.

Objetivos específicos

• Conocer el papel de enfermería en la detección de reacciones adversas medicamentosas.

• Cuantificar las intervenciones de infermería en todo el proceso de tratamiento farmacológico en el ámbito de estancias temporales.

• Determinar la implicación más autónoma del diplomado de infermería.

PERSONAS Y MÉTODO

Diseño

Estudio observacional, descriptivo y longitudinal.

Ámbito

El trabajo se ha realizado en el Servicio Residencial de Estancias Temporales y Respir, Residencia Sociosanitaria - Hogares Mundet de Diputació de Barcelona, situada en el distrito de Horta de la ciudad de Barcelona.

El Centro dispone de un total de 280 camas, distribuidas en 7 Unidades, que incluyen diferentes programas:

– P. de Larga Estancia, con un total de 51 camas. Esta residencia ofrece atención permanente a personas de más de 65 años. Es un programa a extinguir.

– P.S.A.U.V. (Servicio de Atención Urgenet en la Vejez), con un total de 36 camas. Dirigido a atender situaciones de urgencia social valorada por los profesionales de los Servicios sociales de Atención Primaria.

– P. de Estancias Temporales y Respir, con un total de 159 camas. Programa de apoyo dirigido a familias que tienen a cargo personas ancianas con diferentes grados de dependencia.

– Dos Comunidades Religiosas, con un total de 21 camas.

– La Unidad de Apoyo Sanitario (unidad de agudos), con 13 camas.

Se ofrecen Servicios de: Rehabilitación y fisioterapia, Podología, Programas de estimulación cognitiva (Taller de mantenimento de memoria, Percepción, Musicoterapia, Informática, Talleres de manualitades, etc.), Biblioteca, Atención religiosa, Peluquería, Barbería, Programas de formación, Asesoramiento y apoyo emocional a las familias.

Al lado del equipo médico, de Enfermería y de Auxiliares también colaboran en la atención de los residentes: la Unidad de Farmacia, la unidad de Psicología, de Neuropsicología, la unidad de Psiquiatría, los Trabajadores Sociales, la Unidad de acompañamiento, así como el personal de recepción, seguridad y operarios.

El estudio se ha realizado desde enero hasta julio del 2007.

Definición de los sujetos de estudio

El proyecto se inicia en una población total de 280 residentes del Centro Socio­sanitario, de los cuales 159 constituyen en estos momentos la oferta del Programa de Estancias Temporales y Respir. Ya que les plazas de larga estancia se van transformando en plazas de Respir a medida que quedan libres.

Son mayores de 65 años, (ambos sexos), con diferentes grados de dependencia y cuya estancia no puede superar los
2 meses al año ni ser menor de 15 días.

Los ingresos y altas se producen progresivamente pero sobre todo se concentran 4 días antes y después de cada quincena. Así mismo se fija como período para confeccionar la muestra, todos los ingresos programados desde el 16 de abril hasta el 17 de junio, con un mínimo de 30 días consecutivos de estancia.

La obtención de la muestra se ha realizado a partir del Listado de Programación de la Unidad de Administración.

De la muestra inicial de 101 usuarios y después de aplicar todos los criterios siguientes, se obtiene una n final de 66 registros.

Criterios de inclusión:

–  Personas mayores de 65 años.

–  Estancia consecutiva mínima de 30 días durante el período de estudio en la Unidad asignada o en la Unidad de Apoyo Sanitario.

Los criterios de exclusión vienen determinados por:

–  Estancias inferiores a un mes.

–  Alta voluntaria.

–  Traslado a otro Centro/Hospital durante más de 24 horas.

–  Defunción.

Descripción de las variables

Variables consideradas:

–  Edad.

–  Sexo.

–  Número de patologías.

–  Número de fármacos

–  Intervenciones de enfermería.

Edad

Se establecen los intervalos:

• 65-74 años.

• 75-80.

• 81-85.

• 86-90.

• 91.

Sexo

• Hombre

• Mujer

Número de patologías

No se han incluido las no activas y sin tratamiento.

• Diagnosticados de Demencia

• No diagnosticados de Demencia

Número de fármacos pautados al ingreso

• 1-3 fármacos.

• 4-6 fármacos.

• 7-9 fármacos.

• 10-12 fármacos.

• ù 13 fármacos.

Intervenciones de enfermería

Se define como intervención de enfermería, la actividad realizada por el diplomado de Enfermería ante las demandas de los residentes y/o otros profesionales que integran al equipo interdisciplinar, de forma delegada o independente.

Descripción de las intervenciones:

A.  Aclarar la prescripción médica (unidosis): letra dudosa, dosis, horario, duración...

B.  Rechazo/ Negativa a tomar la medicación.

C.  Reponer medicación antes de la administración. Se diferenciará si se produce a consecuencia de modificación de la unidosis o no.

D.  Modificación del tratamiento farmacológico. Por decisión directa del facultativo o por valoración y previa actuación de Enfermería.

E.  Cursar unidosis.

F.  Detección de Reacciones Adversas Medicamentosas (R.A.M.). Síntomas descritos por enfermería y fármacos suspendidos por el facultativo.

Se ha considerado, que para analizar mejor las intervenciones por parte del colectivo enfermero, diferenciar según el nivel de autonomía en las actuaciones:

• Intervenciones de Enfermería por delegación, en colaboración,y del tipo «gestión», obtenidas de las actuaciones: A + C + E + parte de la D.

• Intervenciones que requieren valoración directa o decisión de enfermería:  B + F + parte de la D.

Instrumentos de medida

La recogida de información se realizó a partir de los datos obtenidos de la Historia Clínica y del Documento de Curso Clínico del sistema de registro informático SAP.

A partir del listado de ingresos facilitado por la unidad de Administración, se elaboró una Hoja de registro de intervenciones de Enfermería en farmacovigilancia (Anexo 1) personalizado, con el nombre, años y la unidad de residencia.

Para recoger la información de la Intervención C: «Reponer medicación por falta de la misma en los cajetines antes de la dispensación», se va a consultar los registros de petición de medicación de Farmacia que deben cumplimentar los turnos de tarde, noche y festivos.

Respecto a la hoja de Registro, se hizo una prueba piloto para su valoración, realizando algunas modificaciones para simplificar el formato.

Así mismo, se elaboró un documento (Anexo 2) distribuido en todas las Unidades y pisos, con las principales indicaciones para facilitar la recogida de datos.

Análisis estadístico

El análisis de los datos obtenidos mediante el registro se ha hecho procesando los datos con un ordenador personal (PC), usando el paquete informático Microsoft Windows xp.

Las variables se han descrito con porcentajes, media y moda.

Limitaciones

La principal dificultad ha sido la recogida de datos, ya que dependía de la implicación de los profesionales de diferentes turnos y en el rigor de los registros.

Las grandes dimensiones del Centro, las distancias entre las salas o comedores respecto al Control de Enfermería (donde se ubicaron los registros) han podido influir en que algunas intervenciones o datos (que no se han reflejado en el Curso Clínico), hayan estado incompletas.

Para asegurar la fiabilidad del estudio se revisó también otra documentación como los Registros de Farmacia.

CRONOGRAMA

RECURSOS

Como recursos materiales ha sido necesario: material de oficina, material reprográfico.

Ordenador personal, impresora. Programas informáticos.

Conexión a Internet.

El espacio físico habilitado en el mismo Centro con escritorio, teléfono.

Acceso a las historias clínicas y al sistema informático de registro SAP, documentación de Farmacia y Administración.

RESULTADOS

Sexo

• Mujer: 85%

• Hombre: 15%

Edad

• 65-74: 6,1%

• 75-80: 12,2%

• 81-85: 16,6%

• 86-90: 31,8%

• 91-95: 24,2%

• > 96: 9,1%

MEDIA: 86,88 años

Número de patologías

No se ha incluido: hipoacusia, alteraciones de la visión y otras no activas y sin tratamiento farmacológico.

• 2-3: 6,1%

• 4-5: 31,8%

• 6-7: 30,3%

• 8-9: 15,15%

• 10-11: 12,12%

• > 12: 4,54%

MODA: 6-7 patologías

• Diagnosticados con Demencia: 54,5%

• Sin Demencia: 45,5%

Número de fármacos al ingreso

• 1-3 fármacos: 19,7% de los usuarios.

• 4-6 fármacos: 51,5% de los usuarios.

• 7-9 fármacos: 15,15% de los usuarios.

• 10-12 fármacos: 7,57% de los usuarios.

• > 13 fármacos: 6,1% de los usuarios.

Intervenciones de enfermería

Se registran un total de 683 intervenciones alrededor del proceso de tratamiento farmacológico.

• Residentes Respir con alguna intervención durante su estancia: 74,3%

• Residentes sin cambios ni intervenciones (excepto el dia de ingreso): 25,7%

• Actuaciones de enfermería delegadas o tipo «gestión», (A + C + E + parte D): 85%

• Intervenciones que requieren valoración directa de enfermería, (B + F + parte D): 15%

A. Aclarar prescripción médica: 1,4%

• Durante el ingreso en la Unidad de Apoyo Sanitario: 80%

• Después de cambio de tratamiento en su unidad: 20%

B. Negativa a tomar medicación: 0,9%

• Diagnosticados con demencia: 75%

• Sin demencia: 25%

• Durante 1ª semana de ingreso: 50%

• Durante las 3 semanas siguientes: 50%

• Después de cambio tratamiento: 33,3%

• No cambio previo: 66,7%

C. Reposición de fármacos antes de la administración en la unidad: 45,4%

• Por cambio de tratamiento (Turno: tarde, noche, festivos): 18%

• Por no disponer del medicamento en la Unidad: 82%

D. Modificación de tratamiento: 26,1%

• MEDIA: 2,5 cambios de tratamiento

• Residentes con cambios de tratamiento farmacológico por parte del Facultativo:

–  0 cambios        25,7%

–  1 cambio          33,4%

–  2 cambios        21,2%

–  3 cambios        10,6%

–  4 cambios          1,5%

–  5 cambios          3,1%

–  > 6 cambios        4,5%

• Cambio de tratamiento/unidosis por ac­tuación directa del/a facultativo/a: 59%

• Modificación tras valoración y actuación de Enfermería, informando al facultativo (*): 41%

(*) Modificación tras valoración y actuación de Enfermería, informando al facultativo:

–  Actuación y grupos de fármacos implicados:

• Administrar analgésico (paracetamol), antidiarreico...: 34,2%

• Administración de enemas:13,8%

• Aplicación pda. antiinflamatoria, antimicótica: 12,3%

• Decisión material curas: 16,4%

• No administración antidiabéticos, laxantes: 9,6%

• Administrar antes de hora, pautada «si precisa»: 13,7%

E. Cursar unidosis

• Tramitación de la Unidosis realizada por el facultativo: 25%

F. Detección de reacciones adversas medicamentosas (R.A.M.)

• Detección y registros de síntomas atribuidos a un fármaco: 1,2%

• Riesgo de Incidencia R.A.M. = 0,12 en 1 mes.

• R.A.M. en usuarios con demencia: 50%

• R.A.M. en usuarios sin demencia: 50%

• R.A.M. en usuarios con 3 fármacos: 25%

• R.A.M. en usuarios con más de 5 fármacos: 75%

CONCLUSIONES

De los 101 usuarios del Programa de Estancias Temporales y Respir programados desde abril a mayo, se ha hecho un seguimiento de un mes por lo que respecta a las intervenciones de enfermería alrededor del proceso de aplicación del tratamiento farmacológico sobre 66 residentes; 56 mujeres (un 85%) y 10 hombres (15%) (ver gráficos 1 y 3).

La edad media: 86,88 años.

El intervalo más frecuente es de 86 a 90 años con un 31,8% (ver gráfico 2).

Destacar que el 33,3% de los residentes superan los 91 años.

Respecto al número de diagnósticos al ingreso, se confirma el alto porcentaje de pluripatologías que presentan con tratamiento activo y ocasional.

Así, queda reflejado que: con 2 y 3 patologías suponen un 6,1%, con 4 y 5 el 31,8%, con 6 y 7 patologías 30,3%, con 8 y 9, un 15,14%. Un 12,12% están diagnosticados con 10 y 11, y por último, el 4,54% supera las 12 patologías (ver gráfico 4).

Más de la mitad de los residentes del estudio, un 54%, tenían algún tipo de demencia (ver gráfico 5).

También se ha observado el gran número de fármacos que toman habitualmente en su casa, pauta que se intenta respetar durante su estancia en el Centro.

El 51,5% tomaban al ingreso entre 4 y 6 fármacos. De 1 a 3, 19,7%. Entre 7 y 9 fármacos, un 15,15%. Tomaban 10 y 12 un 7,57% y superaban los 13 medicamentos diferentes al día un 6%.

Por lo que respecta a los objetivos del estudio, se ha determinado un total de 683 intervenciones de enfermería durante un mes de seguimiento, dentro del proceso de atención y aplicación del tratamiento farmacológico, exceptuando la administración ya sea vía oral, enteral y/o parenteral. La mayoría de estas intervenciones se realizan de forma delegada, con un sentido de tramitación y gestión de la prescripción médica 85%, pero se puede atribuir hasta un 15% de las intervenciones más directas por parte de los diplomados de enfermería (ver gráfico 6).

No se han registrado apenas situaciones en que el/la enfermero/a haya requerido una aclaración al prescriptor de la medicación, tan sólo en un 1,4%. Un 80% de las mismas se produjeron en la Unidad sanitaria y un 20% en el resto de unidades.

Los datos referentes a las intervenciones por negación y/o rechazo en la toma de medicación sólo supone un 0,9%, de los cuales, el 75% tenían diagnosticado algún tipo de demencia (ver gráfico 7).

Sin embargo no se detecta ninguna relación de esta conducta con el cambio que puede suponer el ingresar en el centro ya que durante la primera semana se producen el 50% de las conductas negativas y la otra mitad durante el resto del tiempo de estancia. Por lo que se puede interpretar que la primera semana de adaptación no afecta negativamente en este aspecto (ver gráfico 8).

Tampoco se ha encontrado relación entre rechazo y/o negación de tomar la medicación tras haberla modificado durante la estancia en el centro, tan sólo un 33,3%, frente al 66,7% (ver gráfico 9).

La actuación más frecuente que se ha detectado en el estudio por lo que respecta al trabajo de los diplomados de enfermería durante en los diferentes turnos, ha sido con un 45%, la reposición de medicación cuando falta en los cajetines de las 7 Unidades, preparados previamente por el Servicio de Farmacia del centro.

Alrededor de un 18% se puede atribuir a cambios de unidosis durante los turnos de tarde, noche y festivos en que se comienza un nuevo tratamiento (ver gráfico 10).

Pero lo que resulta más relevante y fuera de cualquier parámetro adecuado, es que el 82% de estas intervenciones el diplomado de enfermería ha de realizar un trámite ya hecho por otros profesionales: reponer medicación antes de ser administrada. Puede influir en este dato: errores en la preparación de la unidosis por parte del servicio de farmacia, haber sido consumidos por los propios trabajadores, ingesta equivocada por otros usuarios, incluso por el mal uso de la medicación por parte del propio residente (esconderla, tirarla, etc.) Esto supone una carga de trabajo hacia los diplomados de enfermería y un desvío importante de su tiempo, en relacción a las tareas que son más propias de la profesión.

Este punto débil en la organización, se habría de solucionar en beneficio de todos los profesionales implicados, del propio usuario y de la gestión del centro.

El 26,1% de las intervenciones corresponde a la modificación del tratamiento. Cabe destacar que al 74,3% de los usuarios del estudio se les ha realizado alguna modificación respecto a la medicación que traían al ingreso, con una media de 2,5 cambios (ver gráfico 11).

De estas modificaciones, el 59% son atribuibles exclusivamente al facultativo, pero resulta relevante que en el 41%, es el diplomado de enfermería el que interviene directamente en la modificación del tratamiento, previa notificación del médico (ver gráfico 12). Las actuaciones más frecuentes van dirigidas a paliar dolor, febrícula, cuadros diarreicos... con un 34,2%. La decisión en el uso adecuado del material de curas un 16,4%. La administración de enemas en un 13,8%. Y valorar la administración de fármacos ya pautados previamente, «si precisa» en un 13,7% (ver gráfico 13).

La tramitación de la unidosis prescrita por el médico supone el 25% de las intervenciones totales.

La detección de Reacciones Adversas Medicamentosas (R.A.M.) observada en los usuarios del Programa Respir objeto del estudio, ha sido similar a los reflejados en otros estudios a nivel hospitalario, tan sólo ha supuesto el 1,2% de las actuaciones, con un Riesgo de Incidencia = 0,12 en un mes. Se han descrito diversos síntomas relacionados con el fármaco responsable de los efectos adversos y retirado de la prescripción (ver tabla I).

No se observan más R.A.M. en usuarios con o sin demencia (ver gráfico 14).

Y sí se observan más R.A.M. en los usuarios que toman más de 5 fármacos, un 75%, como es previsible influenciado por interacciones medicamentosas y a la idiosincrasia del propio usuario.

AGRADECIMIENTOS

El estudio se ha realizado durante la Diplomatura de Postgrado en Psicogeriatría organizado por las Hermanas Hospitalarias.

Agradezco a la organización de la Universidad Autónoma de Barcelona y coordinadores, la posibilidad, marco y aportaciones para su elaboración.

Mi cariño y agradecimiento más sincero a la coordinadora médica.

Mencionar también a la supervisora de enfermería y responsable de auxiliares de geriatría del Servicio Residencial de Estancias Temporales y Respir, Hogares Mundet de la Diputación de Barcelona, las cuales han puesto a disposición, permisos, recursos y apoyo necesarios para la realización del mismo. Sin olvidar a todo el colectivo del personal de enfermería, protagonistas de esas intervenciones, reflejo de una pequeña parte de todo el trabajo que desempeñan y, por supuesto, a nuestros mayores, por permitirnos participar en sus cuidados.

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