Informaciones Psiquiátricas - Tercer trimestre 2008. Número 193

Una propuesta de tratamiento multimodal en nlos y jóvenes con retraso mental y otros trastornos psiquiátricos

 

Constanza Mendoza Bermúdez

Médica psiquiatra. 

 

Edwin Mideros Meza

Psicólogo. Especialista en Psicopedagogía y Ciencias Forenses.

 

Andrea Santacruz Delgado

Psicóloga.

 

Elisa Santacruz Villota

Terapeuta Ocupacional.

 

Recepción: 18-03-08 / Aceptación: 16-09-08

 

RESUMEN

Introducción. La patología infanto-juvenil frecuentemente exige modelos de tipo integrativo que aseguren una mayor eficacia. Presentamos un modelo de atención multidisciplinaria en un Hospital psiquiátrico provincial dirigido a niños y jóvenes con retraso mental y otros diagnósticos psiquiátricos.

Objetivo. Describir un modelo de intervención multimodal.

Método. Diseño de serie de casos en el que se describe un esquema de trabajo y enfoque interdisciplinarios.

Resultados. Un total de 20 pacientes entre los 5 y 29 años están internados actualmente en manejo de larga estancia en nuestra unidad infanto-juvenil, 17 con retraso mental, 1 con trastorno depresivo y los otros 2 con trastornos de personalidad y comportamiento, y según su nivel de desempeño 11 son semifuncionales y los restantes funcionales. Se ha instau­rado un modelo de intervención multi­modal observándose una reducción en su sintomatología psiquiátrica, en muchos un mejor desempeño ocupacional e interacción con su entorno. Además, se han realizado 12 ingresos para hospitalización de menores en fase aguda con un promedio de estancia de 13,8 días en quienes también se ha utilizado este modelo con una adecuada remisión de su sintomatología.

Conclusiones. El modelo presentado nos ha permitido incidir de manera sinérgica sobre la amplia problemática de nuestros pacientes. Representa un reto para el equipo terapéutico darle continuidad y mayor estructuración a este esquema de intervención.

Palabras claves

Tratamiento multimodal, niños, jóvenes, trastornos psiquiátricos, funcionalidad.

 

ABSTRACT

Introduction. Childhood and youth psychiatric disorders often require an integrative approach to ensure efficacy. This article describes a multidiscipli­nary treatment paradigm for children and adolescents with mental retarda-tion and other psychiatric disorders.

Objective. To describe a multimodal treatment paradigm for childhood and youth psychiatric disorders.

Methods. Series case report.

Results. A group of 20 patients ages 5 to 29 were admitted to long-term hospitalization to the unit. Seventeen have a diagnosis of mental retardation, one with depressive disorder, and two with personality and behavioral disorders, and according to their functional level 9 of them have an adequate level of function and 11 have some degree of functional compromise. We use a multimodal paradigm of intervention and observed decreased symptoms and in many of them, better social and occupational performance. Moreover, we used the same model in 12 patients admitted to an acute setting, with an average length of stay of 13.8 days, and also found improvement of their symptoms.

Conclusions. Our multimodal treatment paradigm has significantly improved the complex presentation of our patient population. The challenge is to optimize and ensure continuity of this model.

Keywords

Multimodal treatment, children, youth, psychiatric disorders, functionality.

 

INTRODUCCIÓN

La patología psiquiátrica en infantes y adolescentes cada día se convierte en un mayor reto clínico no sólo por el aumento en la prevalencia a nivel nacional e internacional de los trastornos mentales en esta población1, sino por la particularidad evolutiva que tienen los cuadros patogénicos en relación con el crecimiento y desarrollo, por la limitada experiencia en el tratamiento psicofarmacológico, y por la necesidad de implementar intervenciones multidisciplinarias que aseguren una mejor respuesta.

El tratamiento multimodal se ha recomendado como una modalidad efec­tiva en el manejo de entidades como el trastorno por déficit y/o hiperactividad2 apoyándose en el concepto de que esta entidad como muchas otras en los niños no es unidimensional2, usualmente consta de las intervenciones psicosociales que pueden conjugarse como la psicoterapia cognitivo-comportamental, el entrenamiento a los padres y profesores, y la terapia sistémica3, por su parte el uso de psicofármacos cuando existe una clara indicación complementa el enfoque terapéutico. A este respecto el estudio MTA (Multimodal Treatment Study of Children with Deficity Hiperactivity Disorder) mostró durante el seguimiento a largo plazo una mayor efectividad del manejo psicofarmacológico asociado a la psicoterapia comportamental4 y como el seguimiento especializado de aquel arrojaba mejores resultados que el realizado en primer nivel5. Frente a la agresividad y a los trastornos disruptivos de la conducta también se ha resaltado el papel de los abordajes multimodales en especial cuando se instauran de manera temprana en términos costo-efectivos6.

Presentamos una modalidad de intervención terapéutica multimodal que se ha instaurado en la unidad infanto-juvenil de nuestro hospital la cual abrió sus servicios el 1 de agosto de 2007 y que cuenta con una capacidad de 30 camas, con el ingreso inicial de 12 niños y jóvenes, número que en la actualidad ha crecido a un total de 20 con edades que oscilan entre los 5 y los 29 años con un promedio de 18,5 años para hospitalización de larga estancia, la mayor parte con diagnóstico de retraso mental (tabla I) y en su totalidad bajo el amparo directo del Insti­tuto Colombiano de Bienestar Familiar (ICBF) pues muchos han perdido o se ha suprimido (cuando ha sido necesario asegurar su bienestar) la vinculación con sus grupos familiares de origen, aún más dado que la mayoría tienen en común antecedentes familiares de abandono, maltrato físico y psicológico. Además, en el período de 1 de agosto de 2007 a 31 de julio de 2008 se han realizado 12 ingresos a la unidad para menores en fase aguda. Teniendo en cuenta la complejidad de la patología encontrada nuestro abordaje de tratamiento incluye el seguimiento y manejo por los siguientes profesionales: psiquiatría, psicopedagogía, psicología, terapia ocupacional, trabajo social, nutrición, enfermería y medicina general.

 

METODOLOGÍA Y RESULTADOS

El diseño general del modelo psicosocial se realizó tras varias reuniones del equipo de trabajo que incluyó una psiquiatra general, un psicopedagogo, una psicóloga con enfoque clínico y una terapeuta ocupacional, en las cuales se acordaron el tipo de intervenciones a realizar por cada profesional, la periodicidad de las valoraciones y reuniones del equipo tratante, las actividades y horarios de tipo ocupacional y pedagógico, el seguimiento de casos o situaciones específicas, las expectativas y metas, y la caracterización de eventos a reforzarse en sentido positivo o negativo. En términos generales se consideró que psiquiatría sería res­ponsable de la estandarización de los diagnósticos clínicos, el tratamiento farmacológico, y algunas intervenciones psicoterapéuticas individuales, psicopedagogía coordinaría el sistema de refuerzos comportamentales y las actividades pedagógicas, psicología realizaría gran parte del abordaje psicoterapéutico individual y grupal, y terapia ocupacional debía definir el nivel de funcionamiento ocupacional de los pacientes y se ocuparía de la asignación de roles y actividades en este sentido. Adicional a este equipo contamos con el apoyo de: trabajo social que asume el proceso de trámite administrativo de paraclínicos y procedimientos, y facilita la comunicación permanente entre las entidades externas (ICBF, aseguradoras) y la institución; nutrición que coordina el plan dietario, personal de enfermería y medicina general con turnos de atención diurnos y nocturnos. A continuación se describen apartes del manejo teórico-asistencial de cada profesional del equipo tratante con el fin de ilustrar las características de algunas intervenciones y los resultados del modelo planteado.

 

PSIQUIATRÍA

El trabajo desde esta especialidad inicialmente se centró en aclarar y confirmar los diagnósticos clínicos con base en el DSM-IV-TR (Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales en su cuarta edición revisada, 2000) y redireccionar los tratamientos en este sen­tido, ya que muchos de los niños y jóvenes en hospitalización de larga estancia habían sido manejados desde hace varios años de manera institucional manteniendo un seguimiento regular por psiquiatría. De la totalidad de 20 pacientes en la actualidad 17 tienen un diagnóstico de retraso mental, uno de trastorno de personalidad límite, y los otros de trastorno depresivo y de trastorno oposicionista de la conducta (ver tabla II). En la realidad aunque el diagnóstico de retraso mental fue el más encontrado los pacientes nos han mostrado un panorama clínico heterogéneo en cuanto a su nivel de funcionamiento global, severidad de sus cuadros clínicos, patrón de habilidades y falencias, y en su capacidad de relacionarse con el entorno, esto presenta un contraste aún mayor frente a los pacientes restantes con nivel intelectual promedio, y una gama de variaciones individuales en relación a sus comorbilidades. En este sentido se encontró comorbilidad del diagnóstico principal con patología médica u otra entidad psiquiátrica en un 70 % de los pacientes (tabla II) lo que coincide con lo reportado por la literatura como hallazgo frecuente en la patología infanto-juvenil1.

 

Con respecto al tratamiento farma­cológico de este mismo grupo de pacientes se implementaron diferentes esquemas de medicación con el fin de disminuir los síntomas de agresividad auto y heterodirigida, agitación psicomotriz, impulsividad, depresión, labilidad afectiva e irritabilidad. Seguramente en virtud de su proceso de adaptación estos síntomas aumentaron en intensidad y en frecuencia en los primeros meses de su internación, encontrándose el complejo agresividad-impulsividad hasta en un 67 % de los casos. En dos pacientes, uno con diagnóstico de retraso mental profundo con autoagresión de manera recurrente al golpearse el cráneo contra puertas, vidrios y paredes, y en otra con diagnóstico de trastorno de personalidad límite —cuyo caso se detallará a continuación— quien se propina lesiones autoinflingidas de tipo cortante en sus muñecas y que en varias ocasiones presentó episodios graves de agitación psicomotriz y agresividad, se han requerido dosis altas de medicación en múltiples esquemas al momento actual con mejoría de estos síntomas. En un total de 10 pacientes por la severidad de sus episodios de agresión se utilizan más de tres medicamentos de manera simultánea buscan-do el sinergismo de su acción. Los grupos medicamentosos más usados han sido los anticonvulsivantes como estabi­li­zadores afectivos y los antipsicóticos típicos. Los efectos secundarios más frecuentes han sido los efectos extra­piramidales secundarios al haloperidol y en un caso el desarrollo de hipotiroidismo subclínico asociado al carbonato de litio. En el último mes de seguimiento se han mantenido dosis y tipo de me­dicamentos de manera más estable en relación con una disminución en la frecuencia de presentación de agresividad, agitación y conductas disruptivas en gran parte de los pacientes.

En relación al manejo psicoterapéutico en vista de las limitaciones inte­lectuales imperantes se ha focalizado a casos y situaciones específicas. En una paciente de 19 años con antecedente de abuso sexual recurrente y maltrato físico cuyo diagnóstico es el de trastorno de personalidad limítrofe se implementó la técnica de desensibilización y reprocesamiento con movimientos oculares (EMDR, por su sigla en inglés) esta técnica fue descrita por la psicóloga Francine Shapiro en 1987 mostrándose su utilidad en el tratamiento psicoterapéutico del trastorno de estrés postraumático7 y en reacciones emocio­nales desadaptativas frente a eventos perturbadores como en el caso de esta paciente. Previo a su inicio ya se había establecido una relación empática y de confianza, se reconstruyó su historia personal y familiar, y se identificó como foco de la intervención su primer evento traumático y quizás el de mayor severidad al ser abusada sexualmente a la edad de 11 años por varios sujetos vecinos de su localidad. Se le explicó la técnica y el objetivo del tratamiento realizándose una total de cinco sesiones, al finalizar se percibió una dis­minución de los elementos depresivos asociados a esta vivencia y de la sensación de impotencia frente a su situación de indefensión, y se logró una mayor integración sensorial de los recuerdos traumáticos llegando a establecerse que las percepciones sensoriales asociadas a éstos se manifestaban de manera anómala a través de episodios disociativos y de agitación de difícil manejo. En los meses posteriores a esta terapia no ha presentado recurrencia de sus síntomas disociativos. De manera periódica se le hacen intervenciones de apoyo, observándose una mayor introspección y una disminución de sus cogniciones depresivas.

En relación a los menores hospitalizados en fase aguda como se mencionó previamente en el período de 1 de agosto de 2007 a 31 de julio de 2008 se realizaron 12 ingresos de menores con un promedio de edad de 10,25 años, con diferentes aseguradoras de salud y tipos de redes de apoyo como hogares sustitutos, fundaciones de protección y núcleos familiares constituidos. Se encontraron los siguientes diagnósticos psiquiátricos por orden de frecuencia: depresión, retraso mental moderado en comorbilidad con epilepsia, trastorno afectivo bipolar, psicosis en estudio, trastorno de conducta oposicionista, y trastorno de estrés postraumático. Estos menores también fueron manejados bajo el mismo modelo multimodal de los pacientes de larga estancia observándose una adecuada remisión de su sintomatología psiquiátrica aguda con un promedio de estancia de 13,8 días, adicionalmente se hizo especial énfasis en la psicoeducación a padres y cuidadores, y según el caso se complementó con intervenciones familiares por psicología.

 

PSICOLOGÍA

Para facilitar la ejecución del trabajo que realizamos de manera interdisciplinaria se decidió dividir al grupo de pacientes de larga estancia, catalogándolos según sus diagnósticos, habilidades y destrezas, en pacientes funcionales y semifuncionales. Dentro de este grupo se encuentran 11 pacientes con diagnóstico de retraso mental grave y profundo y algunos de moderada severidad, existiendo en ellos dificultades en el lenguaje, pobre respuesta al medio, dependencia en su autocuidado, trastornos en el patrón de alimentación, pobre control de impulsos, conductas auto y heteroagresivas, entre otras.

La intervención del grupo de los semifuncionales se ha centrado en la estimulación multisensorial, concepto descrito de la siguiente manera: «son estímulos para aumentar o disminuir el nivel de alerta y favorecer la maduración del sistema nervioso central, facilitando las respuestas motoras normales, el aprendizaje, y el contacto con el ambiente, intentando que el niño participe activamente en las sesiones para provocar mayor motivación interna»8. Es a través de los sentidos que se reciben las informaciones del entorno, se elaboran las sensaciones y las percepciones que les contribuyen a sus procesos básicos de conocimiento. En nuestros pacientes las experiencias sensoriales del ver, tocar, oler y explorar el entorno han permitido la captación de nuevas sensaciones y descubrir el papel que juegan dentro de éste. Es tarea del psicólogo incentivar la transformación de eventos físicos en estímulos psíquicos reales y efectivos para el menor, en este proceso se utilizan diversas técnicas desde algunas dimensiones sensoriales elementales hasta experiencias mas complejas que pueden surgir a través de la lúdica. A la mayoría de los pacientes de este grupo les es difícil satisfacer de forma autónoma sus necesidades básicas como el control de esfínteres, y su autocuidado, a su ingreso en muchos de ellos estas limitaciones eran considerables pero el tratamiento propuesto ha favorecido estos aprendizajes a partir de la educación de los sentidos, del entrenamiento y acompañamiento en sus actividades básicas cotidianas (ABC). A continuación se presenta un caso de este grupo de pacientes.

  • Caso 1. Paciente de 15 años de edad con retraso mental profundo, se desconocen su historia familiar y datos del desarrollo. A su ingreso con ansiedad, inquietud motora, conductas de autoagresión, labilidad afectiva, agitación ante estímulos táctiles, pobre respuesta al medio, mutismo, dificultad en la expresión de sus emociones y sus sentimientos y pobre interacción social, dependiente en sus necesidades básicas como en el vestido y la alimentación. Como parte del tratamiento se ha realizado estimulación multisensorial a través del juego, del uso de figuras en colores, de la pintura, el trazado, y de materiales como la plastilina; por medio del contacto físico, y el vínculo con el terapeuta. Al incidir sobre los canales visual, auditivo, afectivo y táctil se busca que el paciente fije la atención en las personas y objetos intentando fortalecer sus habilidades de reconocimiento y diferenciación. En la actualidad este paciente ha mejorado notablemente en las respuestas ofrecidas al medio, ha comenzado a responder al llamado por su nombre, la expresión de sus emociones es más acorde a los estímulos, sus niveles de ansiedad y conductas autoagresivas han disminuido en intensidad, y en la globalidad se relaciona mejor con su entorno permitiéndole descubrir al otro como parte de su experiencia, y ampliar su rango de aprendizaje.

En el segundo grupo que se ha denominado como funcional se encuentran 9 pacientes con diagnósticos de retraso mental leve y moderado, depresión, trastorno de personalidad, y de la conducta, en éstos impera la impulsividad, agresividad, baja tolerancia a la frustración, hipersexualidad, dificultad para el seguimiento de normas y límites. Como se ha mencionado previamente han sido víctimas del abandono familiar existiendo deprivación afectiva desde sus primeros años, algunos han sufrido maltrato físico, psicológico y sexual, eventos que los menores reflejan en su conducta, se evidencian serias dificultades para expresar y regular sus emociones, síntomas depresivos, ideas suicidas, pobre identidad de familia y de pertenencia a ella, deficiencia en sus habilidades sociales, baja auto­estima, inseguridad en sí mismos, pensamientos negativos frente al autoconcepto y ausencia de un proyecto de vida.

En el sentido psicológico se observa una pobre comprensión y reconocimiento de su Yo y de su conducta («Insight») y por tanto ha sido difícil la modificación de algunos de sus comportamientos. En 1958 Albert Ellis publicó su famoso modelo ABC para la psicoterapia cognitiva, en este modelo afirmaba que los trastornos emocionales (C) no se derivaban directamente de los acontecimientos vitales actuales o de los pasados (A), sino de determinadas creencias irracionales o exigencias que el propio sujeto había adquirido y en las que se «autoadoctrinaba» (B). Paralelamente se acercaba a la terapia comportamental al proponer determinados métodos activos para modificar tales exigencias. Su terapia constituye la llamada Terapia Racional Emotiva9. En el abordaje psicoterapéutico se han usado estos principios con el objetivo de contener sus emociones y sus creencias asociadas en el momento en que se presentan. Aun más dado que a nivel psicológico con este tipo de trastornos los tratamientos basados en el pensamiento abstracto pueden no resultar útiles, es por ello que las intervenciones psicoterapéuticas han estado orientadas en técnicas cognitivas, como detección de pensamientos automáticos, caracterización de sus distorsiones cognitivas, la interiorización y comprensión de supuestos o creencias personales, la reestructuración de pensamientos y creencias disfuncionales, el uso de la relajación, entre otras. Promoviendo la diferenciación frente al otro, el manejo de períodos de crisis y de la ansiedad, la construcción y mejoría en su auto-concepto, la elaboración de duelos, el proceso de adaptación, el fortalecimiento de su identidad, su proyecto de vida, el reconocimiento y control emocional, y modificación de conductas agresivas y asociales.

Además, los menores participan en psicoterapias grupales, con el fin de que verbalicen sus emociones, interioricen herramientas de cambio e incorporen habilidades sociales. Este tipo de intervención se realiza tres veces a la semana, siendo especialmente útil para la creación de vínculos afectivos que les permitan identificar el apoyo de sus com­pañeros en su proceso de adaptación, y puedan utilizarlos como modelos de rol. Se describe el caso de un paciente perteneciente a este grupo.

  • Caso 2. Paciente de 13 años edad con diagnóstico de retraso mental leve recibió educación especial durante siete meses bajo protección del ICBF según la historia clínica por consumo de sustancias psicoactivas. Ingresa presentado un cuadro caracterizado por impulsividad, agresividad, baja tolerancia a la frustración, dificultades en el seguimiento de reglas y normas establecidas, ideas suicidas y de minusvalía, baja autoestima, problemas para establecer y mantener relaciones sociales. El trabajo terapéutico con este menor se ha basado en la identificación y reestructuración de pensamientos negativos frente a la percepción de sí-mismo, entrenamiento en habilidades sociales, resolución de problemas asociados a su impulsividad, el uso de imágenes alternativas frente a eventos estresantes, e identificación de posibles roles dentro de la unidad. El paciente ha mejorado notablemente sus problemas de comportamiento, es capaz de observar, reconocer y expresar sus emociones y sentimientos de manera más asertiva, lo que le ha permitido crear vínculos afectivos importantes entre sus pares, observándose mayor tolerancia a la frustración. Ha participado en talleres como el de jardinería, lo que le ha permitido mejorar significativamente su auto-concepto.

 

TERAPIA OCUPACIONAL

En nuestros pacientes por encontrarse en las etapas de la infancia, y adolescencia, puede deducirse que las áreas de mayor importancia en las que deberían y, sin embargo, no han podido desarrollarse serían las de juego y educación, a través de las cuales lograrían desempeñarse en roles propios de su edad como los de «jugador y estudiante».

Como ya se ha descrito los pacientes se encuentran agrupados en funcionales y semi-funcionales lo cual ha permitido enfocar el manejo ocupacional. Se considera que los pertenecientes al primer grupo pueden desempeñarse en por lo menos tres áreas ocupacionales de manera adecuada. Con este grupo el trabajo va dirigido a mantener su independencia en actividades instrumentales de la vida diaria (AVD), fomentar la adquisición de hábitos y rutinas de autocuidado, y promover la adaptación a situaciones productivas por medio de actividades dirigidas que faciliten la funcionalidad en su desempeño cotidiano, a través de tareas prevocacionales, actividades-proyecto y de motricidad fina. También se ha incentivado el juego y la utilización adecuada del tiempo libre, con el fin de que exploren y participen en actividades acordes a su edad que pongan a prueba sus habilidades motoras, sus intereses personales, y sus funciones cognitivas dependiendo de la actividad a desarrollar.

Se evidencia que los 9 pacientes de esta categoría en su mayoría han respondido de manera satisfactoria a las actividades encaminadas al cumplimiento de los objetivos, se ha observado como poco a poco van modificando conductas improductivas, y empiezan a adquirir hábitos de autocuidado, aumentando su nivel de motivación frente a su presentación personal, cuidado y organización de sus pertenencias, cumplimiento de normas y horarios, tolerancia al tiempo durante las actividades, trabajo en equipo, y cooperación, entre otras.

El segundo grupo hace referencia a pacientes semifuncionales aquellos que por su nivel de capacidades generan una participación limitada a un área de desempeño ocupacional, por lo que el trabajo va dirigido a evitar su deterioro, y en el entrenamiento en ABC. Se resalta también la intervención a partir de la estimulación sensorial. A pesar de que la evolución de este grupo requiere de mayor tiempo se ha evidenciado el aprendizaje gradual de hábitos y rutinas sencillas, y una mejor tolerancia al tiempo de actividad.

Como bases conceptuales se han encaminado las intervenciones desde el Modelo de la Ocupación Humana propuesto por Gary Kielhofner, Kirsty Forsith, y Laura Barrett que incorpora una visión de los sistemas del ser humano destacando dos puntos principales; el primero, «el comportamiento es dinámico y dependiente del contexto», y el segundo, «la ocupación resulta esencial para la auto-organización»10. Por lo tanto se han implementado una diversidad de talleres y actividades de índole ocupacional de acuerdo al perfil de destrezas y funcionamiento, con el fin de fortalecer su identidad frente al rol ejercido según el tipo de actividad y el género, potencializar habilidades, incrementar su seguridad y autonomía, su capacidad de trabajar en equipo y su sentido de pertenencia. Algunas de las actividades que se han implementado son: granja, jardinería, panadería, lavandería, manualidades, carpintería, entre otras.

Buscando modificar comportamientos y lograr una mejor adaptación con el equipo interdisciplinario se trabaja a partir de un enfoque conductual10. Desde esta perspectiva se resaltan tres principios:

  • La frecuencia de aparición de un comportamiento depende de sus contingencias de refuerzo.

  • Los indicios ambientales, los hábitos y la historia de refuerzo del sujeto influyen en el comportamiento de maneras que no se encuentran disponibles a la introspección.

  • El rol del terapeuta es organizar los factores que influyen en el comportamiento de la persona para contribuir al aprendizaje y al mantenimiento adaptativo.

Con base en este enfoque se ha apoyado el uso de la «economía de fichas» que como se explicará a continuación utiliza reforzamientos positivos («el premio» o reconocimiento) y negativos («el castigo» o señalamiento) para fortalecer —en el primer caso—, o corregir —en el último—, la ocurrencia de una conducta en nuestros pacientes.

 

PSICOPEDAGOGÍA

La pedagogía acoge los aportes dados por la psicología educativa, constituyéndose en un modelo de construccionismo pedagógico dando espacio a la reflexión, a la construcción permanente del conocimiento y de la personalidad. El reciente modelo constructivista con impregnación de un nuevo enfoque ecologista nos plantea reflexiones muy profundas con relación al aprendizaje y a la educación especial que es lo que nos compete. A la luz de este enfoque el aprendizaje es considerado como un proceso pedagógico fundamentado en dos leyes que lo rigen: la primera, sociedad-contexto, en este caso hospitalario y, la segunda, el proceso en sí mismo con la interacción de cada uno de sus componentes (objetivo, contenido, métodos, evaluación) subordinados a la intencionalidad educativa. Como sistema regulador del proceso pedagógico intrahospitalario se encuentra el modelo de economía de fichas el cual está dirigido a establecer un control estricto sobre un determinado ambiente y las conductas de un individuo o de un grupo de personas. La utilización de este sistema permite introducir una o varias conductas, alterar las frecuencias con que se emiten o eliminar los compor­tamientos desadaptativos en nuestros pacientes11. Previo a su instauración se definió con el resto del equipo cuáles serían las situaciones cotidianas sobre las que se deseaba operar y hacer seguimiento (tabla III).

 

Se planteó que los mismos pacientes elaboraran las fichas en madera y las pintaran con diversos colores (rojo, azul, verde, amarillo, gris y negro), se estableció una valencia correspondiente a cada color, excepto para la ficha negra que indicaba perder otra ficha o restringir una actividad lúdica, insistiendo en el sentido de «ganancia» o de «pérdida» al recibir cada ficha, de tal forma que para cada paciente se registra y evalúa su puntaje semanal y mensual, haciéndose los respectivos señalamientos y refuerzos en sentido positivo o negativo para cada caso.

Este sistema entre otras herramientas implementadas han permitido que los niños y jóvenes que tratamos se muestren como agentes activos que se interrelacionan con todos sus componentes subjetivos frente a la realidad extrínseca u objetiva en el devenir diario, no solamente como pacientes sino como miembros de una comunidad hospitalaria, familiar y social. Por eso también se le ha dado seguimiento y supervisión a las actividades de autocuidado, a las relaciones de unos con otros, a la asignación de tareas rotativas dentro del grupo de los funcionales que le den sentido a su cotidianidad y de pertenencia a su contexto y lugar (ej.: servir los alimentos a sus compañeros, contribuir al aseo de espacios comunes). A este respecto se ha observado una mayor cooperación y regulación emocional de sus contactos y, por otro lado una mejoría significativa en actividades tan básicas como el uso adecuado de utensilios durante la ingesta alimentaria en la mayoría de pacientes semifuncionales en quienes a su ingreso estaba ausente. Es aquí donde hace énfasis la teorización del modelo socializado por Paul Ausbel, resaltando que la participación activa de los personajes que desean aprender desde los escenarios mismos del aprendizaje logra propender en el intercambio de saberes, experiencias, deseos, gustos, emociones, entre otras; esto a su vez permite incorporar el valor de significativo desde el uso adecuado y necesario de cada una de las interacciones vividas y por supuesto de las formas de relación12.

Todo lo anterior nos simboliza la capacidad de los pacientes de haber generado unos adecuados espacios motivacionales que les permitieron la integración en los medios de observación y por ende la participación coherente en cada uno de los escenarios accionales. El aprendizaje motivacional hace referencia a la adquisición de preferencias, de valores, de tendencias a actuar, a reaccionar, pensar, juzgar; es «el aprender a conocerse». Para que se produzca deben participar en el proceso los tres componentes de la actitud: el cognoscitivo (saber), el afectivo (ser) y el comportamental (saber hacer)14. También se han estimulado otros modelos de aprendizaje como el cooperativo de tal forma que un paciente con mejor funcionalidad pueda apoyar y estimular a otro con menor nivel de desempeño.

Con base en estos fundamentos teóricos se ha estructurado una jornada educativa diaria con diferentes áreas y tópicos académicos, percibiéndose a lo largo de este período de seguimiento una mejoría en sus capacidades atencionales, en su motivación frente a las tareas asignadas y en la adquisición de nuevas habilidades y conocimientos13, 15-19.

Todo esto nos lleva al concepto del desarrollo evolutivo que tiene en cuenta tanto los aspectos comunes de un grupo etáreo como los patrones de desarrollo, maduración y crecimiento propios de cada individuo, y es del estudio de estas diferencias y similitudes de las que se encarga la psicología evolutiva o del de­sarrollo. Durante este proceso general se observa como el sujeto se va «configurando» partiendo de estados mínimos y desorganizados hasta llegar a niveles más complejos de organización17. Así pues, consideramos que en el desarrollo evolutivo de nuestros pacientes el aprendizaje ha sido una pieza clave como herramienta incorporativa y modulatoria de sus conductas.

 

DISCUSIÓN

La implementación de la unidad infanto-juvenil surgió como un proyecto administrativo de este Hospital en vis-ta de la carencia en esta región del país de servicios especializados de tipo psicosocial adaptados para las necesidades de este grupo etáreo. Desde su apertura se ha percibido un aumento en la demanda de atención en salud mental para esta población de pacientes a través de los servicios de consulta externa, urgencias y hospitalización. El modelo multimodal que se ha descrito previamente se estructuró también con el recurso humano existente en la zona en donde hasta el momento no hay dis­ponibilidad de especialista en psiquiatría infantil. Sin embargo, en términos descriptivos a lo largo del seguimiento tanto de los pacientes en manejo de corta y larga estancia ha demostrado ser efectivo a diferentes niveles en cuanto a una adecuada remisión de la sintoma­tología psiquiátrica con un promedio de estancia aceptable para los primeros; disminución de episodios de agresión y agitación psicomotriz, mejoría de su interacción social y nivel de aprendizaje, y en muchos una mayor introspección y nivel de desempeño ocupacional, para el caso de los últimos.

Sigue siendo un reto para el equipo terapéutico potenciar las habilidades y asegurar una mayor estabilidad clínica de los pacientes de estancia crónica consi­derados como funcionales con el fin de derivarlos a programas ambulatorios como el de Hospital-Día haciendo más rotativa la internación en la unidad y optimizando su capacidad para me­nores con patología psiquiátrica aguda, lo cual debe ser autorizado y coordi­nado en conjunto con ICBF para poder asegurar a la salida de aquellos pacientes otras modalidades de cuidado como hogares sustitutos bajo supervisión de dicha entidad.

 

CONCLUSIONES

El trabajo multidisciplinario e integral de nuestro equipo de trabajo dado la complejidad y la heterogeneidad clínica de nuestros pacientes de larga estancia y de su funcionamiento psicosocial nos ha permitido incidir de manera más efectiva sobre una amplia gama de dificultades al lograr disminuir en una buena medida la severidad de su sin­tomatología emergente, especialmente las manifestaciones de agresividad frente a sí mismos y su entorno, fortalecer su proceso de diferenciación y la construcción de su identidad, apoyar sus procesos de duelo, mejorar la tolerancia frente a la frustración, su capacidad de cooperación y de relación social, contribuir a la adquisición o mantenimiento de sus actividades de autocuidado, de sus habilidades y destrezas, posibilitar el aprendizaje en diferentes instancias y de empezar a asumir los roles propios a las exigencias de su etapa vital. Es claro que las metas y logros seguirán siendo tan móviles como su mismo proceso de desarrollo y por tanto será un reto para el equipo terapéutico darle continuidad y mayor estructuración a este esquema de intervención lo cual podría incluir la implementación de herramientas de evaluación cuantitativas que nos aproximen a resultados más objetivos, aún más dado que también ha mostrado ser útil en menores hospitalizados para tratamiento agudo.

 

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