Informaciones Psiquiátricas - Tercer trimestre 2008. Número 193

Teoría de la mente en la esquizofrenia

 

Laura López Araquistain Serrano

Psiquiatra de la Unidad de Agudos de Benito Menni CASM.

 

Recepción: 26-03-08 / Aceptación: 28-07-08

 

RESUMEN

La teoría de la mente es un concepto utilizado con éxito en el estudio del espectro autista. En los últimos años se observa un interés creciente en referencia a otras patologías, entre ellas la esquizofrenia. El objetivo de este capítulo es hacer una revisión de la literatura disponible en este campo, desde la base teórica hasta los hallazgos empíricos recientes.

Palabras clave

Teoría de la mente, esquizofrenia, espectro autista, neuroimagen funcional.

 

ABSTRACT

Theory of mind is a concept used in the study of autism spectrum disorders. During last years impaired ToM has been described in other neuropsychiatric disorders, such as schizophrenia. The goal of this article is to review the literature available, from theoretical perspectives until empirical evidences.

Keywords

Theory of mind, schizophrenia, autistic spectrum, functional brain imaging.

 

 

INTRODUCCIÓN

El concepto «teoría de la mente (ToM)» fue acuñado por Premack y Woodruff, primatólogos y psicólogos, en 19781. Con dicho término hacían referencia a la capacidad cognitiva para representarse los estados mentales propios y ajenos y con ello explicar y predecir conductas presentes y futuras. Posteriormente ha recibido otros múltiples nombres como capacidad de mentalización, mind-reading o conciencia reflexiva. Su estudio requiere un abordaje interdisciplinar que involucraría a la psicología evolutiva, la primatología, la lingüística, la neuropsicología, la neuroimagen o la psiquiatría.

 

FILOGENIA Y ONTOGENIA

Desde una perspectiva evolutiva, se trataría de una capacidad adaptativa que mejoraría las posibilidades de supervivencia de la especie en un ambiente social cada vez más complejo, en la línea de las hipótesis del cerebro social2, 3. Algunos autores cifran su aparición en los homínidos hacia el final del Pleistoceno por lo que sería relativamente reciente en la evolución4.

A nivel neurobiológico se cree que el sustrato neuronal subyacente estaría localizado en el córtex prefrontal medial y el sulco temporal superior5 donde residen las llamadas neuronas espejos, fundamentales en el comportamiento imitativo6, 7.

En cuanto a la ontogenia, Baron Cohen ha propuesto un modelo de maduración de las capacidades de menta-lización8. Hacia los 18 meses el niño empieza a asociar el ver con el saber, utiliza gestos protodeclarativos y es capaz de reconocerse ante el espejo. Entre los 3 y los 4 años diferencia las creencias propias de las ajenas y ya hacia los 6-7 años elabora representaciones de orden superior. No obstante hasta los 10 años es una capacidad inestable influida por el ambiente social y parece haber diferencias de género en su adquisición, siendo las niñas más precoces en este sentido.

 

MODELOS COGNITIVOS

Varios modelos teóricos se han propuesto para conceptualizar esta habilidad cognitiva compleja.

Leslie, siguiendo la organización modular de la mente que había propuesto Fodor unos años antes, considera que existiría un módulo independiente de ToM (ToMM) y un procesador de selección (SP) que clasificaría la información contextual relevante de la irrelevante9. En esta misma dirección, autores como Sperber y Wilson han puesto énfasis en destacar la importancia del feedback ambiental que aporta la información contextual para una correcta utilización de estas capacidades10, 11.

Por el contrario, el modelo teoría-teoría de Perner12 considera que es una habilidad metarepresentacional que requiere capacidades cognitivas más generales.

La más reciente teoría de la simulación13, inspirada en el hallazgo de las neuronas espejo, considera que se trata de una habilidad imaginativa que permite replicar o mimetizar la vida mental de otros individuos.

 

ToM Y PSICOPATOLOGÍA

Respecto al tema que nos atañe, se han relacionado los fallos en las capacidades de mentalización con diversas formas de psicopatología. A pesar de que inicialmente se aplicó al estudio de la ceguera para la mente que parecían padecer los pacientes con trastornos del espectro autista, en los últimos años ha habido un creciente interés en el campo de la esquizofrenia. Algunos autores como Corcoran14 o Brüne15 se han planteado si la ToM se adquiere correctamente durante la infancia en los pacientes esquizofrénicos y si desaparecen en orden inverso al que se adquieren a lo largo de la evolución de la enfermedad.

Aunque éstos sean los dos campos de interés que más literatura han generado, también se han relacionado los déficits de ToM con patología orgánica como las lesiones del lóbulo frontal16 o de la amígdala17, neurológica como en la enfermedad de Parkinson18 y diversas formas de demencia19, 20 o psiquiátricas como las personalidades antisociales21 o el trastorno bipolar22.

 

ToM Y ESQUIZOFRENIA

Más específicamente en la esquizofrenia se plantearon los posibles defectos de esta habilidad basándose en la observación clínica de las dificultades que presentan para lograr una comunicación efectiva que se traduce en una mala interacción social.

Hace unas décadas ya se habían re­señado la interpretación literal del lenguaje23 que hacen estos pacientes así como el mal uso pragmático del discurso24. Se ha llegado a considerar que la psicosis sería el precio a pagar por el ser humano por haber desarrollado sistemas cerebrales complejos para el comportamiento social25.

Principalmente Frith26 y el grupo de Hardy-Boyle27 son quienes más han profundizado en este tema. Ellos han propuesto dos grandes marcos teóricos en los que relacionan la sintomatología esquizofrénica con déficits en teoría de la mente. El primero considera la clínica psicótica como un fallo en la representación cognitiva de las intenciones propias y ajenas, una dificultad en la distinción entre objetividad y subjetividad. De este modo, agrupa los síntomas en tres bloques: los trastornos de la volición (apatía, desorganización conductual), los de la auto-monitorización que conducirían a la aparición de vivencias de control y alucinaciones auditivas y finalmente los trastornos de la heteromonitorización, base para los delirios. Este autor hipotetiza que los pacientes en remisión o con vivencias de pasividad puntuarían como los controles en tareas de mentalización mientras que los que presentan síntomas paranoides, clínica negativa o desorganización conductual lo harían significativamente peor que los sanos. Los segundos consideran que se trata fundamentalmente de un problema de planificación por alteración de las funciones ejecutivas y que son los pacientes con un trastorno formal del pensamiento los que peores resultados obtendrían.

Por el contrario, otros autores como Abu-Akel28 consideran que es la hiperactivación de estas capacidades lo que generaría una sobreatribución de intenciones en los otros, lo que acabaría cristalizando en el delirio. Más recientemente Walston29 ha hipotetizado que el poseer una teoría de la mente intacta sería un prerrequisito para el desarrollo de delirios persecutorios.

Más adelante comprobaremos lo que los hallazgos empíricos hasta la fecha aportan a estas cuestiones.

En cuanto a cómo medir las habilidades de mentalización, Wimmer y Perner30 idearon un ingenioso test para administrar a niños con poblemas de autismo comparándolos con sanos y con síndrome de Down. Por el tipo de población al que iba dirigida se trata de un test con marionetas, Sally y Ann. En adultos se utilizan comprensión de metáforas y percepción de la ironía mediante tiras cómicas o historias cortas entre otros31.

 

NEUROIMAGEN

A nivel de neuroimagen en sujetos sanos, el córtex prefrontal medial parece ser central dado que se activa de forma selectiva durante tareas de ToM32, tanto en estudios realizados con PET33 como en potenciales evocados34. También el gyrus paracingulado35 parece estar implicado en la coordinación de la emoción con la cognición. Frith ha propuesto en este sentido que existiría un sistema dorsal con funciones ToM constituido por el córtex prefrontal medial, el cingulado anterior y el sulcus temporal superior y un sistema ventral representado por el córtex orbitofrontal y la amígdala más especializado en el reconocimiento de emociones, estando ambos interrelacionados36.

 

ESPECIFICIDAD

Las investigaciones hasta la fecha parecen indicar que los déficits de ToM en la esquizofrenia son específicos37, 38 y diferentes de los encontrados en el autismo39. Además, los resultados persisten utilizando el coeficiente intelectual como covariable40, si bien en los pacientes desorganizados se asocian a la inteligencia verbal. El tipo de tarea empleada tampoco parece influir siendo los resultados peores en las tareas de segundo orden que en las de primero41. Parece así mismo improbable la asociación de estos déficits con la medicación según Safarti42.

Para concluir este apartado decir que la revisión de Harrington del 200543 encuentra que los hallazgos de déficit de ToM en la esquizofrenia son independientes de los déficits ejecutivos, de los déficits cognitivos generales y de la severidad de la psicopatología. En la misma dirección señala el reciente metanálisis de Sprong44 que concluye que el déficit de mentalización en esquizofrenia es estable y significativo.

 

ESTADO O RASGO

Otro de los temas controvertidos lo constituye el hecho de si los déficits observados son marcadores de rasgo o bien de estado. Las hipótesis iniciales parecían decantarse por considerar que no eran déficits permanentes en el tiempo. Así, como hemos visto con anterioridad, Frith consideraba que en remisión las puntuaciones serían normales y Hardy-Bayle que de no haber síntomas de desorganización tampoco se verían afectadas estas capacidades.

No obstante, la mayoría de hallazgos van a favor de que se trate de un marcador de rasgo, una constante en el curso de la enfermedad. Bertrand45 ya encuentra alteraciones en primeros brotes así como Herold46 en pacientes con esquizofrenia paranoide en remisión. Los que es más, la ToM no sólo aparece afectada en las reagudizaciones sino que se observa un deterioro con la cronicidad.

Para clarificar esta situación, los estudios han estado dirigidos a estudiar población de riesgo, constituida por familiares de primer grado y sujetos con rasgos esquizotípicos.

La mayor parte de investigadores encuentran un continuum en los resultados de tareas ToM entre pacientes, familiares de primer grado y controles así como peores resultados cuando existen puntuaciones altas de esquizotipia47, 48, 49.

 

SUBGRUPOS DE ESQUIZOFRENIA

En cuanto a los tipos de síntomas más implicados, los resultados son muy contradictorios, no apoyando por completo las tesis desarrolladas inicialmente. Ello puede ser debido según señala Harrington43 en su revisión a las importantes limitaciones metodológicas asociadas a las dificultades para establecer clusters en la esquizofrenia, donde los síntomas tienden a co-ocurrir.

Sin embargo, la psicopatología que suele estar más asociada a los déficits de ToM es los síntomas paranoides y los trastornos del pensamiento. En el subgrupo desorganizado, Sprong44 considera que los resultados pueden ser debidos a que se trata de un grupo más heterogeneo con psicopatología más severa.

 

TAREAS ToM

Las tareas de creencias falsas con las más utilizadas, muchas veces en asociación a tareas de indirectas, ya sean verbales o no verbales (secuencias de dibujos, completar historias, chistes visuales...). La comprensión pragmática del discurso y las tareas de reconocimiento de emociones en los ojos también han sido aplicadas44.

A pesar de que se trata de baterías que discriminan entre muestras de esquizofrénicos y no-esquizofrénicos, no existen datos suficientes en cuanto a la validez del constructo, por lo que se recomienda valorar las propiedades psicométricas de las tareas administradas43.

 

NEUROIMAGEN EN ESQUIZOFRENIA

La mayor parte de estudios de neuroimagen funcional encuentran una infraactivación del córtex prefrontal50, 51, 52 y en algún caso en el gyrus inferior frontal53. Lo que no es tan concluyente es si el fallo en la activación se da en el hemisferio izquierdo o en el derecho, proponiendo Rusell que lo más probable es que se trate de una red neural entre ambos para poder realizar inferencias mentales correctas.

 

INSIGHT Y TRATAMIENTO

Fuera de las consideraciones más teóricas, las capacidades de mentalización tienen implicaciones a nivel clínico. Langdon considera que la ToM sería otro componente asociado al bajo insight54 y otros autores aventuran que podría predecir un pobre funcionamiento social55.

Otro campo de interés sería si la medicación podría mejorar la cognición social. Un estudio reciente56 apunta a que pacientes tratados con olanzapina o clozapina obtendrían resultados similares a los controles y aquellos en tratamiento con risperidona o antipsicóticos típicos peor que éstos.

A nivel de psicoterapia se ha propuesto incorporar técnicas de atribución de estados mentales en los programas cognitivos conductuales57 y Moritz recomienda aplicar un entrenamiento metacognitivo58.

 

CONCLUSIONES

La teoría de la mente es una capacidad cognitiva adaptativa desarrollada en los homínidos a lo largo de la evolución para el comportamiento social. Su correcto desarrollo requiere una maduración durante la infancia por lo que un defecto en su adquisición puede ser fuente de psicopatología. Los trastornos mentales más implicados hasta el momento por sus dificultades a la hora de lograr un funcionamiento social adecuado son los trastornos del espectro autista y la esquizofrenia. En esta segunda patología los déficits parecen ser específicos y mantenidos en el tiempo a lo largo de la evolución de la enfermedad. A nivel de neuroimagen, el córtex prefrontal medial parece ser la estructura fundamentalmente implicada

A pesar de los resultados en ocasiones contradictorios, los modelos teóricos resultan útiles como aproximación y nos permiten una comprensión de los síntomas y las dificultades diarias de nuestros pacientes desde una nueva perspectiva. No obstante, serían recomendables estudios longitudinales, acordar subgrupos o síntomas guías por parte de los investigadores y clarificar las propiedades psicométicas de las pruebas administradas de cara a mejorar nuestro conocimiento sobre estos aspectos.

 

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