Informaciones Psiquiátricas - Cuarto trimestre 2008. Número 194
Proceso de cambio en una unidad de cuidados psiquiátricos prolongados: El camino del compromiso y la rehabilitación
Antonio Blázquez Blanco
Psiquiatra. Director Médico. Complejo Asistencial «Benito Menni», Ciempozuelos, Madrid.
Cristina San José García-Mochales
Enfermera.
Unidad Cuidados Psiquiátricos Prolongados.
Complejo Asistencial «Benito Menni». Ciempozuelos, Madrid.
Francisca Hernández Martín y Olga B. Reoyo López
Auxiliares
de Enfermería. Unidad Cuidados Psiquiátricos Prolongados.
Complejo Asistencial «Benito Menni», Ciempozuelos, Madrid.
Recepción: 14-11-08 / Aceptación: 21-11-08
RESUMEN
Desarrollo descriptivo del proceso de cambio de la Unidad de Cuidados Psiquiátricos Prolongados del Complejo Asistencial «Benito Menni» en Ciempozuelos desde una filosofía de atención psiquiátrica más asistencial hacia una filosofía basada en las teorías y bases metodológicas de la Rehabilitación Psicosocial en personas con Trastorno Mental Severo Crónico en el período comprendido desde el año 2000 hasta el año 2007.
Palabras clave
Proceso de cambio. Compromiso. Rehabilitación Psicosocial.
ABSTRACT
Description of the process of change in the Extended Psychiatric Care Unit of the Complejo Asistencial Benito Menni, in Ciempozuelos, from a clinical care philosophy to another based on the theoreti-cal and methodological basis of psychosocial rehabilitation of people with Chronic and Severe Mental Disorder, in the period between 2000 to 2007.
Keywords
Change process. Compromising. Psychosocial Rehabilitation.
INTRODUCCIÓN
Desde el año 2000 se ha llevado a cabo en la Unidad de Cuidados Psiquiátricos Prolongados del Complejo Asistencial Benito Menni una reestructuración general en lo que a filosofía de atención y cuidados se refiere; el paso a los nuevos modelos de intervención en Rehabilitación Psicosocial junto con el compromiso a todos los niveles: institucional, de la propia unidad y de los equipos han sido la clave para llevar a cabo este proceso. Esta intervención rehabilitadora ha precisado de una evaluación inicial, continua y de resultados.
OBJETIVO
Análisis retrospectivo del proceso de cambio en la Unidad de Cuidados Psiquiátricos Prolongados y desarrollo del compromiso como eje fundamental y clave del éxito.
Valorar la efectividad del proceso de cambio en cuanto a la rehabilitación de un grupo de personas con Trastorno Mental Severo ingresadas en la Unidad de Cuidados Psiquiátricos Prolongados.
MATERIAL Y MÉTODOS
La Unidad de Cuidados Psiquiátricos Prolongados del Complejo Asistencial Benito Menni es un dispositivo integrado en la Red Única de Atención Psiquiátrica y Salud Mental. En la actualidad consta de 220 plazas concertadas con el Servicio de Salud Mental de la Comunidad de Madrid, asistiendo a mujeres que padecen una enfermedad mental crónica resistente a otros abordajes terapéuticos y con importante desarraigo familiar y social. La edad media de nuestras pacientes es de 62,22 años (rango 28-91), como diagnóstico psiquiátrico principal predomina el de Esquizofrenia (68 %), en un alto porcentaje presentan exacerbaciones agudas de la patología psiquiátrica de base y un alto índice de patología somática asociada.
El imperativo de modernización en los cuidados psiquiátricos con una filosofía basada en los principios de rehabilitación han producido mejoras graduales en la atención del paciente psiquiátrico con enfermedad mental severa y de larga duración. El planteamiento de la reestructuración del Área de Cuidados Psiquiátricos Prolongados pasaba en primer lugar por agrupar a pacientes con un perfil similar (ya que existía una gran heterogeneidad poblacional) para lo cual se utilizaron diversos instrumentos de evaluación y clasificación: evaluación inter/multidisciplinar y Escala de actividades de la vida diaria (Barthel), Mini-Examen cognoscitivo (Lobo) y Escala de Evaluación de la Rehabilitación (Baker y Hall). Esta evaluación permitió una aproximación a una clasificación y agrupación de pacientes con necesidades de cuidados asistenciales y rehabilitadores diferenciados:
-
Potencialmente externalizables.
-
Cuidados psiquiátricos principales.
-
Cuidados geriátricos de diferentes niveles.
En el año 2001/2002 se realizó una evaluación del funcionamiento psicosocial en base a la Escala REHAB como punto de partida, repitiéndose dicha evaluación en una muestra de 30 pacientes 5 años después dentro de la subunidad de pacientes potencialmente externalizables (se presenta, preliminarmente, el resultado de esta muestra, ya que se encuentra en proceso de explotación actual el análisis de resultados del resto de las escalas de todo el área). La Escala REHAB (Evaluación de la Rehabilitación de Baker y Hall (1983) fue diseñada para la valoración de las competencias funcionales de las personas con enfermedades mentales crónicas institucionalizadas con el objetivo de facilitar:
1. Una medida general de discapacidad.
2. La identificación de pacientes institucionalizados con potencial para vivir en la comunidad.
3. La identificación de áreas prioritarias de intervención.
4 La comparación de diferentes tratamientos y de unidades asistenciales.
DESARROLLO
Un análisis crítico sobre la realidad del trabajo del día a día permitió encontrar una fuente de insatisfacción en tres ámbitos.
1. A nivel de Área:
Programas de Cuidados y Filoso-fía de trabajo básicamente asistenciales.
Falta de homogeneización de cuidados.
Escaso trabajo en equipo.
Perfiles de usuarios muy heterogéneos (edad, diagnósticos, funcionalidad, institucionalización...).
Programas únicamente ocupacionales.
Desconexión con recursos comunitarios.
2. A nivel de Equipo:
Tendencia a la falta de comunicación y al individualismo.
Visión negativista ante el pronós-tico de los usuarios.
Desmotivación en el desempeño.
Falta de ilusión.
Falta de formación en rehabilitación psicosocial.
3. A nivel de Cuidados de Enfermería:
Escaso fomento de autonomía personal en AVD Básicas e instrumentales.
Escaso trabajo en desarrollo de habilidades sociales.
Ausencia de límites y/o normas cla-ras de convivencia.
EL PROCESO DE CAMBIO Y EL COMPROMISO
Queríamos implantar un nuevo sistema de trabajo que hiciera posible el cambio y mejora de esta realidad; el desarrollo de un proceso de cambio hacia una filosofía de cuidados más rehabilitadores e integradores, sirvió de revulsivo para los equipos, que ante este reto, solamente desde el compromiso podía ser posible mediante:
– Renuncia a la filosofía que hasta ahora había imperado, basados en cuidados de carácter más asistencial.
– Aprendizaje de los principios de rehabilitación psicosocial, con introducción de formación continuada y reciclaje en salud mental.
– Fortalecimiento de los equipos a través de la cohesión, confianza mutua, comunicación y gestión del cambio, desarrollo de habilidades de afrontamiento, trabajo interdisciplinar, planes individualizados con objetivos concretos.
– Sistema de evaluación y retroalimentación continua para la consecución de los objetivos marcados.
RESULTADOS Y CONCLUSIONES
Este proceso de cambio ha sido arduo pero altamente gratificante, porque gracias al compromiso global de todos los agentes, se objetivan unas mejoras en los siguientes ámbitos:
1. A nivel de Área.
Programas de cuidados basados en la filosofía de la Rehabilitación Psi-cosocial.
Trabajo en equipos interdisciplinares (Plan Individualizado como eje de toda actividad).
Perfiles de usuarios más homogéneos.
Programas conductuales con tutorías y habilidades sociales.
Programas ocupacionales más desarrollados, con subdivisión de la terapia ocupacional en Prelaboral y Psicosocial, donde se contemplan programas de integración socio-comunitaria, recuperación del déficit cognitivo, educación continua, iniciación profesional, cálculo, actualidad, imagen personal, ocio y tiempo libre, taller literario, video forum, expresión artística, terapia psicomotriz; otros programas generales (cartonaje, costura, asamblea, manejo de enfermedad y prevención de recaídas, acogida e información a pacientes y familiares...).
Programas en colaboración con otras instituciones de la CAM (Consejería de Educación y Fundación Tomillo): formación en jardinería, introducción al viverismo e iniciación a la vida independiente, forma-ción bá-sica, alfabetización y edu-cación pa-ra adultos, la mayoría de ellos se están desarrollando en dependencias fuera del ámbito del hospital.
Programas centrados en la Externalización con la habilitación de un piso anexo a la unidad con 5 residentes y está en proyecto la creación de una unidad de transición a la externalización (20-25 pacientes) independiente de la UCPP con programas de rehabilitación intensivos.
2. A nivel de Equipo.
Transparencia y fluidez en la comunicación.
Trabajo en equipo.
Visión de futuro con expectativas positivas hacia la evolución del residente.
Vivencia del cambio como una oportunidad.
3. A nivel de Cuidados de Enfermería.
Prioridad al desarrollo de autonomía e independencia en AVD básica e instrumentales.
Desarrollo de programas de enfermería: consulta de enfermería, hábitos saludables de vida...
Programas interdisciplinares con medicina interna, psiquiatría, terapia ocupacional, fisioterapia, trabajo social, psicología (habilidades sociales y de afrontamiento).
Límites claros y normas de convivencia bien definidas.
Programas formativos a profesionales de reciente incorporación en salud mental y rehabilitación.
A continuación, se muestran parcialmente los datos del análisis evolutivo de la escala REHAB (30 pacientes de la subunidad), donde se ha desarrollado el presente trabajo y donde se objetivan las áreas de mejora (ver gráficos I a VIII).
Con respecto a la puntuación global en el apartado de Conducta General (gráfico I), en la que se evalúan 16 cuestiones que conciernen a la conducta social y cotidiana de las pacientes en la última semana del período evaluado, podemos concluir que ha habido una disminución del 62% en la puntuación obtenida.
En el apartado de Habilidades de Comunicación (gráfico II), que evalúa cantidad de conversación e iniciativa en la misma, la puntuación obtenida en un período y otro ha disminuido en un 77%.
En habilidades para el autocuidado (gráfico III; modales en la mesa, higiene personal, vestido, limpieza de su espacio personal y grado de ayuda necesaria) la puntuación ha disminuido en un 58%.
En cuanto a la puntuación obtenida en Conducta Inadaptada (gráfico IV), apartado que evalúa presencia de conductas como incontinencia, violencia física, autolesión, ofensa sexual, fugas, agresiones verbales y soliloquios, ha disminuido en un 22% del 2001-2002 al 2007.
En el apartado de actividad social (gráfico V), que evalúa la adecuación de la relación social, la cantidad de contacto social, el uso del tiempo libre y el nivel de actividad diaria, las puntuaciones medias han disminuido en un 69%.
Con respecto a la evaluación del discurso (gráfico VI), que evalúa la coherencia y la claridad en el habla, las puntuaciones han mejorado en un 65%.
En cuanto a Habilidades Comunitarias, gráfico VII (manejo del dinero y utilización de recursos comunitarios), las puntuaciones medias han disminuido en un 42%.
Y por último, si analizamos la puntuación total (gráfico VIII), que suma los puntos obtenidos en conducta general y conducta inadaptada, los resultados demuestran una reducción del 54% en la puntuación obtenida en el periodo 2001-2002 con respecto a la del 2007.
Otros resultados a considerar sobre este proceso de mejora continua, son los siguientes:
– Número de altas, por mejoría (12 desde el año 2001) a otros ámbitos de la Comunidad.
– La creación, en el año 2005, de un piso para 5 residentes fuera del hospital.
– El desarrollo de programas formativos y prelaborales en el ámbito comunitario.
– El proyecto de crear una Unidad de transición a la externalización (contemplada en el futuro Plan Director del Complejo Asistencial Benito Menni).
– Y el compromiso, la ilusión y la búsqueda contínua de los profesionales de nuevas soluciones de cuidados que respondan y se adapten mejor a las necesidades diarias de nuestros residentes.
– Para terminar hacemos nuestras las palabras de S. Lehman en torno al Compromiso y al Cambio:
Compromiso es lo que transforma
una promesa en realidad.Es la palabra que habla con coraje
de nuestras intenciones.Y las acciones que hablan más alto que las palabras.
Es hacerse del tiempo
cuando no lo hay,Salir airoso una y otra vez.
Año tras año.
Compromiso es el material
que hace el carácter.El poder de cambiar las cosas.
Es el triunfo diario de la integridad sobre el escepticismo.
AGRADECIMIENTOS
A todos los profesionales de la Unidad de Cuidados Psiquiátricos Prolongados que con su Compromiso, han logrado una atención integral y de calidad a los pacientes.
BIBLIOGRAFÍA
1. Baker R, Hall JN. Rehabilitation Evaluation. Hall and Baker (REHAB). Vine Publishing, 1983.
2. Jiménez García-Bóveda R, Vázquez Mo-rejón AJ, Cecilia Waisman L. REHAB: Características Psicométricas de una versión española. Psiquis 1994; 15 (5): 219-226.
3. Liberman RP. Psychiatric Rehabilitation of Chronic Mental Patients. American Psychiatric Press. Inc. 1986.
4. Rodríguez A. (Coord). Rehabilitación Psicosocial de Personas con trastornos mentales crónicos. Psicología Pirámide, 1997.