| Informaciones Psiquiátricas - Cuarto trimestre 2008. Número 194 Nuevos problemas en la rehabilitación psicosocial
Francisco del Olmo Romero-Nieva Psiquiatra. Director Médico Clínica San Miguel, Hermanas Hospitalarias, Madrid.
Recepción: 14-11-08 / Aceptación: 21-11-08
RESUMEN Se revisan los retos y dificultades que suponen a la red de tratamiento y rehabilitación psiquiátricas la emergencia de poblaciones de personas con trastornos graves de personalidad, y trastornos mentales graves que coexisten con abuso («diagnóstico dual»), o con retraso mental («doble diagnóstico»). Palabras clave Rehabilitación psicosocial. Trastornos de personalidad graves. Abuso de sustancias. Retraso mental. Diagnóstico dual; doble diagnóstico.
ABSTRACT The challenges imposed to the psychiatric care and rehabilitation network by three new populations are reviewed: severe personality disorders, and severe mental disorders that cooccur with substance abuse (dual diagnosis) or mental handicap (double diagnosis). Keywords Psychosocial rehabilitation. Severe Personality disorders. Substance abuse. Mental handicap. Dual diagnosis. Dou-ble diagnosis.
1. INTRODUCCIÓN El concepto de rehabilitación psicosocial se basa en los derechos del enfermo mental a la ciudadanía, integración en la comunidad, autonomía, normalización e individualización. De acuerdo con una de las definiciones más influyentes, la «rehabilitación psicosocial ayuda a las personas con discapacidades psiquiatrías a largo plazo a incrementar su funcionamiento, de tal manera que tengan éxito y estén satisfechas en el ambiente de su elección, con la menor cantidad de intervención profesional posible» (Anthony y cols, 1990, citado en Fernández Aguirre, 1997). El destinatario de la rehabilitación psicosocial es el enfermo mental crónico, definido por tener:
El paradigma de enfermo mental crónico es la persona afectada por una psicosis esquizofrénica, por lo que la rehabilitación psicosocial ha ido conformando su estilo a esta patología, creando modelos de enfermedad, como el de vulnerabilidad-estrés. Sin embargo, la definición de enfermo mental crónico no está condicionada por el diagnóstico, sino por la discapacidad y cronicidad, que se convierten en los objetivos principales de la población, lo que implica el que sea una población altamente heterogénea clínicamente. En los últimos años están emergiendo nuevas poblaciones de personas con distintos diagnósticos o con una suma de ellos que plantean retos a la red de atención y rehabilitación en salud mental por la complejidad de sus necesidades y la necesidad de hacer modificaciones al modelo de atención. En el presente trabajo me propongo describir tres poblaciones con características especiales por su complejidad, dificultad de manejo y consumo de servicios, y cuyas necesidades pueden no estar debidamente atendidas de acuerdo con el modelo actual. Dichas poblaciones con:
Para cada una de estas poblaciones clínicas, se intentará en primer lugar cuantificar el problema, por medio de un análisis de la prevalencia y la afectación funcional; segundo, aplicando el paradigma de la rehabilitación y atención comunitaria, se revisarán distintos modelos y componentes de la atención con un análisis de su efectividad contenido en la literatura más importante, tratando de sugerir direcciones de desarrollo o interrogantes para el debate. Por último, se describirá la situación en nuestro medio, y las tendencias de cambio.
2. REHABILITACIÓN PSICOSOCIAL DE PERSONAS CON TRASTORNOS DE PERSONALIDAD GRAVES 2.1. Prevalencia e importancia clínica de las personas con Trastornos Graves de Personalidad Previamente a exponer cualquier consideración acerca de la rehabilitación psicosocial de las personas con Trastornos de Personalidad (TP) es necesario hacer una consideración obvia pero necesaria, esto es, que los TP son Trastornos Mentales. Éstos se definen, en la CIE-10, como «un grupo específico de síntomas psicológicos y conductas asociado con malestar significativo e interferencia con el funcionamiento social». Más específicamente, el criterio C del diagnóstico de TP en la DSM-IV señala como condición necesaria que «producen angustia clínicamente significativa o deterioro a nivel social, laboral u de otras áreas importantes de funcionamiento». Este posicionamiento implica dos cosas, más allá de cualquier consideración en torno a la etiología y modelo de los TP, más o menos médico o psicosocial. En primer lugar, la inclusión como trastornos mentales, nos obliga a hablar de «tratamiento» de los síntomas psicológicos y de las conductas de los TP, lo que ha producido una avalancha de literatura en los últimos años, sobre todo en relación a tratamientos psicoterapéuticos y psicofarmacológicos. En segundo lugar, y esto es más novedoso, el deterioro en el funcionamiento social de las personas con TP da todo el sentido a hablar de rehabilitación psicosocial, o de estrategias que vayan dirigidas a mejorar dicho deterioro. De hecho, estamos hablando de trastornos que provocan una gran carga socio-sanitaria. La tasa de prevalencia de los TP varía según estudios entre el 6,7 y el 14,8% de la población general. Estudios recientes muestran que las personas con TP tienen de manera general, más deterioro funcional que aquellas que sufren depresión. Más específicamente, las personas con TP de tipo Esquizotípico o Límite funcionan socialmente peor que aquellas diagnosticadas de TP Evitativo, y éstas peor a su vez, que personas con depresión o TP obsesivo-compulsivo. (Skodol y cols, 2002). Dentro de los TP, el tipo Límite es tal vez el más representativo cuando hablamos en términos clínicos: su prevalencia en la comunidad es de un 1,6%, y son grandes consumidores de servicios clínicos, constituyendo un 10% de los pacientes atendidos en los CSM y un 20% de los ingresados. Además, un 50% de ellos sufre algún trastorno mental del Eje I, y entre un 3-8% terminan suicidándose. (Pérez Urdaniz, 2004). Esta gravedad, su omnipresencia clínica, el deterioro de funcionamiento, y la dificultad de tratamiento hacen, de hecho, que cuando hablemos de tratamiento y rehabilitación de TP, estemos pensando, casi siempre, en este subgrupo. A pesar de dichas dificultades respecto al TP límite, que lo han convertido en la «estrella» de los TP, en los últimos años, dos evidencias esperanzadoras van consolidándose: en primer lugar, que el pronóstico a largo plazo es mejor de lo que se creía, con importantes tasas de «remisión diagnóstica» a lo largo del tiempo; y en segundo lugar, que buena parte de esa remisión puede ser debida a la aplicación cada vez más frecuente y sistemática de modalidades de tratamiento efectivas (Fonagy, 2006). 2.2. Principios generales de tratamiento y rehabilitación de personas con TP Podemos exponer un número de facetas generales del manejo de personas con TP que merecen consideración previamente a cualquier plan rehabilitador (Bateman y Tyrer, 2004):
2.3. Modelos, niveles y modalidades del tratamiento y rehabilitación de personas con TP Los modelos de tratamiento dependen del número y especialización de los terapeutas. El modelo de único terapeuta, encargado de la gestión del caso y de los tratamientos farmacológico y psicoterapéutico, sólo sería suficiente, de manera general, para los TP leves, de tipo C habitualmente (o con funcionamiento de tipo «neurótico»). Para los TP graves, es aconsejable utilizar la división de funciones con coordinación entre profesionales (o en terminología de Gunderson, el «principio de tratamiento escindido»). Una forma simple de esta división consistiría en un especialista responsable, gestor de caso y generalmente prescriptor, que se coordina, bien con un terapeuta o con una serie de éstos o de servicios tratantes, dependiendo de las necesidades del paciente. Un subtipo mas avanzado es el equipo interdisciplinar, especializado en TP, encargado de proveer de todos los servicios. (Bateman y Tyrer, 2004). En cuanto a los niveles de atención, cada vez está más claro, que la organización del tratamiento y la rehabilitación de las personas con TP graves, debe constituirse en un tratamiento en red , multicomponente y con continuidad de cuidados, organizado en niveles de atención que configuran una secuencia lineal de más restrictivo (hospitalización) a menos (ambulatorio), cada uno de tiempo variable, dependiendo de las necesidades del paciente y la disponibilidad de servicios en el territorio, y cada uno orientado a diferentes problemas jerárquicamente dispuestos: conductas, síntomas, funcionamiento y afectos. El modelo de este tipo más conocido es el de Gunderson (2002), que incluye cuatro niveles consecutivos, que engloban diferentes modalidades de tratamiento:
2.4. Modalidades de tratamiento socioterapéutico o rehabilitadoras Las dos modalidades de tratamiento más frecuentemente usadas en la clínica para los TP, la psicoterapia individual de corte dinámico y la psicofarmacología, dirigen su atención preferentemente, hacia los síntomas subjetivos y conductuales, y a las bases psicológicas y biológicas que los sustentan. Sin embargo, estas modalidades, aunque importantes, pasan por alto la significativa contribución que pueden hacer las modalidades más rehabilitadoras, que van dirigidas de forma más directa al deterioro social y a los problemas de adaptación social, cuestiones que requieren de un modelo de rehabilitación psiquiátrica (Links, 1993). Como modalidades de tratamiento con un fuerte componente rehabilitador, encontramos: la comunidad terapéutica, el hospital de día, el tratamiento asertivo comunitario y las socioterapias ambulatorias guiadas por manuales y diseñadas específicamente para el TP límite, esto es, la terapia conductual dialéctica, la terapia familiar psicoeducativa, y la terapia de grupo interpersonal. Una definición general de Comunidad Terapéutica es la de un «programa o ambiente social diseñado expresamente en el que los procesos sociales y grupales son manejados de forma terapéutica, siendo la comunidad el principal instrumento terapéutico. Generalmente el término describe comunidades pequeñas y altamente cohesivas donde los pacientes tienen una participación significativa en la toma de decisiones y en las tareas cotidianas de la unidad, estando estructuradas de tal manera que fomentan la responsabilidad personal y evitan la dependencia de profesionales» (Campling, 2001). Estos programas oscilan entre servicios residenciales especializados (generalmente llamadas comunidades terapéuticas en sentido estricto), y otros más hospitalarios que, a-de-más del ambiente terapéutico, utilizan programas clínicos y abordajes rehabilitadores. Existe cierta controversia con el coste y los riesgos de institucionalismo de las comunidades terapéuticas, aunque que un estudio reciente (Proyecto Cassel de Trastornos de Personalidad: Chiesa y cols, 2004), arroja cierta luz sobre su uso y su papel en la red de servicios. Se compararon tres programas: comunidad terapéutica durante 12 meses; comunidad terapéutica durante 6 meses, seguida de tratamiento ambulatorio moderadamente intensivo (grupo y supervisión semanal); y un tratamiento ambulatorio general (supervisiones mensuales). El primer grupo mostró una mejoría moderada en síntomas y función global y social, sin cambio en la tasa de reingresos e intentos suicidas. El segundo grupo mostró una mejoría en todas las variables, siendo el más efectivo. Por último, el grupo ambulatorio estándar sólo mostró una ligera mejoría en reingresos e intentos. Estos resultados muestran que la comunidad terapéutica de larga estancia y aislada de la red, puede mejorar síntomas a expensas de provocar cierta dependencia del hospital, mientras que la de tiempo intermedio, siempre que esté integrada en un programa de continuidad de cuidados suficientemente intensivo, puede ser muy efectiva. El Hospital de Día es considerado por muchos clínicos expertos como uno de los servicios centrales y específicos en el tratamiento y rehabilitación para las personas con TP. Esto ha venido confirmándose por diferentes autores, aunque hay que señalar, por influyente, el estudio de Bateman y Fonagy (2001), en el que comparaban pacientes tratados en un Hospital de Día, de orientación dinámica aunque con componentes rehabilitadores, y tratamiento ambulatorio estándar. El primer grupo conseguía una mejoría en variables sintomáticas, sociales (medidas por la SAS), reingresos, autoagresiones y de utilización de servicios, que se mantenía y ampliaba en el seguimiento de 18 meses, y era de la suficiente magnitud para producir un ahorro de 12.000 dólares al año. El Tratamiento Asertivo Comunitario es un programa de intervenciones dirigidas a mantener en la comunidad y mejorar el funcionamiento de personas con trastorno mental severo. Suele consistir en un grupo interdisciplinar, con alto ratio de personal, que provee de tratamiento, rehabilitación y apoyo prolongados, intensivos e in situ, y que ha demostrado gran efectividad en personas con psicosis crónicas. Aunque no hay estudios específicos para personas con TP, el reanálisis de estudios generales sugiere que puede ser también efectivo en cuanto a rehospitalizaciones, algo menos en funcionamiento social, y menos en autoagresiones y conducta impulsiva, lo que puede aconsejar modificaciones en la provisión del tratamiento que aborden específicamente la regulación de impulsos. (Links, 1998). La Terapia Conductual Dialéctica (TCD) puede considerarse como un tratamiento ambulatorio intensivo, puesto que en su aplicación estándar consiste en una sesión de una hora semanal de terapia individual, un grupo semanal de habilidades de unas 2,5 horas de duración, junto a coordinación entre profesionales y acceso a llamadas urgentes. La efectividad de esta intervención ha sido de las más estudiadas, lo que, junto al carisma de sus proponentes, la ha convertido en una de las más conocidas. La literatura parece indicar que la fortaleza de la TCD estriba sobre todo en la importante reducción de las conductas suicidas y las hospitalizaciones, sobre todo en aquellos más afectados en dichas áreas (Verheul, 2003). La efectividad es menor en cuanto a la función global y menor en cuanto a los síntomas subjetivos emocionales, lo que puede hacer pensar en su utilidad como preparador necesario previo a intervenciones rehabilitadoras o dinámicas, respectivamente. En los últimos años se están proponiendo intervenciones familiares, que, de manera similar a las utilizadas con enfermos esquizofrénicos, utilizan terapias familiares psicoeducativas, con un modelo cuasi-médico y de déficit de la patología, y con un abordaje de resolución de problemas. Aunque no hay datos al respecto, es de esperar que estos abordajes complementen otras intervenciones asegurando la colaboración familiar y la adaptación del paciente a su familia. (Gunderson, 2002). Otra intervención que intenta abordar de manera específica la adaptación social es la terapia de grupo, especialmente aquella con abordaje interpersonal. Aunque todavía con poco apoyo empírico, la intuición clínica y algunos datos sugieren que podría tener un papel socializador importante a nivel ambulatorio, y que constituiría una secuela o alternativa a los grupos de habilidades sociales de la TCD. En este sentido, en caso de conducta disruptiva previa, se aconseja utilizar previamente los niveles de tratamiento III o IV, o bien la TCD, más efectivos para esto, pero que harían difícil de manejar la terapia de grupo. (Marziali y Munroe-Blum, 1994). 2.5. Situación del tratamiento y rehabilitación en nuestro medio de personas con trastornos de personalidad graves Tradicionalmente, las personas con TP son tratadas en todos los niveles de la red de Salud Mental y rehabilitación, aun-que de manera descoordinada, y con falta de formación y recursos por parte de los profesionales, lo que provoca un gran consumo de recursos inadecuados, causando sufrimiento, inefectividad y cansancio profesional. De manera general, tal vez sea en los Hospitales de Día donde se lleva a cabo el tratamiento más integral de estas patologías, aunque no todos están preparados para ello, ni generalmente existe una continuidad de cuidados a través de la red general. En los últimos años se están empezando a proponer algunas iniciativas aisladas como estrategias de coordinación y continuidad de cuidados, programas específicos dentro de dispositivos de tratamiento y rehabilitación (como en el CRPS de Arganda) o unidades específicas que engloban tratamiento ambulatorio y hospitalización, como la Unidad de Trastornos de Personalidad de Zaragoza (Rubio, 2004). En la Comunidad de Madrid, el Plan de Salud Mental 2003-2008 contempla la creación de tres unidades suprasectoriales llamadas Comunidad Terapeútica Hospitalaria, una de ellas actualmente funcionando en régimen de concierto en la Clínica de San Miguel, y dos en proyecto en el Instituto Jose Germain y en el Hospital Rodríguez Lafora, respectivamente. Estas unidades proveen atención especializa-da hospitalaria de media duración (6 meses), voluntaria, con tratamiento integral e intensivo, con un enfoque psicoterapéutico. De manera complementaria, un grupo de trabajo está diseñando un progra-ma de continuidad de cuidados específico, aplicable a cada área, que integrará los diferentes servicios en la provisión de tratamiento y rehabilitación a esta población.
3. REHABILITACIÓN PSICOSOCIAL DE PERSONAS CON TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS CRÓNICOS Y ABUSO DE DROGAS 3.1. Introducción: prevalencia, hipótesis explicativas y consecuencias de la patología dual La incorporación de las personas con enfermedad mental grave a la comunidad ha incrementado el número de consumidores de sustancias en esta población, al menos de igual manera a como lo ha hecho en la población general. Los estudios epidemiológicos (p. ej., el ECA) estiman que en los pacientes con esquizofrenia, el riesgo de presentar un trastorno por uso de sustancias a lo largo de la vida es 4,6 veces el de la población general, siendo las sustancias más consumidas, tras la nicotina, el alcohol (3,6 veces mayor) y el cannabis (5 veces). (San, 2004). Desde un punto de vista principalmente neurobiológico, las hipótesis que explicarían esta asociación son dos: en primer lugar, la hipótesis de la automedicación, por la que los usuarios consumen drogas para tratar de mitigar síntomas desagradables, sobre todo los síntomas negativos, la disforia y los efectos secundarios de la medicación, lo que explicaría, por ejemplo el mayor abuso relativo de cocaína (13 veces) en personas con esquizofrenia. La segunda teoría postula que la sustancia es la causa, o mejor, el factor predisponente de la psicosis, especialmente en población vulnerable (San, 2004). Sin embargo, algunos hechos contradicen estas teorías, y justifican una visión más psicosocial de la relación entre ambos trastornos. En primer lugar, los estudios epidemiológicos no son consistentes, encontrándose gran variedad de cifras dependiendo de la metodología y del entorno local (variabilidad que también se da en la población general). Algunos estudios hallan cifras parecidas de uso de sustancias a la de la población general (ya de por sí altas en nuestro entorno), y existe consenso de que los factores de riesgo son similares: adultos jóvenes, sexo masculino, desempleo, bajo nivel educativo, historia de personalidad antisocial, trastornos de conducta y problemas familiares. Además, no parece haber asociaciones epidemiológicas entre trastornos o síntomas y drogas específicas, lo que parece indicar que «la respuesta a una droga es heterogénea entre los diferentes individuos y no todas las drogas tienen efectos patológicos sobre síntomas específicos» (Dixon, 1991, citado en Fernández, 2002, pag 600). Por último, se constata que a menudo, los pacientes con uso concomitante de sustancias muestran igual o mejor ajuste premórbido y un mayor número de contactos sociales que aquellas personas con esquizofrenia no usuarias de sustancias, y que el riesgo de uso aumenta un tanto tras el contacto con dispositivos de rehabilitación y la subsiguiente mejoría del funcionamiento (Drake, 1998). Estos últimos factores, por tanto, complejizan las hipótesis anteriores con otros modelos etiológicos complementarios: En primer lugar, parece que las personas jóvenes con psicosis consumen sustancias por los mismos motivos inespecíficos que el resto de la juventud. En segundo lugar, los factores sociales pueden ex-plicar que algunas personas con esquizofrenia contactan más con subculturas más marginales con consumo habitual de drogas, que facilitan una identidad más aceptable que la de enfermo mental, y proveen más oportunidades para la interacción social. En último lugar, factores individuales explicarían que el consumo de sustancias sea mayor en aquellas personas con mejor ajuste (premórbido, o mejorado tras un proceso de rehabilitación), más sociables y por tanto con más oportunidades para la adquisición de drogas, usadas posteriormente como medio de afrontamiento del estrés (Fernández, 2002). Haya o no diferencias de prevalencia de uso con la población general, en lo que sí están de acuerdo todos los estudios es en que el uso de drogas tiene consecuencias mucho más graves en la población con trastornos psiquiátricos crónicos. Estos presentan mayor número de conductas violentas, problemas legales y suicidios, menor tasa de remisión, mayor número de ingresos hospitalarios, mayor inestabilidad laboral y de vivienda, más enfermedades médicas, mayor utilización de servicios de urgencias, mayor sobrecarga familiar y peor adherencia y cumplimiento terapéutico, constituyendo un perfil superponible al que se ha llamado «paciente crónico adulto joven» (Fernández, 1997). Teniendo en cuenta lo anterior, podría afirmarse que las personas con esquizofrenia que abusan de las drogas pueden representar un subgrupo con mejor pronóstico y funcionamiento a priori, pero en los que el abuso de drogas terminaría afectando adversamente al resultado global (Fernández, 2002), lo que hace que su reconocimiento y abordaje terapéutico sean tan importantes. 3.2. Rehabilitación de personas con patología dual: introducción El abordaje terapéutico de los trastornos psicóticos asociados a abuso de drogas presenta dificultades añadidas a las supuestas al tratamiento de cada uno de ellos por separado, debidas principalmente a las interferencias entre medicación, drogas y síntomas, por lo que no hay una línea divisoria clara entre ambos trastornos, sino más bien una interacción con consecuencias mayores que la suma. Las personas con ambos diagnósticos no constituyen una categoría clínica homogénea, y no existe un programa de tratamiento claramente eficaz. Esto, unido a la tradicional separación de los servicios para toxicomanías de los servicios de salud mental, ha provocado un gran debate sobre la dificultad de establecer descripciones de tratamientos ideales. Los tratamientos por separado de ambos trastornos se caracterizan por ser a largo plazo, con énfasis en las recaídas, motivación y adherencia, provistos por múltiples instancias coordinadas en una continuidad de cuidados, con intervenciones a varios niveles y multidisciplinariedad. Históricamente, tanto los dispositivos que atienden a personas dependientes de sustancias como los que atienden a población con trastornos mentales graves, han trabajado con el modelo de rehabilitación. Por tanto, conceptualmente, parece lógico que ambas intervenciones estén integradas en el concepto más amplio de rehabilitación psicosocial, teniendo como objetivo la intervención sobre las discapacidades y las minusvalías. 3.3. Estrategias de intervención en patología dual En un primer nivel de análisis de la intervención, es importante distinguir entre estrategias preventivas, programas libres de drogas y programas de reducción de daño. (Fernández, 1997, 2002). El enfoque preventivo, integrado en todas las intervenciones de los agentes rehabilitadores, es importante puesto que, como hemos dicho, las personas con enfermedad mental grave tienen similares factores de riesgo que la población general, y además las estrategias rehabilitadoras pueden aumentar el riesgo de uso de substancias al mejorar la socialización, empeorando posteriormente el pronóstico. En este sentido, la evaluación de todos los usuarios de los dispositivos rehabilitadores debe incluir de manera exhaustiva, tanto el consumo de drogas como los factores de riesgo para ello, y la «promoción de la salud» debe abordarse de manera transversal como un componente fundamental de los programas de rehabilitación. Los programas libres de drogas son el objetivo deseable en el tratamiento de la patología dual. Se articulan en torno al abandono del consumo y el fin de la dependencia, partiendo del compromiso del paciente. Precisan para su aplicación dos condiciones: por un lado una motivación inequívoca del paciente para lograr la abstinencia (junto a condiciones como un entorno favorable, actitud ante el tratamiento, «haber tocado fondo», etc.). Por otro lado, precisan para su aplicación la existencia de dispositivos específicos o al menos con capacidad técnica de abordar los dos problemas, bien de forma integrada (en un servicio) o paralela (entre dos servicios). Los programas de reducción de daños no tienen la abstinencia como objetivo, sino el aminorar las consecuencias del consumo. Se utilizan cuando no se cumplen alguna de las condiciones anteriores, bien por falta de motivación del paciente o de preparación técnica del servicio. Es decir, estos programas pueden y suelen ser aplicados por servicios no especializados, generalistas de salud mental. Estos programas no deberían ser una alternativa a los programas libres de drogas, sino que se plantean idealmente como una etapa transitoria para poder pasar después a una etapa donde el objetivo sea la abstinencia. 3.4. Modelos de intervención en patología dual En un segundo nivel de análisis, y de acuerdo a la relación temporal y funcional entre el tratamiento de la psicosis y del abuso de drogas, se pueden distinguir tres tipos de modelos (Arias, 2002, Fernández 1997, 2002; Guardia, 2003):
3.5. Características de los programas integrados Los programas de tratamiento integrado para patología dual abordan de manera integrada tanto los problemas psiquiátricos como de adicción, y son provistos por un equipo multidisciplinar experto en ambos campos. Estos programas se caracterizan por ser altamente estructurados, con intervención en fases, llevados a cabo en un entorno de apoyo, libre de drogas, con estilo motivacional no confrontativo, con combinación de terapia individual y grupal, , incorporando diversas intervenciones de tratamiento y rehabilitadoras (habilidades sociales, resolución de problemas, psicoeducación), así como apoyo sociosanitario, a lo largo de una continuidad de cuidados que siga al paciente a lo largo de distintos niveles de atención, con variedad de servicios. A continuación, describiremos algunas de las características o componentes (ver Arias, 2002; Fernández 1997, 2002; Guardia, 2002; Fernández Marcote, 2007; Negrete, 2007):
3.6. Alternativas al modelo integrado adaptadas al sistema sanitario español Los programas integrados puros han sido desarrollados y han demostrado su efectividad en EEUU, pero no existen estudios sobre ellos en Europa. Los servicios especializados y centralizados norteamericanos podrían tener más dificultades para la integración con los servicios generalistas de salud mental o de adicciones, los equipos de atención primaria y los servicios sociales que los servicios sectorizados europeos, con riesgo de romper la continuidad terapéutica y de seleccionar pacientes menos problemáticos, siendo además más caros. En nuestro medio, el modelo predominante de atención a personas con diagnóstico dual es el de tratamiento paralelo entre los Servicios de Salud Mental y los Centros de Atención al Drogodependiente. Dicho modelo obliga a una coordinación modélica que precisa de:
Sin embargo, salvo experiencias aisladas, el modelo actual no parece satisfactorio. Existe una gran dificultad de coordinación entre dos redes históricamen-te independientes, con servicios y equipos propios y áreas sanitarias no coincidentes, lo que produce frecuentemente un «re-bote» de los pacientes entre los dos servicios, lo que implica paradójicamente la desatención de pacientes que por su gravedad deberían ser prioritarios. En este sentido, se han avanzado algunas propuestas de adaptación del modelo integrado a nuestro medio (sin ignorar la necesidad de coordinación entre las dos redes), que fueran fácilmente replicables y generalizables al sistema, aunque esta solución no está exenta de debate. La primera cuestión es donde se centralizaría la atención a pacientes con patología dual, lo que da cuatro posibles respuestas, no necesariamente excluyentes:
La segunda cuestión es como se llevaría a cabo la implementación de estos programas integrados en los servicios, apuntándose diversas alternativas:
En la Comunidad de Madrid, el Plan de Salud Mental 2003-2008 (CAM, 2003, Pág. 95, 125 y 160) propone:
Por otro lado, el Instituto de Adicciones del Ayuntamiento de Madrid ha creado una Unidad de Patología Dual, que, a diferencia de los dispositivos anteriores, sí está funcionando actualmente. Se trata de una unidad de hospitalización com-pleta, voluntaria, con 23 camas, estancia entre 1 y 3 meses, con un programa estructurado y equipo multidisciplinar. Está dirigida a pacientes con trastornos psicopatológicos y adictivos que precisan hospitalización. Por último, la Agencia Antidroga de la Comunidad de Madrid también dispone de recursos residenciales (dos pisos supervisados con 7 plazas cada uno) para pacientes con patología dual. En el momento de escribir este trabajo, no existen estudios epidemiológicos sobre patología dual en la Comunidad de Madrid, aunque está en curso un estudio auspiciado por la Asociación de Patología Dual. En este momento, no está en funcionamiento ninguna consulta de patología dual. Respecto a la unidad específica y los pisos de reinserción, si están en funcionamiento e integrados en la red de atención a drogodependientes (que agrupa al Instituto de Adicciones y a la Agencia Antidroga de la Comunidad de Madrid). El problema es que la derivación a estos recursos se realiza desde los CAD, lo que hace necesaria la implantación de mecanismos regulares de coordinación y protocolos de derivación entre la red de salud mental y de adicciones.
4. REHABILITACIÓN PSICOSOCIAL EN PERSONAS CON DISCAPACIDAD INTELECTUAL Y TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS CRÓNICOS 4.1. Prevalencia de trastornos psiquiátricos en personas con retraso mental Las personas son retraso mental exhiben todo el rango de trastornos psiquiátricos descritos en la población general. Los estudios epidemiológicos señalan tasas de prevalencia superiores, de 30 a 50%, frente al 30% de la población general, aunque la magnitud de dicha diferencia no está clara: la prevalencia varía según el tipo de población (ambulatoria o institucionalizada), y no existen instrumentos que comparen directamente la morbilidad en población general y con retraso mental. De todas formas, y globalmente, podemos observar una mayor tasa de trastornos por abuso de sustancias, trastornos afectivos y neurosis en la población general, y una mayor tasa de psicosis, autismo y problemas de conducta en la población con retraso mental. (Simpson, 2006). Se han propuesto muchas explicaciones posibles para la elevada prevalencia de trastornos psiquiátricos en sujetos con retraso mental, aunque no existe ninguna razón por la que esperar que tengan una etiología diferente. En general, se señala que los factores biológicos (disfunción cerebral) interactúan con factores psicológicos (déficit de inteligencia, dificultades en comunicación, déficit de capacidad de afrontamiento, fallo en adquisición de habilidades sociales y baja autoestima) y factores ambientales (problemas con los padres y cuidadores, rechazo y etiquetado y escaso acceso a los recursos sociosanitarios) (Salvador, 1995). Los trastornos psiquiátricos y de conducta tienen un alto impacto en los sujetos con retraso mental, provocando una reducción en la capacidad de funcionamiento, limitación del proceso de integración y una necesidad de atención más intensa, debido a más hospitalizaciones y más costes de la atención. 4.2. Evaluación y diagnóstico de trastornos psiquiátricos en retraso mental Un aspecto importante es la gran dificultad para la evaluación y diagnóstico del estado de la salud mental en personas con retraso mental, lo que limita la detección, evaluación, y la planificación del tratamiento, cuidados y rehabilitación. Esta dificultad viene determinada por cuatro tipos de problemas (Salvador, 1999).
4.3. Tratamiento y rehabilitación de personas con doble diagnóstico Como hemos visto, los trastornos psiquiátricos son más prevalentes en personas con retraso mental, y empeoran la discapacidad ya de por sí disminuida. Sin embargo, los trastornos psiquiátricos frecuentemente no son detectados ni tratados en esta población, debido a la dificultad de evaluación y la falta de accesibilidad a los servicios de salud mental. En las últimas décadas, bajo la influencia de los conceptos de normalización y cohesión social, ha habido un gran desarrollo de programas de rehabilitación y reinserción social y laboral con enfoque comunitario, para personas con retraso mental, generalmente a cargo de Servicios Sociales. De acuerdo con el mismo concepto de normalización, las personas con retraso mental son enviados a los servicios de salud mental cuando tienen trastornos psiquiátricos. Sin embargo, es probable que dichos servicios no estén preparados para atender a las complejas necesidades de esta población. Con los programas de desinstitucionalización psiquiátrica, las necesidades de salud mental en la subpoblación comunitaria aumentaron, pero esto no llevó al incremento de recursos de salud mental comunitarios para esta población, lo que en la práctica lleva al riesgo de una nueva institucionalización. (Bouras, 2004). Se han propuesto diferentes modelos de atención para las personas con doble diagnóstico (Bouras, 2004; Chaplin, 2004):
4.4. Situación en España de la atención en Salud Mental a personas con retraso mental (Rodríguez C, 1998) Los servicios actualmente disponibles a nivel nacional para la atención a pacientes con retraso mental y/o enfermedad psiquiátrica son los siguientes:
Se ha señalado que la reforma psiquiátrica y la desinstitucionalización han ignorado a las personas con doble diag-nóstico de retraso mental y trastorno psiquiátrico. El informe de 1985 de la Comisión para la Reforma Psiquiátrica ni los planes de Salud Mental de las Comunidades autónomas no mencionan este grupo de población. Con el programa de desinstitucionalización, los pacientes psiquiátricos graves se realojaron en estructuras de-pendientes del sistema autonó-mico de salud, mientras que las personas con retraso mental en centros dependientes de servicios sociales, sin tener en cuenta a los sujetos con doble diagnóstico en ninguno de los dos casos.
Teniendo en cuenta esta situación, el informe Biomed/ALDAPT (Rodríguez 1998) señala los siguientes problemas en la atención en España de Salud Mental para personas con retraso mental:
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