Informaciones Psiquiátricas - Primer y segundo trimestres 2009. Número 195-196
Valoración de la capacidad de conducción de vehículos en pacientes con diagnóstico de deterioro cognitivo leve y demencia
Juan Carlos Cejudo
Hospital Sagrat Cor, Martorell.
Dolors Bàdanes
Hospital
Mútua de Terrassa.
Recepción: 19-03-09 / Aceptación: 27-03-09
RESUMEN
El Deterioro Cognitivo Ligero (DCL) y la Demencia Leve pueden conllevar cambios cognitivos que afectan las capacidades instrumentales e influyen en la conducción segura. Algunas personas con alteraciones neuropsicológicas, consideradas necesarias para una correcta conducción, y habiendo superado, recientemente, las pruebas para la renovación del carné de conducir continúan utilizando su vehículo con asiduidad.
Sugerimos una batería neuropsicológica, de mínimos, que permita emitir un juicio clínico acerca de la seguridad de la conducción en pacientes con DCL y/o demencia. Se estudia el nivel de concordancia entre las pruebas específicas de conducción ASDE y UFOV.
Muestra de población estudiada: 184 conductores: 92 DCL (edad: X = 68,7; DS = 8,6), 55 Demencia Leve (edad: X = 72,9; DS = 6,9) y 40 controles (edad: X = 66,9; DS = 8,6), con similares características sociodemográficas.
Se establecen puntos de corte para las pruebas ASDE y UFOV. Test ASEDE (control vs demencia) en subtest RD muestra una sensibilidad: 86%, especificidad: 95%; TMRA2: sensibilidad: 93%, especificidad: 95%; R2: sensibilidad: 85%, especificidad: 91%; R2: sensibilidad: 85%, especificidad: 91%. TEST UFOV sensibilidad: 88% y especificidad; 81%. Para el grupo de DCL muestra una baja sensibilidad y especificidad para ambas pruebas. Se presenta los índices de correlación entre pruebas neuropsicológicas mostrando diferencias entre sujetos de cada grupo según punto de corte de RD, TMR2, TMRA2 y RD2. Se aportan datos que sugieren la composición mínima de una batería neuropsicológica.
Palabras clave
Conducción, demencia, DCL, ASDE, UFOV, neuropsicología.
INTRODUCCIÓN
El aumento de la expectativa de vida implica un aumento en el número de conductores mayores de 65 años. En el año 2002 un 17% de la población en España era mayor de 64 años1. El aumento de la esperanza de vida implica asimismo un factor de riesgo para sufrir enfermedades neurodegenerativas tales como el Deterioro Cognitivo Ligero (DCL) y la Demencia, por tanto, un porcentaje de personas de edad avanzada que anualmente renuevan su carné de conducir pueden presentar estas enfermedades asociadas al envejecimiento. En España los accidentes de tráfico para el grupo de edad de personas mayores de 64 años es del 16%1. Proporciones similares las encontramos en otros países como Estados Unidos, las personas mayores de 65 años constituían el 13% de la población en el año 2000, y el 18% de los accidentes de tráfico se produjeron en esta franja de edad2.
Una conducción segura requiere que las capacidades cognitivas, motoras y sensoriales estén en condiciones óptimas. Los conductores eficaces deben tener automatizadas las habilidades motoras que implica ser capaz de evaluar el tráfico en un momento determinado y saber responder adecuadamente en situaciones de riesgo. Durante la conducción este proceso automatizado y controlado puede cambiar continuamente dependiendo de la situación del tráfico de las habilidades del conductor. En la práctica, se combinan las tareas automatizadas, como cambiar de marcha, acelerar, frenar o mantener la atención durante largos períodos de tiempo, con la búsqueda visual y de valoración del tráfico circundante, para así actuar de la forma más adecuada y segura.
El enlentecimiento, puede ser el resultado de una disminución en la rapidez de la transmisión neural. Se ha constatado que, en las personas mayores, el sistema nervioso se recupera con más lentitud de los efectos de una estimulación. Asimismo, pueden ser factores adversos en la conducción la agudeza visual, el campo visual, las capacidades visuoespaciales, el tiempo de reacción complejo, la atención selectiva (habilidad de detectar un estímulo en un entorno complejo), la atención dividida y la audición. El campo visual funcional o "useful field of view" decrece con la edad. Estas medidas correlacionan con el número de accidentes en conductores mayores3.
En general, las personas con DCL o demencia, tienen más riesgo de realizar infracciones de tráfico y de sufrir accidentes. Son un riesgo para sí mismos y para terceros. Las capacidades de conducción están más o menos comprometidas en función de la fase de la enfermedad.
La enfermedad de Alzheimer no debería ser, por sí misma, un criterio suficiente para el cese de la conducción, dependerá de su fase evolutiva; sin embargo, los pacientes que se sospecha deterioro cognitivo es muy importante realizar una exploración exhaustiva4, ya que las personas con demencia no suelen tomar la decisión de dejar de conducir por propia iniciativa5. La International Consensus Conference on Dementia and Driving recomienda que:
1. Las personas con demencia moderada y grave no deben conducir.
2. Es necesario continuar investigando para determinar si los pacientes con demencia leve deben o no cesar la conducción.
3. Los pacientes con demencia leve han de ser evaluados con precisión6.
No existe consenso, entre los expertos, en la actitud a tomar en el DCL. El debate está en si se debe retirar o no el permiso de conducir a los pacientes con DCL, tras el diagnóstico.
La conducción, en la demencia y en el DCL, representa, aún hoy en día, un problema de amplio espectro tanto para las Administraciones públicas, como para los pacientes y sus familiares, los profesionales de la salud, y los centros de renovación del carné de conducir.
Los objetivos del presente estudio son:
1. Estudiar el nivel de concordancia entre la prueba ASDE7 utilizada de forma estandar en la renovación del carné de conducir y la prueba UFOV8 en deterioro cognitivo leve y/o demencia leve moderada y su capacidad para detectar el riesgo potencial en los conductores con DCL o afectos de demencia.
2. Elaborar una batería de evaluación neuropsicológica mínima que permita emitir un juicio acerca de la seguridad en la capacidad de conducir en personas con DCL y/o demencia en fases de leve a moderada.
MÉTODO
Sujetos
La muestra la constituyen 184 sujetos, estratificados por grupos diagnósticos, visitados, en el período 2002-2005, en unidades especializadas de demencia: 166 en Hospital Mùtua de Terrassa y los 21 restantes en los Hospitales de Vic y Manlleu.
Los sujetos fueron clasificados en tres grupos: 92 con el diagnóstico de DCL (29), 55 con Demencia Leve (31) y 40 controles, sin deterioro cognitivo apareados, por sexo y escolaridad, a los que se les aplicó la misma batería de estudio.
Tras el diagnóstico y confirmada la condición de ser conductores habituales de vehículo propio, se les explicó los objetivos del estudio y se solicitó su consentimiento escrito para participar en el mismo.
Los criterios de inclusión fueron:
a) Sujetos mayores de 50 años que cumplían criterios de la Clínica Mayo para Deterioro Cognitivo Ligero9 y sus subtipos10 y sujetos que cumplían los criterios de demencia DSM IV11 y NINCDS-ADRDA12.
b) Poseer permiso de conducir B1 y conducir de forma habitual su automóvil privado.
c) Puntuación de 3 o 4 en la Global Deterioration Scale (GDS)13, y (d) una puntuación mayor de 14 puntos en la Mini-Mental State Examination (MMSE)14.
Se excluyeron:
a) Los conductores profesionales (Carné C, D, E).
b) Los que tenían historial de retirada del carné en algún momento de su vida.
c) Los que sufrían una patología crónica inestable que pueda alterar la conducción.
d) Los sujetos con un MMSE <14 y/o un GDS >4.
A lo que al grupo de control se refiere; se seleccionaron sujetos de las mismas características sociodemográficas que los del grupo de estudio y que no presentasen deterioro cognitivo o patología neurológica, psiquiátrica y/u otra patología médica que pudiese interferir en los resultados de las evaluaciones.
Instrumentos
- Para evaluar sus capacidades cognitivas se administró la siguiente batería neuropsicológica: MMSE14, CDR15, RBANS16, TRAIL MAKING TEST17, BLOCK DESIGN-18.
- Pruebas específicas para evaluar la conducción de vehículos: UFOV8, ASDE Driver Test N8457.
RESULTADOS
La distribución por sexos fue la siguiente: 89% de hombres, con edad media de 69,8 años (DE: + 8,3 años), y un 10,2% de mujeres, con edad media de 63,84 años (DE: + 9,36 años).
Se estableció la pertenencia a los tres grupos en función de la puntuación obtenida en la escala CDR15, los sujetos controles tenían una puntuación en el CDR = 0. El grupo DCL tenía una puntuación en el CDR = 0,5 y el grupo demencia CDR = 1-2.
La distribución por grupos diagnósticos fue la siguiente: 92 casos con DCL, 55 casos diagnosticados de Demencia leve y 40 sujetos control. En el grupo DCL, 42 sujetos pertenecían al tipo de DCL Amnésico (45,5%), 42 DCL de Múltiples Funciones (45,5%) y 8 DCL No Amnésico (8,9%).
En la tabla I se muestran los datos descriptivos para variables sociodemográficas (edad, escolaridad y sexo) según grupo diagnóstico.
Para establecer los puntos de corte consideraremos patológicas las puntuaciones que se sitúan 2 desviaciones estándar por debajo de la normalidad tanto en el test UFOV como en el ASDE.
En la tabla II se muestran datos del análisis de sensibilidad y especificidad para las pruebas UFOV y ASDE (Controles vs DCL). Ninguno de los tests (ASDE y UFOV) mostraron capacidad discriminatoria en los sujetos de este grupo.
En la tabla III se muestran los datos del análisis de sensibilidad y especificidad para las pruebas UFOV y ASDE (controles vs demencia).
El Test ASDE7 muestra una capacidad discriminatoria excelente en el subtest RD del Tiempo de reacción Múltiple, y en todos los subtests de Atención concentrada y resistencia a la monotonía, los resultados son similares en el Test UFOV8.
La tabla IV muestra las pruebas neuropsicológicas que pueden diferenciar entre sujetos con capacidad de conducir suficiente y los que no dentro de cada grupo diagnóstico (capacidad de conducir o no, determinada por los puntos de corte establecidos en el análisis de sensibilidad y especificidad).
DISCUSIÓN
En la actualidad el número de conductores varones de más de 50 años es superior al de mujeres, hecho que coincide con la muestra del estudio. Otro hecho a destacar es el bajo número de sujetos que encontramos en el grupo de DCL tipo No amnésico al estratificar el grupo de DCL y que no es más que la baja incidencia/prevalencia de este trastorno en nuestro medio10. Por lo demás, la muestra posee sujetos con características sociodemográficas iguales (estadísticamente no significativas) en cada grupo de estudio, exceptuando la edad en el grupo de Demencia (que son mayores), hecho que coincide con la literatura al respecto, donde los grupos con sujetos con demencia establecida son de mayor edad que los de deterioro cognitivo leve.
Cuando analizamos las capacidades de conducción de las personas según si padecen Demencia o no tienen ningún trastorno cognitivo, con pruebas ad-hoc, puede observarse que el Test ASDE y en el test UFOV muestran niveles de sensibilidad y especificidad que nos permiten clasificar a los sujetos con demencia en algunos subtest de las pruebas. Este dato revela que los resultados en los test ASDE y UFOV pueden indicar la sospecha de deterioro cognitivo en personas que no han hecho demanda de exploraciones por este motivo. El test UFOV muestra una sensibilidad y especificidad similar a la del estudio original19. Por otro lado, si se realiza una administración completa del test ASDE, los dos últimos subtests muestran unas características psicométricas excelentes. Pero son precisamente estos subtests los que no se realizan casi nunca en los centros de renovación del carné de conducir. El Test UFOV también muestra unas características similares pero su implementación implicaría una reorganización de los exámenes de renovación que no creemos necesarias, ya que las capacidades métricas de ambos test son similares.
Los resultados sugieren que en los centros de renovación deberían utilizar el Test ASDE completo.
Puede observarse que ni el Test ASDE ni el test UFOV muestran que alrededor del 50% de los sujetos diagnosticados de algún tipo de DCL, poseen una capacidad de conducción aceptable. Estos resultados son similares a los encontrados en la literatura20 y nos indican que ante el diagnóstico de DCL es necesario realizar exploraciones específicas para poder discriminar a los sujetos que pueden seguir conduciendo frente a los que no pueden hacerlo. Asimismo es necesario realizar un seguimiento periódico a los pacientes que pueden seguir conduciendo con la batería neuropsicológica para así alertar a los clínicos y que éstos puedan derivar a los centros de renovación del carné de conducir que son los que actualmente tienen competencias legales al respecto.
En nuestro estudio a los sujetos examinados se les aseguró la confidencialidad y si el resultado del mismo indicaba un riesgo elevado se comunicó al interesado y a la familia como recomendación la conveniencia de dejar de conducir ya que en el momento actual no tiene carácter legalmente imperativo.
El presente estudio aporta datos que apoyan los elementos que deben integrar una batería neuropsicológica de "mínimos" que permita identificar pacientes neurológicos cuyo deterioro cognitivo puede conllevar a una conducción de riesgo. No obstante, deben realizarse estudios subsiguientes para definir la composición final y las características psicométricas de dicha batería.
Respecto a la relación entre los diferentes tipos de pruebas neuropsicológicas, hemos de destacar que aquellas que evalúan la memoria diferida tienen una mayor correlación con las pruebas de conducción, destacando la memoria diferida visual frente a la verbal (probablemente porque la memoria de trabajo visual tiene una mayor relevancia en la conducción). En segundo lugar, se sitúa el aprendizaje de palabras como prueba neuropsicológica clásica. De especial relevancia es la prueba clave de números, donde se puede apreciar una alta relación con las diferentes subpruebas del test ASDE y UFOV por la implicación de nuevo con la memoria de trabajo visual, velocidad psicomotora y atención.
Analizando según subtipos de DCL, en ambas pruebas un porcentaje mayor de sujetos con diagnóstico de DCL Múltiples Funciones alcanzan las puntuaciones que indican la conveniencia de no conducir. En la prueba UFOV para este grupo el porcentaje obtenido para la no conducción es del 58% y en el RD del ASDE es del 70%. Este grupo es, a priori, el que presentaría peor rendimiento en las pruebas de conducción probablemente por tener afectadas mayor número de funciones. Por otra parte, tras este análisis disponemos de una serie de test y pruebas utilizadas en la exploración neuropsicológica, que dado ya un diagnóstico nos pueden diferenciar entre sujetos que pueden conducir y no. Este punto es de especial relevancia, ya que desde las unidades de diagnóstico especializadas, y utilizando la exploración neuropsicológica que proponemos, podemos empezar a tener los primeros criterios objetivos que desaconsejen la conducción y que a posteriori, pueden ser corroborados por test específicos de conducción siempre que se utilice el Test ASDE al completo.
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