Informaciones Psiquiátricas - Primer y segundo trimestres 2009. Número 195-196

¿Hogar dulce hogar? Un estudio en pacientes psicogeriátricos en la atención domiciliaria

 

Mª Dolors Penela Núñez

Diplomada de Enfermería.
3er. Premio Trabajo final de Diplomatura de Postgrado en Psicogeriatría. UAB, Promoción 2007-2008.

 

Recepción: 10-03-09 / Aceptación: 27-03-09

 

INTRODUCCIÓN

La sintomatología neuropsiquiátrica acompaña de forma frecuente a la evolución del deterioro cognitivo y funcional en la enfermedad de Alzheimer (EA) y otras enfermedades que cursan con demencia1,2. Cada vez aparece una mayor asociación de las alteraciones de la conducta fisiopatológica a la enfermedad3,4. Evaluar los síntomas neuropsiquiátricos en pacientes con demencia es de suma importancia para proporcionar una buena calidad en la práctica clínica y asistencial, además de ayudar a distinguir diferentes formas de presentación de aquellas enfermedades que cursan con demencia. Esto indudablemente acaba añadiendo un importante valor de distinción diagnóstica, y por supuesto la diferenciación no sólo en el manejo del paciente5,6,7, sino en su valor distintivo en la respuesta a diferentes tratamientos5.

Debemos tener en cuenta, que sólo en Cataluña, durante el año 2007, había más de 1.405.008 personas residentes entre 60 y 85 años, edad con mayor incidencia de deterioro cognitivo, donde se multiplican los ingresos hospitalarios y la demanda de una atención individualizada y personal a domicilio, cobra su mayor importancia. Entonces recordemos, ¿qué es la atención domiciliaria? Es la asistencia y cuidados sanitarios y sociales prestados en el propio domicilio del individuo cuando éste, por padecer un proceso agudo o crónico, no tiene la capacidad o independencia suficientes para acudir al centro de salud.

Dentro de esta atención a domicilio, encontramos un equipo especializado, llamado PADES (Programa Atención Domiciliaria Equipo Soporte), expliquemos ahora, qué es el Pades.

El PADES es un equipo multidisciplinar (médico, enfermera/o y trabajadora/o social) que trabaja para mejorar la calidad de vida de la población que es atendida mediante:

- Atención directa a domicilio con la elaboración de un plan de asistencia específico e individualizado.

- Educación sanitaria al paciente y cuidadores.

- Información y soporte a las familias.

- Relación y conexión con otros recursos asistenciales.

Las conductas disfuncionales -sean éstas por exceso o por defecto-, dicho de otro modo, las alteraciones psiquiátricas y el déficit en las habilidades de la vida cotidiana que comúnmente acompañan al deterioro cognitivo, son una fuente significativa de carga para los cuidadores y pueden tener un gran impacto en la calidad de vida del paciente y de su familia. A menudo, estos síntomas son los más incapacitantes y molestos para los propios pacientes y sus cuidadores, interfiriendo en el manejo diario y provocando su intitucionalización. Incluso cabría decirse que los cuidadores, a menudo, manejan mejor el deterioro cognitivo y de las actividades de la vida cotidiana que síntomas como son el miedo a estar solo, la agresión, la deambulación... pidiendo soporte médico por estas conductas disfuncionales.

Un 80% a un 90% de los pacientes con demencia desarrollarán algún trastorno de conducta a lo largo de su enfermedad. Podemos considerar 3 tipos:

1. Trastornos actividades instintivas: anorexia, hiperfagia, hipersexualidad, hipersomnia, t. ciclo sueño/vigilia.

2. Síntomas mentales: ideas delirantes, depresión, trastornos emocionales, alucinaciones, irritabilidad, paranoia, entre otros.

3. Problemas conductuales: apatía, combativo, acopio de objetos, agresión física o verbal, vagabundeo, conducta repetitiva, aislamiento social, no cooperador.

Debemos detectar cual es el trastorno predominante.

Regla A, B, C:

  • A antecedentes o evento gatillador.

  • B behavior

  • C consecuencia de dicha conducta.

Pasos a seguir:

1. Identificar el problema.

2. Recogida de información, ¿cuándo comenzó?, contexto familiar, circunstancias asociadas, historia personal, ¿qué sucede antes y después?

3. Identificar precipitantes ambientales, cambios de residencia, viajes, nuevo cuidador, muerte familiar, sobre estimulación.

4. Precipitantes médicos. Dolor, constipación, anemia, infección, t. metabólicos.

Cómo manejar al paciente agitado

Mantener la calma, prevenir la agresión, informar de lo que voy a hacer, no discutir, redirigir y reenfocar.

A la persona con demencia le es difícil adaptarse, por lo tanto el medio ambiente debe adaptarse a sus necesidades.

La atención de enfermería está cambiando. El enfermo agudo está siendo atendido en su domicilio. A pesar que este modelo de atención no es nuevo, se está volviendo a lo que en el período pre-industrialera la forma normal de cuidado (Arno, Bonuck & Padgug, cita en Duke & Street, 2003). Hoy en día, las tendencias de salud son las de mantener al paciente el tiempo más corto posible en el hospital y continuar con su cuidado en el hogar. La tendencia es ofrecer servicios de salud comunitaria, que pueden disminuir los costos de salud (Kearney, York & Deatrick, 2000). El modelo de atención domiciliaria del enfermo agudo son las bases del cuidado moderno de los programas de atención en el hogar y una de las alternativas (Joel, 2001) más deseables. Los enfermos permaneces en su ambiente propio, no están expuestos a las posibles infecciones y no tienen que adaptarse a la hospitalización (Duke & Street, 2003). El hogar y la familia son elementos de gran importancia en la atención domiciliaria, los que juegan un rol preponderante en el bienestar y recuperación del paciente (Wright & Leahey, 1994). Por otro lado, las enfermeras reconocemos la importancia e influencia de la familia cuando se pierde la salud (Wright & Leahey, 1994). Por ejemplo, Kellett (1999) en su estudio sobre la familia encontró que el hecho de hacer participar a ésta en el cuidado del enfermo tiene un significado de gran magnitud para el paciente. Otros, como Joel (2001), reconocen la satisfacción que las enfermeras han expresado en relación con el alto grado de autonomía profesional en el cuidado en el hogar.

Este ambiente bajo ciertas circunstancias es el mejor lugar donde el paciente puede mantener el control de su cuidado. También es importante destacar que la literatura en esta área usa los términos "enfermería domiciliaria" (domiciliary nursing) y "cuidado en el hogar" (home care) sin hacer mayor distinción.

Todos los profesionales al entrar al domicilio de un sujeto psicogeriátrico con trastornos de conducta nos planteamos en algún momento, ¿es realmente un hogar dulce hogar? La negativa a la ingesta alimenticia y medicamentosa, las alucinaciones, la agresividad verbal y en alguna ocasión física, la depresión, la agitación psicomotriz, y los delirios forman parte de un grupo de síntomas, que hacen que estos pacientes en casa sean difíciles de controlar y de mantener en una convivencia armónica.

Capacitar a los cuidadores, estar cerca de ellos, ofrecerles soporte emocional, es parte de nuestra labor asistencial y así generaremos ganancia en la calidad de vida de estas persona mayores y en sus familiares.

En este trabajo, se pretende resaltar la importancia del trabajo en equipo, médico, enfermera y trabajadora social para detectar cambios en las conductas de nuestros pacientes, y poder utilizar instrumentos diagnósticos que están al alcance de todos, escalas que nos ayudan a medir y en consiguiente, actuar, iniciando o modificando el tratamiento según sintomatología y orientando a las familias hacia la conexión de recursos según necesidad.

Se han validado varias escalas para la valoración de los síntomas neuropsiquiátricos, sobre todo para su uso en investigación clínica en la EA8 9. Muchas de estas escalas están construidas en forma de entrevista al cuidador, pero éstas difieren entre sí en los síntomas evaluados y la forma de hacerlo.

El Neuropsychiatric Inventory (NPI) es una entrevista estructurada al cuidador muy utilizada en estudios neuropsiquiátricos y la respuesta conductual al tratamiento en los pacientes con demencia10,11. Este instrumento ha mostrado una buena fiabilidad test-retest y una buena fiabilidad inter-evaluadores, así como una buena validez concurrente con ítems de otro instrumento (BEHAVE-AD) y con la escala de depresión de Hamilton12,13. En el NPI también se ha validado una sub-escala de valoración del "distress" que provoca el síntoma específico presentado en el cuidador14. Esta escala ha mostrado ser muy sensible a los cambios provocados por el tratamiento farmacológico en varios estudios15,16.

De hecho, el NPI ha sido adaptado en nuestro país, mostrando ser válido y fiable para la evaluación de los síntomas neuropsiquiátricos en las demencias17. Este instrumento, todo y sus limitaciones, se considera muy adecuado en la detección de síntomas neuropsiquiátricos, considerándose una detección de falsos positivos/negativos de alrededor del 10%. Su sensibilidad y especificidad aumentan conforme la persona que administra la entrevista tiene una mayor formación y experiencia en trastornos neuropsiquiátricos, ya que matizaciones y otras observaciones pueden dirigir mejor la presencia y la gravedad con que se da un síntoma, además de su distinción más específica.

El propósito de este estudio es constatar el papel de enfermería ante los trastornos neuropsiquiátricos en la atención domiciliaria y de cómo la detección de éstos influye en la asistencia al paciente, tanto a nivel diagnóstico como de tratamiento.

Material y método

De forma retrospectiva se obtuvieron datos de un total de 100 pacientes que fueron atendidos por el servicio de atención domiciliaria, a los que se había valorado entre los años 2006 y 2008. A destacar en este punto que el equipo de soporte recibe una primera petición de valoración y/o asistencia y un 60% de éstos eran derivados a otros recursos, (ingresos por descanso familiar, ingresos socio sanitarios, orientación recurso residencial, etc.) De los 40 restantes, un total de 33 pacientes poseían datos suficientes para poder ser analizados para el propósito de este trabajo. La pérdida de estos sujetos (10%) se debió a la falta de información suficiente, sobre todo en las escalas de valoración.

Los sujetos seleccionados debían tener detectado y cuantificado trastornos neuropsiquiátricos mediante el NPI, además de poseer información detallada en cuanto diagnósticos previos de demencia y tipo (agrupados en Demencia tipo Alzheimer, Demencia vascular, demencia mixta, Demencia por cuerpos de Lewy. Otras demencias y si no estaban filiadas) motivo de atención en el servicio de atención domiciliaria, así como un examen cognitivo de mínimos (en este caso el MMSE). Fue registrado el tratamiento farmacológico que los sujetos tenían a la petición de servicio y las modificaciones que se realizaron tras examen médico en lo que a los trastornos neuropsiquiátricos concierne (agrupamos en: neurolépticos, benzodiacepinas, antidepresivos y antiepilépticos).

 

RESULTADOS

El total de sujetos incluidos en el estudio es de 30, con una edad media de 83,93 años y una desviación estándar de 7,08 con un 70% de mujeres y un 30% de hombres. El 26,7% de los sujetos estaba previamente diagnosticado de enfermedad de alzheimer, un 20% de demencia vascular, un 3,2% de demencia mixta, 30% de demencia sin especificar, 20% de la muestra no estaba diagnosticada.

En un 46% de los sujetos el motivo de ingreso en el servicio del PADES, es explícitamente por trastorno de conducta, mientras que en el 53,3% restante, es por otros motivos (descompensación respiratoria, múltiples visitas al servicio de urgencias, intentos autolíticos, etc.) tanto si el motivo de ingreso es trastornos de conducta o por otros había deterioro cognitivo en ambos grupos siendo la media del grupo de trastorno de conducta de 11,57 puntos con una desviación estándar de 7,83 puntos y el grupo cuyo motivo de ingreso era diferente al trastorno de conducta presentaba un MMSE de 13,31 puntos con una desviación estándar de 7,59 puntos. Estas medias son estadísticamente iguales (U de Mann Whitney de 92,5 con un grado de significación de 0,423). La escala que mide la sobrecarga del cuidador (Zarit) muestra una media de 62,85 puntos con una desviación estándar de 22,97 respecto al grado de deterioro de los sujetos tenemos dos topologías de pacientes mayoritariamente: pacientes con GDS entre 6 y 7 que representan el 56,7% de la muestra y por otro lado, sujetos con un grado de deterioro leve (GDS 2 y 3) que representan el 30% de la muestra, siendo únicamente el 13,3% el porcentaje de sujeto con deterioro moderado.

Respecto a la valoración inicial mediante el Inventario Neuropsiquiátrico (NPI), se presentaron las diferentes alteraciones según muestra la tabla I.

Respecto a la gravedad de los síntomas detectados, observamos que en todas las escalas, se dan en todos los valores posibles, en la tabla II se muestran los descriptivos para cada escala.

Respecto al tratamiento farmacológico al ingreso destaca el uso frecuente de neurolépticos, benzodiacepinas, antidepresivos y antiepilécticos, tal y como se muestra en la tabla III.

Tras la valoración del equipo del PADES y atendiendo a los diferentes trastornos neuropsiquiátricos se producen cambios significativos en los tratamientos farmacológicos, tal y como podemos observar en la tabla IV.

Respecto a la introducción de tratamiento "antidemencia" tras valoración PADES, ésta se realiza en un 20% de los casos, siendo en un 75% de éstos con IACE'S.

Respecto a los tratamientos específicos para el trastorno neuropsiquiátrico el aumento o reducción de dosis, se da de la siguiente forma según tabla V en un 10% se da un cambio de neuroléptico típico a atípico. Y en el 5% de los casos hay un cambio antidepresivo.

Respecto a la relación entre las escalas de evaluación utilizadas en el PADES (mediante correlación de Pearson) destaca la relación entre la escala cognitiva MMSE y la gravedad total de los trastornos neuropsiquiátricos, (suma total de subtes NPI) siendo r = -0,76.

 

DISCUSIÓN

Tal y como podemos observar en los descriptivos de la muestra de estudio los sujetos estudiados son de edad muy avanzada y mayoritariamente mujeres, hecho que es esperable en este tipo de población.

Respecto al diagnóstico de los sujetos observamos que aquellos que tienen diagnóstico al ingreso de demencia, son mayoritariamente por enfermedad de Alzheimer seguidos de la demencia vascular, hecho también esperado por la prevalencia de ambas. Destacar aquí, que hay un número muy importante de sujetos que o bien tienen una demencia sin especificar o bien ni siquiera están con diagnóstico de demencia, independientemente del grado de deterioro.

Lo que denota que este tipo de población, no acude mayoritariamente a unidades especializadas en demencia, y que por supuesto cuando interviene el equipo PADES, ya no es pertinente en todos los casos realizar la derivación.

Un hecho importante es que mayoritariamente los cuidadores principales de los pacientes atendidos, muestran un alto nivel de sobrecarga, quizás debido a un bajo soporte tanto familiar como social.

Destacar aquí algo de vital importancia, en lo que al objetivo del presente trabajo se refiere, y es el hecho que todos los sujetos estudiados mostraban al menos un trastorno neuropsiquiátrico medido mediante el NPI, además de presentar una incidencia más alta de lo esperable para la población general con demencia en todos y cada uno de los subescalas del NPI.

Destacando delirios, alucinaciones, y sobre todo agitación. Este hecho contrastado con los datos que obtenemos del tratamiento farmacológico al ingreso, ya que prácticamente todos los pacientes están tratados con psicofármacos, tanto en monoterapia como en combinados.

Estos tratamientos previos son modificados tras la valoración por el equipo PADES, destacando un aumento en el uso de neurolépticos en monoterapia y una reducción de los tratamientos antidepresivos, así como, la desaparición de tratamientos que combinan tres o más fármacos, hecho que se relaciona directamente con el aumento de dosis de psicofármacos tras el ajuste terapéutico. Respecto al uso de neurolépticos destaca un porcentaje nada desdeñable de cambio de neuroléptico de típico a atípico. Además se introduce de nuevo, tratamiento específico para demencia, mayoritariamente inhibidores de acetilcolina.

Los datos del presente estudio evidencian una relación intensa e inversa entre el grado de deterioro cognitivo y la frecuencia y/o gravedad de los trastornos neuropsiquiátricos. Todos estos resultados muestran que la intervención de enfermería como parte del equipo de atención domiciliaria, es fundamental, en la atención tanto en la detección de los trastornos neuropsiquiátricos, en su mejor aproximación al diagnóstico y tratamiento (farmacológico y no farmacológico), en la información/formación de los cuidadores principales, y en la orientación de recursos, lo que nos conduce a una mejor aproximación desde un enfoque bio-psico-social a este tipo de pacientes y sus familiares.

De este trabajo se desprende de una forma clara la idea de la necesidad de valoración objetiva de los pacientes atendidos en su domicilio, ya que en muchas ocasiones la problemática del día a día hace no ver de forma clara la gran incidencia de trastornos neuropsiquiátricos en este tipo de pacientes. Como reflexión final apuntar que la valoración objetiva tras la atención del equipo PADES no fue realizada, y que echamos de menos al analizar los datos el no tener esta información a modo de "outcome", lo que nos invita a realizarlo en el futuro.

 

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