Informaciones Psiquiátricas - Tercer trimestre 2009. Número 197

Comorbilidad en la esquizofrenia

 

Emilio González Pablos

Médico psiquiatra. Área de psiquiatría. Complejo Hospitalario San Luis. Palencia.

 

Recepción: 16-02-09 / Aceptación: 24-04-09

 

RESUMEN

Se entiende por comorbilidad la presencia simultánea de dos o más trastornos distintos. Podemos hablar de comorbilidad de trastornos psiquiátricos y somáticos.

 

En el artículo se revisan los trastornos psiquiátricos y somáticos que más frecuentemente se asocian a los trastornos esquizofrénicos. Se analizan las posibles causas y consecuencias de esta suma de patologías. Así como se esbozan abordajes preventivos y terapéuticos.

 

Palabras clave

Esquizofrenia, comorbilidad, comorbilidad psiquiátrica, comorbilidad médica.

ABSTRACT

We understand comorbidity as the simultaneous presence of two or more disorders. We will speak about the comorbidity, both of psychiatric and somatic disorders.

 

In the article we review the psychiatric and somatic disorders most frequently associated to schizophrenia. We analyze the possible causes and consequences of this addition of disorders as well as how to design preventive and therapeutic approa-ches.

 

Keywords

Schizophrenia, comorbidity, psychiatric comorbidity, somatic comorbidity.

 

 

COMORBILIDAD EN ESQUIZOFRENIA

Introducción

La esquizofrenia es un grave trastorno mental que afecta aproximadamente al 1% de la población.

El diagnóstico es clínico, no existe ningún síntoma patognomónico. Existe una gran variedad de síntomas psicológicos: alucinaciones, ideas delirantes, aplanamiento afectivo, comportamiento desorganizado, apatía, retraimiento social, deterioro cognitivo, etc. Existe además una notable afectación del funcionamiento del paciente en áreas laborales, familiares, sociales, etc.

El curso suele ser recurrente y progresivo. La mayoría de los pacientes sufrirán recurrencias en un contexto de deterioro progresivo.

Se trata de la enfermedad mental más costosa, tanto en costes sanitarios directos, como en indirectos por pérdida de productividad y afectación a la familia y a la sociedad.

Comorbilidad

Concepto introducido en el ámbito médico en los años setenta para explicar el hecho de que una o varias entidades clínicas se desarrollen simultáneamente con otra enfermedad.

Se puede definir comorbilidad, como la concurrencia de dos o más trastornos separados con etiologías distintas o que se solapan. Podemos distinguir entre trastornos psiquiátricos o somáticos.

Comorbilidad psiquiátrica

Numerosos cuadros psiquiátricos se pueden presentar junto a la esquizofrenia. Los más frecuentes son: abuso de substancias, depresión, trastorno obsesivo, ansiedad, etc. (tabla I).

A lo largo de los años han sido descritos con nombres diferentes: «patologías comórbidas», «síndromes secundarios», síndromes «sin jerarquía», «síndromes psiquiátricos asociados», síndromes que incluyen el prefijo «esquizo» como «esquizodepresivo», «patologías psiquiátricas comórbidas», «trastornos concurrentes», etc.

No obstante, los sistemas diagnósticos actuales (DSM-IV, 1994) indican la conveniencia de especificar todos los diagnósticos coexistentes, lo que ha propiciado el auge de la comorbilidad y la aparición de trabajos de investigación en este sentido.

En estos estudios se ha comprobado que la comorbilidad es muy frecuente en los trastornos mentales y que está asociada a mayor gravedad, mayor discapacidad, mayor duración del trastorno y mayor consumo de servicios sanitarios.

Los trastornos comorbidos en esquizofrenia tienen las siguientes características:

–  Son de larga duración.

–  Suelen responder bien a los tratamientos específicos de cada patología, sin abandonar el tratamiento antipsicótico.

–  Tienen gran relación con el pronóstico.

–  Afectan a un gran número de pacientes esquizofrénicos.

–  Es necesario tenerlo en cuenta y abordarlos terapéuticamente para mejorar el pronóstico.

 

Respecto a la prevalencia de estos cuadros ver tablas II y III.

 

Abuso de sustancias en pacientes con esquizofrenia

El trastorno comórbido más frecuente en pacientes con esquizofrenia es el consumo de drogas, particularmente tabaco, alcohol y cannabis. El consumo de sustancias es un factor de riesgo en la evolución y tratamiento de la enfermedad (más recaídas, incumplimientos y abandonos de tratamiento, peor respuesta al tratamiento, etc.).

El abuso de substancias es un problema sociosanitario de primera importancia. La coexistencia del abuso de substancias con otras patologías psiquiátricas se conoce como patología dual.

El impacto del consumo de substancias en la enfermedad esquizofrénica es muy importante: empeora el pronóstico, exacerba la sintomatología, provoca múltiples ingresos, dificulta el seguimiento de la medicación, margina socialmente al paciente arrastrándole a múltiples complicaciones, etc.

Respecto a la prevalencia del consumo las cifras son muy variables.

La cafeína es la sustancia más consumida, un 80-90% de los pacientes la consumen diariamente. Entre un 50 y un 90% consumen tabaco. Entre un 25 y un 50% consumen alcohol. El cannabis también es consumido por numerosos pacientes, al igual que la cocaína (aunque con cifras inferiores).

La prevención y el tratamiento de esta patología dual es larga y complicada y exige dispositivos y técnicas específicas.

Depresión en la esquizofrenia

Es uno de los trastornos más estudiados en la esquizofrenia. Existen numerosos estudios, con tasas de depresión muy variable, pero una cifra bastante aceptada es el 25%.

Es un fenómeno muy complejo que exige tener en cuenta numerosos aspectos para un adecuado diagnóstico diferencial (tabla IV).

En función de este diagnóstico diferencial el tratamiento será indicado adecuadamente. Los antidepresivos funcionan bien, pero a veces son más precisas intervenciones psicoterapéuticas u otras.

La presencia de depresión comórbida en la esquizofrenia se acompaña de peor evolución, peor funcionamiento general del paciente, más sufrimiento personal, mayor índice de recaídas y hospitalizaciones, así como aumento de la incidencia de suicidios.

Trastorno obsesivo-compulsivo

La existencia de síntomas obsesivos en la esquizofrenia es conocida desde hace mucho tiempo, pero existen pocos trabajos. Se reconoce una tasa elevada de síntomas obsesivos en la esquizofrenia difícil de cuantificar, en todo caso superior a la población general, que se reconoce alrededor del 2,5%.

A veces el diagnóstico diferencial es complicado entre ideas obsesivas e ideas delirantes.

Las ideas obsesivas pueden estar presentes antes del comienzo de la esquizofrenia, o comenzar después de la esquizofrenia, o a lo largo del curso de un modo transitorio.

Los pacientes esquizofrénicos con síntomas obsesivo-compulsivos presentan un funcionamiento global y una evolución peores.

El tratamiento con los fármacos antiobsesivos se debe realizar después de controlar los síntomas psicóticos. Aquellos pacientes con clozapina tienen riesgo de surgimiento o exacerbación de síntomas obsesivo-compulsivos.

Trastornos de ansiedad

La ansiedad es frecuente en los pacientes esquizofrénicos. Las crisis de angustia han merecido más atención y existen trabajos con resultados muy variados. Pero otras formas de ansiedad también son muy frecuentes, siendo preciso hacer un diagnóstico diferencial (tabla V).

Existen pocos trabajos experimentales acerca de las modalidades de intervención en esta patología, pero sin embargo sí existe amplia experiencia y todo parece demostrar que las mismas formas de tratamiento de ansiedad que son eficaces en pacientes que no padecen esquizofrenia, pueden ser utilizadas en estos pacientes.

Agresividad y violencia en los pacientes con esquizofrenia

La conducta violenta en el paciente esquizofrénico tiene una causa multifactorial que es preciso dilucidar en cada caso: abuso de substancias, alucinaciones y delirios que inducen a violencia, deficiente control de impulso, ambiente hostil, etc.

Existen datos epidemiológicos de notable interés, tanto en el ámbito comunitario como en el hospitalario (tablas VI y VII).

Comorbilidad médica

La mortalidad en las personas que padecen esta enfermedad es de dos a cuatro veces la de la población general. Aproximadamente el 10% de los pacientes se suicidan. Pero además existe un aumento de otras causas de muerte: accidentes, lesiones traumáticas y enfermedades médicas (cardiovasculares, respiratorias e infecciosas).

Las personas esquizofrénicas también manifiestan una incidencia muy elevada de varias enfermedades médicas. Entre las más conocidas: síndrome metabólico, enfermedades cardiovasculares, etc.

Entre el 46 y el 80% de los pacientes hospitalizados con esquizofrenia y entre el 20 y el 43% de los pacientes ambula-torios mostraron en varios estudios otras enfermedades simultáneas, entre las que se incluían enfermedades potencialmente peligrosas para la vida en un 7%.

En un trabajo realizado por nosotros, el 90,9% de los pacientes con esquizofrenia presentaban otras enfermedades médicas y el 30,3% más de dos enfermedades diagnosticadas (tabla VIII). Además, comparando los datos de nuestro trabajo con los de otros importantes trabajos realizados en Castilla y León y en España, en grupos de población general de edades similares y en las mismas fechas, se pueden observar las diferencias (tabla IX).

La prevalencia de obesidad en la población esquizofrénica parece ser de 1,5 a 2 veces superior a la estimada para la población general.

Los llamados factores de riesgo de enfermedad coronaria, que explican la elevada mortalidad de esta enfermedad, son: la hipertensión, el tabaquismo, la diabetes mellitus, y la hiperlipemia; enfermedades que alcanzan particular relevancia en pacientes con esquizofrenia dado que su frecuencia es mayor en esta enfermedad que en la población general (tabla X).

La presencia de diabetes en pacientes con esquizofrenia es superior a la de la población general.

Existen también algunos estudios que indican tasas elevadas de colesterol y triglicéridos.

Existen numerosos trabajos acerca de la elevada frecuencia del denominado Síndrome Metabólico en Esquizofrenia (tabla XI). En un reciente estudio realizado en 136 pacientes ingresados en el Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín, la prevalencia del síndrome metabólico es del 36%.

Además es preciso tener en consideración que los fármacos antipsicóticos que utilizamos para el tratamiento de la enfermedad producen numerosos efectos secundarios. Es preciso recordar que los antipsicóticos atípicos producen menos efectos secundarios que los clásicos, particularmente neurológicos, pero sin embargo no dejan de producir otros efectos secundarios. Particularmente son dignos de señalar: aumento de peso, colesterol, trastornos en la esfera sexual por hiperprolactinemia, alteraciones cardíacas, etc. (tabla XII).

Varios estudios a largo plazo han puesto de manifiesto que la clozapina y la olanzapina producen aumentos de peso superiores a los observados con antipsicóticos clásicos de baja potencia como clorpromazina o tioridazina, en tanto que los otros antipsicóticos atípicos tienen un menor impacto sobre el peso o se tienen menos datos.

Los nuevos antipsicóticos producen aumentos de peso, diabetes, aumento del colesterol LDL, elevación del nivel de triglicéridos y reducción del colesterol HDL. La etiología del aumento de anomalías metabólicas es incierta, pero parece tener correlación con el aumento de peso corporal.

En nuestro trabajo no encontramos una relación estadísticamente significativa entre la medicación, el aumento de peso y otras anomalías metabólicas; aunque es necesario tener en cuenta la elevada edad de las pacientes, el que llevan años tomando fármacos y han tomado diferentes fármacos a lo largo de su vida.

La medicación antipsicótica puede aumentar los niveles de prolactina. Existen discrepancias acerca de la dimensión del problema, en un importante estudio el 60% de las mujeres y el 40% de los hombres tratados con antipsicóticos «elevadores de prolactina» tenían las concentraciones de prolactina por encima de lo normal.

Los niveles mayores de prolactina parece ser que se obtienen con los neurolépticos clásicos, mientras que los nuevos antipsicóticos se asocian en un grado menor a este efecto adverso.

No obstante, en un trabajo realizado por nosotros con una población de 219 pacientes, el porcentaje de aquellos que tenían la prolactina elevada era de 68,1%. Y por fármacos: Risperidona el 92,30%, Haloperidol el 73,3%, Quetiapina el 30,30%, Aripripazol el 14,30%, Clozapina el 7,7%, etc.

Respecto a las implicaciones clínicas de esta anomalía, se conocen los efectos a corto plazo pero existe más desconocimiento acerca de los de largo plazo.

Podemos resumir estas implicaciones clínicas:

–  A corto plazo: ginecomastia, galactorrea, irregularidades en la menstruación y amenorrea, alteraciones en la función sexual, etc.

–  A largo plazo: son precisos más estudios de complicaciones médicas graves que pudieran estar relacionadas: cáncer de mama, osteoporosis y trastornos de la próstata.

 

Algunos antipsicóticos pueden prolongar el espacio QT, causar «torsade de pointes», e incluso muerte súbita.

Causas

Numerosos factores parecen implicados.

Algunas características de la propia enfermedad son importantes: la ausencia de conciencia de enfermedad, las dificultades cognitivas, la presencia de síntomas negativos, abandono y desidia, apatía, así como dificultades para identificar síntomas o entender las pautas terapéuticas.

El incremento del umbral del dolor en los pacientes con esquizofrenia, también dificulta la comunicación de determinadas dolencias con el médico.

Los pacientes esquizofrénicos presentan mayor tendencia a intolerancia a glucosa y resistencia a la insulina.

Varios factores de estilo de vida que son importantes: el grado de actividad física de los esquizofrénicos tiende a ser menor debido a los efectos combinados de la medicación y al conjunto de síntomas negativos de la enfermedad, la dieta inadecuada con elevado contenido en grasas saturadas o baja en fibra o en grasas no saturadas.

Es necesario señalar que algunos de los fármacos antipsicóticos imprescindibles para su tratamiento, junto a sus beneficiosos efectos, pueden presentar efectos secundarios que también contribuyan a este aumento de la morbilidad.

El acceso a la asistencia sanitaria por parte de los esquizofrénicos está más limitado en virtud de múltiples factores (unos del propio paciente y otros del sistema sanitario): limitaciones en la comunicación de los síntomas por parte de los pacientes, escasa cooperación, no acudir al sistema sanitario de un modo adecuado, prejuicios ante estos pacientes e insuficiente atención a los problemas médicos por parte de los profesionales sanitarios. Tradicionalmente los psiquiatras no son partidarios de estudiar con detenimiento los aspectos somáticos de estos pacientes, y los médicos de atención primaria o de otras especialidades tampoco son partidarios de trabajar con pacientes psicóticos.

No obstante, es necesario tener en cuenta que todos los factores señalados no explican en su totalidad la elevada tasa de enfermedades médicas existentes en las personas que padecen esquizofrenia. Algunos autores consideran que deben existir otros factores hoy desconocidos y que deben ser objeto de investigación.

Buscando soluciones

Son necesarios importantes cambios sociales y en el sistema sanitario para proporcionar un adecuado tratamiento a los numerosos problemas que plantea esta compleja enfermedad.

Un auténtico reto de futuro es el abordaje correcto de la frecuente comorbilidad existente en los pacientes esquizofrénicos.

En lo que se refiere a la comorbilidad psiquiátrica es necesario tenerla en cuenta, explorar la posibilidad de la existencia de otros cuadros asociados y tratarlos adecuadamente.

Respecto a la comorbilidad médica, la Sociedad Española de Psiquiatría y la Sociedad Española de Psiquiatría Biológica han elaborado un Protocolo de monitorización del paciente con esquizofrenia, con todas las variables clínicas y analíticas que se recomiendan vigilar (tabla XIII); así como un Consenso de Salud Física del Paciente con Esquizofrenia (tabla XIV) con numerosas recomendaciones para un abordaje correcto del grave problema.

Intervenciones psicoeducativas individuales y grupales con los pacientes son imprescindibles para prevenir y controlar los problemas de su salud física.

Es imprescindible también mantener una formación actualizada en estos temas por los equipos sanitarios, así como una adecuada coordinación entre niveles asistenciales.

Una mayor comprensión de la fisiopatología y de la etiopatogenia de los cuadros orgánicos señalados nos ayudará a un abordaje más adecuado.

El uso racional de los fármacos existentes y la aparición de nuevos medicamentos también contribuirá a una disminución de los efectos secundarios.

 

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