Informaciones Psiquiátricas - Cuarto trimestre 2009. Número 198
Perfil de consumo de sustancias en adolescentes ingresados
"Estudio de la prevalencia y caracterización del patrón de consumo de tóxicos de los usuarios del Área de Adolescentes del CASM Benito Menni"
Mª José Muñoz Flores
Psicóloga Clínica. Área de Adolescentes del CASM Benito Menni.
Mar Fatjó-Vilas Mestre
Bióloga. Unidad de Antropología. Facultad de Biología. Universidad de Barcelona.
Recepción: 30-04-09 / Aceptación: 29-05-09
1. INTRODUCCION
En la última década, se ha producido un cambio social importante en relación al consumo de drogas entre los jóvenes, tanto por el uso de nuevas drogas cómo por la aparición de nuevos patrones de consumo, asociados a actividades de ocio y dejando de ser consideradas actividades propias de grupos marginales. Por estas razones, la percepción de riesgo por el consumo de drogas ha disminuido considerablemente, especialmente entre los jóvenes.
Diversos factores, incluyendo tanto la vulnerabilidad genética del individuo, cómo los rasgos de personalidad, los factores familiares y sociales parecen influir en el inicio del consumo de sustancias en la adolescencia y en su comorbilidad psiquiátrica1, 2. Se entiende por factores de riesgo aquellas circunstancias o características personales o ambientales que, combinadas entre sí, podrían resultar predisponentes o facilitadoras para el inicio o el mantenimiento del uso y abuso de drogas. Existen diferentes tipos de factores de riesgo, los cuales han sido agrupados, tradicionalmente, en factores de riesgo individuales, contextuales e interpersonales3.
Los factores de riesgo individuales hacen referencia a la vulnerabilidad biológica, a patrones de conducta, a estados emocionales negativos, o a las actitudes favorables hacia el uso de drogas. La edad es una variable fuertemente relacionada con el consumo de drogas, y la precocidad en el inicio del uso de sustancias es uno de los principales predictores del abuso en la adolescencia4. Los rasgos de personalidad más consistentemente relacionados con el inicio del consumo precoz son la impulsividad, la búsqueda de sensaciones, la nula tolerancia a la frustración, la trasgresión de las normas, la baja autoestima y la falta de estrategias de afrontamiento5.
Los factores de riesgo contextuales o ambientales contemplan situaciones culturales, geográficas y económicas. De forma muy general, el bajo nivel socioeconómico se ha asociado al consumo de drogas6, 7.
Los factores de riesgo interpersonales están relacionados con el ámbito familiar, el ámbito escolar y el grupo de amigos. La disfuncionalidad familiar, con baja supervisón parental, o la existencia de antecedentes familiares de abuso son algunos factores de este tipo asociados al consumo de tóxicos8, 9, igual que, el fracaso escolar o las influencias inapropiadas de los compañeros10.
El abuso de sustancias es una conducta de riesgo que cada vez debuta a edades más tempranas y el consumo favorece la aparición más rápida de problemas sociales y sanitarios, tanto orgánicos cómo psíquicos11. Este problema es aún mayor en adolescentes con enfermedades mentales, afectando seriamente tanto las respuestas a los tratamientos cómo el pronóstico posterior12. En este sen-tido, se ha observado que hasta el 60 % de los adolescentes que cumplen criterios diagnósticos de abuso y dependencia de sustancias presenta comorbilidad psiquiátrica con el trastorno disocial y el trastorno negativista desafiante13. El consumo de cannabis se ha asociado también a una mayor probabilidad para padecer depresión, ansiedad y otros marcadores psicológicos de malestar tanto en adolescentes14 como en adultos15.
Asimismo, diferentes estudios prospectivos han constatado que el uso de cannabis constituye un factor de riesgo para el desarrollo de un trastorno psicó-tico16-18. Dos meta-análisis recientes19, 20 coinciden en que el consumo de can-nabis incrementa alrededor de dos veces el riesgo de desarrollar un trastorno psicótico. Aunque este riesgo relativo sea bajo, el uso de cannabis cada vez más frecuente y precoz en amplios sectores de la sociedad, lo convierten en un fac-tor de riesgo de gran relevancia epidemiológica.
Por todo lo mencionado, se consideró de interés desarrollar el estudio titulado «Estudio de la prevalencia y de la caracterización del patrón de consumo de tóxicos de los usuarios del Área de Adolescentes del CASM Benito Menni de Sant Boi de Llobregat», cuyos objetivos fueron:
1. Conocer la prevalencia de consumo de sustancias en adolescentes ingresados por patología psiquiátrica en la Unidad de Crisis de Adolescentes del CASM Benito Menni de Sant Boi de Llobregat.
2. Analizar si existen diferencias respecto a la edad de inicio y patrón de consumo de tóxicos en relación al tipo de patología que presentan.
3. Analizar las características de personalidad y los diferentes factores de riesgo interpersonales asociados.
2. MÉTODO
2.1. Muestra
En el estudio participaron un total de 234 adolescentes, 116 hombres (49,6 %) y 118 mujeres (50,4 %), ingresados consecutivamente, de Marzo de 2007 a Junio de 2008, en la Unidad de Crisis de Adolescentes del CASM Benito Menni. Los diagnósticos según criterios DSM-IV-TR al alta fueron: 50,4 % trastornos de conducta y de la personalidad, 28,6 % trastornos del estado de ánimo, 15,4 % trastornos psicóticos y un 5,6 % otros (trastornos por estrés postraumático, autismo). Además, un 53,6 % presentó un diagnóstico de dependencia de nicotina, un 21,7 % de dependencia de cannabis y un 0,8 % de dependencia de cocaína y de estimulantes.
Las edades estaban comprendidas entre los 12 y 17 años (edad media 5 15,6 años, desviación estándar (de) 5 1,4).
Respecto al origen poblacional, el 81,8 % de la muestra eran Europeos, el 9,5 % procedían de Sudamérica, y el 8,7 % de Marruecos.
En relación al núcleo de convivencia, la mayoría de los pacientes, el 65,2 %, vivían con sus familias biológicas, el 27,8 % vivían en centros tutelados o de justicia juvenil y el 7 % vivían en familias adoptivas.
El presente estudio cuenta con la aprobación del Comité de Ética e Investigación del centro donde se realiza. Se obtuvieron los documentos de consentimiento informado de los padres o tutores de los participantes y todos los participantes fueron informados sobre el proyecto y su procedimiento y participaron libremente en él.
2.2. Procedimientos
A todos los pacientes, en las horas siguientes al ingreso, se les realizó una determinación de tóxicos en orina, mediante las tiras de detección de drogas SureStrip®. En los días posteriores, se les realizó una entrevista semiestructurada donde se registraban las siguientes variables; datos sociodemográficos, motivo de ingreso, diagnóstico según DSM-IV-TR y antecedentes psicopatológicos familiares.
El registro de consumo (edad de inicio y frecuencia) de sustancias psicoactivas se realizó con la escala UNICA-A y el apartado de consumo de tóxicos de la escala DIGS21.
En los casos que el estado clínico lo permitió, se administró el test de personalidad MACI22. Éste es un test compuesto de 160 ítems que evalúa los prototipos de personalidad, las preocupaciones y los síndromes clínicos tanto en adolescentes con o sin patología mental y ha sido validado en adolescentes hospita-lizados por patología psiquiátrica23, 24.
Además, se administró el Cuestionario FRIDA (Factores de Riesgo Interpersonales para el Consumo de Drogas en Adolescentes)25, 26, que es un cuestionario compuesto de 90 ítems que evalúa las diferentes variables interpersonales (reacción de la familia ante el consumo, grupo de amigos, acceso a las drogas, riesgo familiar, educación familiar en drogas, actividades protectoras, estilo educativo e índice de vulnerabilidad global) que están relacionadas con factores de riesgo para el consumo de drogas en adolescentes. Las puntuaciones indican el grado de vulnerabilidad del joven hacia el consumo de drogas.
Todas las evaluaciones fueron realizadas por profesionales cualificados de la unidad.
2.3. Análisis estadísticos
Los análisis estadísticos se realizaron con el programa SPSS, versión 12.0 (Statistical Package for the Social Sciencies, INc. Chicago, IL) para Windows (Microsoft, Seattle, WA). Para los análisis se establecieron tres grupos diagnósticos de comparación:
1. Trastornos psicóticos.
2. Trastornos del estado de ánimo.
3. Trastornos de la conducta y de la personalidad.
Las comparaciones entre éstos se llevaron a cabo mediante el test x2 en el caso de las variables cualitativas. Para las variables cuantitativas las comparaciones se realizaron mediante el análisis de la varianza (ANOVA, F), utilizando los análisis post-hoc para valorar las diferencias dos a dos entre los grupos.
Posteriormente, se clasificó la muestra en cuatro grupos diferenciados según el tipo de consumo que presentaban:
a) No consumo o consumo experimental.
b) Consumo habitual de tabaco y/o alcohol.
c) Consumo de tabaco y/o alcohol y cannabis.
d) Consumo de tabaco y/o alcohol, cannabis y otras drogas (cocaína, alucinógenos, inhalantes y/o heroína).
Siguiendo esta clasificación se compararon los perfiles de personalidad evaluados con la escala MACI y los perfiles de factores interpersonales de riesgo para el consumo de drogas evaluados con la escala FRIDA entre los grupos.
El nivel de significación se estableció en p < 0,05.
3. RESULTADOS
No se observaron diferencias significativas respecto a la edad, el género, el número de ingresos, el núcleo de convivencia, o la procedencia entre los tres grupos diagnósticos: trastornos psicóticos, trastornos del estado de ánimo y trastornos de conducta (tabla I). De los análisis se excluyeron los pacientes con otros diagnósticos (n = 13).
En el test de detección de drogas en orina, un 67,7 % de todos los participantes dieron un resultado negativo, un 26,8 % positivo a cannabis, un 4 % positivo a cocaína, y un 1,5 % positivo a anfetaminas.
De los 221 pacientes incluidos, un 38,9 % no había consumido ningún tipo de sustancia, un 13,2 % consumía tabaco y/o alcohol, un 33,4 % consumía tabaco y/o alcohol y cannabis, un 14,5 % consumía tabaco y /o alcohol, cannabis y otras drogas. De manera más específica, el análisis del consumo de tóxicos entre los tres grupos diagnósticos definidos mostró que:
1. Los tres grupos presentan un porcentaje elevado de consumidores de tabaco (alrededor del 60 %), no observándose diferencias en la proporción de fumadores y no fumadores entre los grupos (gráfico I). Asimismo, la mayoría de pacientes fumadores (el 90 %) afirmó que su patrón de consumo de tabaco es diario.
2. El porcentaje de pacientes que consumen alcohol en el grupo de trastorno de conducta (58 %) era superior que el de los otros dos grupos diagnósticos (37 % en los trastornos psicóticos y 42 % en los trastornos del estado de ánimo), aunque las diferencias no son estadísticamente significativas (gráfico I). El patrón de consumo se distribuye entre el 3,2 % que refería un consumo diario, el 50,8 % que refería un consumo de fin de semana, un 46 % que afirmaba consumir de manera esporádica.
3. La frecuencia de consumo de cannabis no presenta diferencias entre los grupos, siendo del 57 % en los pacientes con diagnóstico de trastorno de conducta, del 50 % en los trastornos del estado de ánimo y el 49 % en los trastornos psicóticos (gráfico I). Un 41,3 % refirió un consumo diario de esta sustancia, un 16,6 % un consumo de fin de semana y un 44 % un consumo esporádico.
4. El porcentaje de consumidores de cocaína en el grupo de trastornos de conducta (21 %) es significativamente superior (x2 = 6,39 p = 0,04) que el observado en los otros dos grupos (trastornos del estado de ánimo (10 %) y trastornos psicóticos (15 %) (gráfico II). Respecto a la intensidad del consumo, un 42,1 % refirió un consumo de más de una vez a la semana, un 10,5 % menos de una vez a la semana, un 15,8 % menos de una vez al mes y un 31,6 % un consumo esporádico.
5. En el consumo de otros alucinógenos (speed o cristal) se observó el mismo patrón que en el caso de la cocaína: el grupo de trastorno de la conducta presenta un mayor consumo que los otros (13 % respecto a un 7 % en los trastornos psicóticos y un 3 % en los trastornos del estado de ánimo (x2 = 18,75 p = 0,03) (gráfico II).
6. El consumo de heroína y de disolventes sólo se constató en el grupo de trastorno de conducta (gráfico II).
La comparación de las edades medias de inicio de consumo de las diferentes sustancias según los tres grupos diagnósticos produjo los siguientes resultados (gráfico III):
1. Para el consumo de tabaco, los tres grupos diagnósticos muestran una edad de inicio entre los 12 y los 13 años, no existiendo diferencias significativas.
2. En el consumo de alcohol, se observan diferencias en relación a la edad media de inicio del consumo (F = 3,89 p = 0,024), siendo el grupo de trastorno del estado de ánimo el que inicia significativamente antes el consumo respecto al grupo de trastornos de conducta y personalidad (p = 0,01) y al grupo de trastornos psicóticos (p = 0,06).
3. Existen también diferencias en la edad de inicio del consumo de cannabis entre los grupos (F = 3,74 p = 0,027), observándose que los adolescentes con trastornos psicóticos inician significativamente más tarde el consumo que aquéllos con un trastorno del estado de ánimo (p = 0,013) o con un trastorno de conducta y personalidad (p = 0,011).
4. En la edad de inicio del consumo de cocaína los tres grupos también se diferencian significativamente (F = 4,01 p = 0,029), siendo el grupo de trastorno de conducta el que presenta un inicio más temprano que el grupo de trastorno psicótico (p = 0,016), pero no observándose diferencias entre el grupo de estado de ánimo y los otros dos grupos.
5. Las comparaciones de la edad de inicio del consumo en relación al resto de drogas no se pudo llevar a cabo por el reducido número de participantes que reconocieron su consumo y por estar la mayoría de ellos incluidos en el grupo de trastorno de conducta.
Para abordar el tercer objetivo propuesto, se planteó analizar las características de personalidad más asociadas al consumo de drogas, independientemente del diagnóstico que presentaban los adolescentes. Por esto, se compararon las puntuaciones medias obtenidas en todas las escalas por los cuatro grupos de consumo descritos:
a) No consumo.
b) Consumo de tabaco y/o alcohol.
c) Consumo de tabaco y/o alcohol y cannabis.
d) Consumo de tabaco y/o alcohol, cannabis y otras drogas.
Del total, 133 pacientes completaron la evaluación psicológica, el resto no la realizó por su estado clínico y/o por dificultades de comprensión lectora. De los cuestionarios completados, se invalidaron 13 por falta de fiabilidad, por tanto, el análisis se realizó sobre un total de 120 cuestionarios. Para la interpretación de los resultados, se utilizaron los criterios clínicos (puntuación de Tasa Base igual o superior a 60) descritos en el manual.
En los prototipos de personalidad, se observaron diferencias entre grupos de consumo en la escala de Rebelde (F = 4,39 p = 0,006), observándose en los análisis post-hoc que el grupo de no consumo y el de consumo de tabaco y/o alcohol se presentaban puntuaciones significativamente menores que los otros dos grupos (p < 0,01), indicando la asociación entre un mayor consumo de drogas en adolescentes que se resisten a seguir las normas convencionales de comportamiento (gráfico IV).
Respecto a las preocupaciones expresadas se observaron diferencias entre grupos de consumo en la escala de Insensibilidad Social (F = 3,60 p = 0,016), observándose en los análisis post-hoc que los grupos de consumidores de cannabis y otros tóxicos mostraban una mayor insensibilidad social que los grupos de no consumo o de consumo de tabaco y/o alcohol (p < 0,02). Es decir, un mayor consumo de drogas se asocia a puntuaciones más elevadas en esta escala, que indica la falta de empatía y de respeto de los derechos de los demás (gráfico V).
En los síndromes clínicos los diferentes grupos de consumo presentan diferencias en sus puntuaciones en las siguientes escalas: Inclinación al abuso (F 5 10,6 p , 0,01), Predisposición a la delincuencia (F = 9,8 p < 0,01) y Propensión a la impulsividad (F = 2,3 p = 0,05), diferenciándose en todos los casos los grupos de no consumo y de consumo de tabaco y/o de alcohol de los otros dos grupos (p < 0,01) (gráfico VI).
Finalmente, el estudio de los factores interpersonales de riesgo para el consumo de drogas evaluados con la escala FRIDA, se realizó sobre un total de 124 escalas válidas. Se analizaron las puntuaciones medias de las escalas por los grupos establecidos en función del consumo de tóxicos (gráfico VII).
De forma general, se observa que existe un efecto del grupo de consumo de drogas sobre las puntuaciones medias de la escala FRIDA, siendo mayores las puntuaciones en todos los factores de riesgo evaluados cuanto mayor es el consumo. Concretamente, los factores de riesgo para el consumo de drogas que presentan diferentes puntuaciones en función del grado de consumo son:
1. Reacción de la familia ante el consumo. El análisis de la varianza (test ANOVA) mostró que de manera global existen diferencias entre los cuatro grupos (F = 5,25 p = 0,002). El grupo de mayor consumo se diferencia significativamente de los otros tres (p < 0,02), indicando una mayor tolerancia ante el consumo de los familiares de pacientes más consumidores.
2. Grupo de amigos. Se observa un efecto del grupo de consumo de tóxicos sobre la puntuación en esta subescala del cuestionario FRIDA (F = 22,09 p = 0,001). El grupo de no consumo se diferencia significativamente de los otros tres grupos (p < 0,001), indicando que estos pacientes tienden a relacionarse con amigos no consumidores y que muestran actitudes protectoras hacia las drogas, a diferencia de los otros tres grupos que reconocen relacionarse con amigos con actitudes facilitadoras del consumo de drogas.
3. Acceso a las drogas. La comparación de las puntuaciones medias entre los cuatro grupos de consu-mo de tóxicos mostró la existencia de diferencias significativas entre ellos (F = 2,60 p = 0,05). Las puntuaciones del grupo de no consumo reflejan una menor facilidad para acceder a drogas que los grupos de consumo de tabaco/alcohol y de consumo de cannabis (p < 0,05), mientras que las puntuaciones del grupo de policonsumidores indican la percepción de la facilidad para conseguir drogas que tienen estos pacientes.
4.
Vulnerabilidad
Global. El índice de
vulnerabilidad global también presenta diferencias entre los cuatro grupos
(F
=
7,96 p
<
0,001). El grupo de no
consumo se sitúa en el rango de vulnerabilidad moderada-alta de riesgo para
consumir drogas, siendo significativamente inferior al resto de los grupos
(p <
0,01). Los grupos de consumo de tabaco/alcohol
y de consumo de cannabis se sitúan en el rango de vulnerabilidad alta,
diferenciándose significativamente tanto del grupo de no consumo como del
grupo de policonsumidores (p
,
0,01).
4. CONCLUSIONES
El inicio de consumo de drogas ocurre durante la adolescencia27 cómo una conducta de riesgo más y cómo resultado de la combinación de múltiples factores. Cabe destacar que, la precocidad en el uso de sustancias es uno de los principales predictores de abuso posterior y que las frecuencias de consumo más altas coinciden con un mayor tiempo de consumo4.
El porcentaje de consumidores de drogas en la muestra de adolescentes ingresados por patología psiquiátrica se puede considerar elevado, observándose que el 61 % de los pacientes incluidos en el presente estudio consumen algún tipo de tóxico. En general, los porcentajes de consumo de diferentes tóxicos de la muestra son superiores a los datos referidos por la encuesta de población general adolescente11. Además, las edades de inicio del consumo de tóxicos referidas por los adolescentes entrevistados son también inferiores que las referidas por adolescentes de la población general. En este sentido, los datos concuerdan con resultados anteriores que indican la asociación entre la presencia de psicopatología y un inicio precoz del consumo de drogas28.
Este tema adquiere especial relevancia, cuando se conocen datos recientes que confirman la importancia que el consumo de cannabis tiene en el desarrollo de la psicosis. Diferentes estudios han demostrado cómo su uso en el inicio de la adolescencia (antes de los 15 años) influye de forma significativa en la evolución de la esquizofrenia17. Paralelamente, hay estudios que señalan el efecto del consumo de cannabis sobre el avance de la edad de inicio de la psicosis29-31.
En este punto, cabe recordar la adolescencia cómo etapa evolutiva, donde no están consolidadas las respuestas cognitivas y emocionales necesarias para un funcionamiento adulto independiente32. Es, por tanto, un período crítico en el desarrollo y maduración del individuo, durante el cual el consumo de drogas tiene efectos adversos que, combinados con otras vulnerabilidades, puede precipitar el inicio de enfermedades tales cómo las psicosis o alteraciones del estado de ánimo33.
Otro tema a considerar es el género, asociándose tradicionalmente el con-sumo de drogas al sexo masculino y, ser mujer era considerado un factor protector. En cambio y en este caso, al igual que los datos de población general adolescente, no se observan diferencias significativas entre sexos en relación al consumo de drogas. En la muestra aparece una tendencia de las mujeres a fumar más, sin llegar a ser significativa, indicando un funcionamiento similar entre jóvenes, independientemente de su género.
Respecto a la asociación entre consumo de drogas y psicopatología, el diagnóstico de trastorno de conducta se asocia a un inicio del consumo más precoz, a un perfil de policonsumo y a un porcentaje más elevado de consumo de las diferentes drogas. Los adolescentes más consumidores presentan un perfil de personalidad disocial caracterizado por la rebeldía, la insensibilidad social, la inclinación al abuso de sustancias, la predisposición a la delincuencia y la propensión a la impulsividad. Otros estudios anteriores ya han constatado la asociación entre el uso de drogas y la presencia de alteraciones de conducta entre la población adolescente34. No obstante, no se puede considerar una relación causal, sino que diferentes investigaciones revisadas apoyan la existencia de distintas vías etiológicas; algunas implicarían distintas condiciones psicopatológicas y otras que no35. En cambio, si que comparten unos antecedentes comunes relacionados con diferentes formas de adversidad durante la infancia, cómo factores relacionados con la familia, con el grupo de iguales y otros factores biológicos y genéticos36.
Por este motivo, se planteó centrar el estudio en los factores interpersonales relacionados con el consumo de tóxicos en estos jóvenes. En el análisis de los factores interpersonales de riesgo para el consumo de drogas, en adolescentes con enfermedades mentales, aparecieron las mismas variables significativas que en el estudio con adolescentes sanos, cómo son el grupo de amigos, el acceso a las drogas y la reacción familiar25; indicando, cómo los aspectos sociales juegan un papel primordial en el inicio y mantenimiento de las conductas de uso de drogas independientemente del estado mental del individuo.
Cabe destacar que la totalidad de la muestra, incluyendo el grupo de no consumidores, presenta un perfil de vulnerabilidad global alto de riesgo de consumo de drogas y ningún grupo afirmaba realizar actividades protectoras o saludables. Por tanto, en este punto aparece la reflexión que, aunque los adolescentes con un trastorno de conducta o de personalidad refieren un mayor consumo de tóxicos, la totalidad de la muestra presenta un elevado riesgo de consumir drogas en un futuro próximo y de mostrar conductas de riesgo perjudiciales para su salud.
Una limitación del actual estudio, es la falta de análisis de los factores de riesgo contextual, como el nivel socioeconómico o la procedencia de los sujetos. El análisis de estos datos se realizará en la siguiente fase del estudio, en la que también se plantea ampliar la muestra y profundizar en la identificación de los predictores psicosociales y genéticos del consumo de cannabis y de cocaína y de los trastornos psiquiátricos asociados.
Finalmente, este estudio pone de manifiesto una realidad social y sanitaria de alto riesgo no sólo por la patología mental presente sino también por las conductas de riesgo asociadas. Requiriendo el desarrollo de estrategias de prevención específicas, con programas de intervención temprana sobre los factores de riesgo y el desarrollo de programas de atención específica sobre el consumo de drogas en la adolescencia.
5. AGRADECIMIENTOS
Este estudio se ha realizado gracias a la participación de todo el personal del Área de Adolescentes. Especialmente, agradecer la inestimable colaboración de Eulàlia Navarro, M.a José Miñano, María Martín, M.a Luisa Miralles, Josep M.a Illa, Alicia Iglesias, Encarna Toledo, Francisco Javier Selva, Gabriel Pulido, Judith Balaguer y Cristian Bernabeu.
BIBLIOGRAFÍA
1. Gilvarry E. Substance abuse in young people. J Child Psychol Psychiatry. 2000 Jan; 41 (1): 55-80.
2. Glantz MD. Introduction to the special issue on the impact of childhood psychopathology interventions on subsequent substance abuse: pieces of the puzzle. J Consult Clin Psychol. 2002 Dec; 70 (6): 1203-6.
3. Moncada S. Factores de riesgo y de protección en el consumo de drogas. Prevención de las drogodependencias. Análisis y propuestas de actuación. Madrid: Delegación del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas; 1997.
4. González Calleja F, García-Señorán M, González González S. Consumo de drogas en la adolescencia. Psicothema. 1996; 8 (2): 257-67.
5. Staiger PK, Kambouropoulos N, Dawe S. Should personality traits be considered when refining substance misuse treatment programs? Drug Alcohol Rev. 2007 Jan; 26 (1): 17-23.
6. Chassin L, Presson CC, Sherman SJ, Edwards DA. Parent educational attainment and adolescent cigarette smoking. J Subst Abuse. 1992; 4 (3): 219-34.
7. Costello EJ, Angold A, Burns BJ, Stangl DK, Tweed DL, Erkanli A, et al. The Great Smoky Mountains Study of Youth. Goals, design, methods, and the prevalence of DSM-III-R disorders. Arch Gen Psychiatry. 1996 Dec; 53 (12): 1129-36.
8. Griffin KW, Scheier LM, Botvin GJ, Diaz T. Ethnic and gender differences in psychosocial risk, protection, and adolescent alcohol use. Prev Sci. 2000 Dec; 1 (4): 199-212.
9. Biederman J, Faraone SV, Monuteaux MC, Feighner JA. Patterns of alcohol and drug use in adolescents can be predicted by parental substance use disorders. Pediatrics. 2000 Oct; 106 (4): 792-7.
10. Urberg KA, Luo Q, Pilgrim C, Degirmencioglu SM. A two-stage model of peer influence in adolescent substance use: individual and relationship-specific differences in susceptibility to influence. Addict Behav. 2003 Sep; 28 (7): 1243-56.
11. ESTUDES. Observatorio Español sobre Drogas. Encuesta Estatal sobre las Drogas en Enseñanzas Secundarias, 2006. Madrid: Delegación del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas; 2007.
12. Becker DF, Grilo CM. Ethnic differences in the predictors of drug and alcohol abuse in hospitalized adolescents. Am J Addict. 2007 Sep-Oct; 16 (5): 389-96.
13. Armstrong TD, Costello EJ. Community studies on adolescent substance use, abuse, or dependence and psychiatric comorbidity. J Consult Clin Psychol. 2002 Dec; 70 (6): 1224-39.
14. Milich R, Lynam D, Zimmerman R, Logan TK, Martin C, Leukefeld C, et al. Differences in young adult psychopathology among drug abstainers, experimenters, and frequent users. J Subst Abuse. 2000; 11 (1): 69-88.
15. Hall W, Babor TF. Cannabis use and public health: assessing the burden. Addiction. 2000 Apr;95 (4): 485-90.
16. Arseneault L, Cannon M, Poulton R, Murray R, Caspi A, Moffitt TE. Cannabis use in adolescence and risk for adult psychosis: longitudinal prospective study. Bmj. 2002 Nov 23; 325 (7374): 1212-3.
17. Arseneault L, Cannon M, Witton J, Murray RM. Causal association between cannabis and psychosis: examination of the evidence. Br J Psychiatry. 2004 Feb; 184: 110-7.
18. Henquet C, Krabbendam L, Spauwen J, Kaplan C, Lieb R, Wittchen HU, et al. Prospective cohort study of cannabis use, predisposition for psy-chosis, and psychotic symptoms in young people. Bmj. 2005 Jan 1; 330 (7481): 11.
19. Henquet C, Murray R, Linszen D, van Os J. The environment and schizophrenia: the role of cannabis use. Schizophr Bull. 2005 Jul; 31(3): 608-12.
20. Moore TH, Zammit S, Lingford-Hu-ghes A, Barnes TR, Jones PB, Burke M, et al. Cannabis use and risk of psychotic or affective mental health outcomes: a systematic review. Lancet. 2007 Jul 28; 370 (9584): 319-28.
21. Nurnberger JI, Jr., Blehar MC, Kaufmann CA, York-Cooler C, Simpson SG, Harkavy-Friedman J, et al. Diagnostic interview for genetic studies. Rationale, unique features, and training. NIMH Genetics Initiative. Arch Gen Psychiatry. 1994 Nov; 51 (11): 849-59; discussion 63-4.
22. Millon T. MACI. Inventario Clínico para Adolescentes de Millon. Madrid: TEA Ediciones; 2004.
23. Pinto M, Grilo CM. Reliability, diagnostic efficiency, and validity of the Millon adolescent clinical invento-ry: examination of selected scales in psy-chiatrically hospitalized adolescents. Behav Res Ther. 2004 Dec; 42 (12): 1505-19.
24. Taylor J, Kemper TS, Loney BR, Kistner JA. Classification of severe male juvenile offenders using the MACI clinical and personality scales. J Clin Child Adolesc Psychol. 2006 Feb; 35 (1): 90-102.
25. Carballo J, García O, Secades R, Fernández JR, García E, Errasti JM, et al. Construcción y validación de un cuestionario de factores de riesgo interpersonales para el consumo de drogas en la adolescencia. Psicothema. 2004; 16 (4): 674-9.
26. Secades R, Carballo JL, Fernández JR, García O, García E. FRIDA. Factores de riesgo interpersonales para el consumo de drogas en adolescentes. Madrid: TEA Ediciones; 2006.
27. Botvin GJ, Baker E, Dusenbury L, Tortu S, Botvin EM. Preventing adolescent drug abuse through a multimodal cognitive-behavioral approach: results of a 3-year study. J Consult Clin Psychol. 1990 Aug; 58 (4): 437-46.
28. Grilo CM, Becker DF, Fehon DC, Edell WS, McGlashan TH. Conduct disorder, substance use disorders, and coexisting conduct and substance use disorders in adolescent inpatients. Am J Psychiatry. 1996 Jul; 153 (7): 914-20.
29. Veen ND, Selten JP, van der Tweel I, Feller WG, Hoek HW, Kahn RS. Cannabis use and age at onset of schizophrenia. Am J Psychiatry. 2004 Mar; 161 (3): 501-6.
30.
González-Pinto A, Vega P,
Ibáñez B, Mosquera F, Barbeito S, Gutiérrez M, et al. Impact of cannabis and
other drugs on age at onset of psychosis.
J Clin Psychiatry. 2008 Aug; 69 (8): 1210-6.
31. Konings M, Henquet C, Maharajh HD, Hutchinson G, Van Os J. Early exposure to cannabis and risk for psy-chosis in young adolescents in Tri-nidad. Acta Psychiatr Scand. 2008 Sep; 118 (3): 209-13.
32. Yurgelun-Todd D. Emotional and cognitive changes during adolescence. Curr Opin Neurobiol. 2007 Apr; 17 (2): 251-7.
33. Solowij N,
Michie PT. Cannabis and cognitive dysfunction: parallels with endophenotypes
of schizophrenia?
J Psychiatry Neurosci. 2007 Jan; 32(1): 30-52.
34. Hall W, Solowij N. Adverse effects of cannabis. Lancet. 1998 Nov 14; 352 (9140): 1611-6.
35. González A, Fernández JR, Secades R. Guía para la detección e intervención temprana con menores en riesgo. Gijón: Colegio oficial de psicólogos del Principado de Asturias. 2004.
36. Macleod J, Oakes R, Copello A, Crome I, Egger M, Hickman M, et al. Psychological and social sequelae of cannabis and other illicit drug use by young people: a systematic review of longitudinal, general population studies. Lancet. 2004 May 15; 363 (9421): 1579-88.