| Informaciones Psiquiátricas - Segundo trimestre 2010. Número 200 Validez ecológica de la exploración de las funciones ejecutivas
Javier Tirapu Ustárroz Servicio Neuropsicología Clínica Ubarmin. Fundación Argibide.
Irene García Suescun Licenciada
en Psicología, especialista rehabilitación neuropsicológica.
Recepción: 23-02-10 / Aceptación: 23-03-10
RESUMEN La validez ecológica hace referencia a la necesidad de emplear medidas que exploren el grado en que las funciones evaluadas se generalizan a la vida real. Dicho de otro modo, intenta evaluar las relaciones entre los rendimientos del sujeto en un test y la capacidad de funcionar en su vida cotidiana. En ocasiones las situaciones experimentales de algunas pruebas neuropsicológicas son tan artificiales que los resultados obtenidos tienen muy poco valor a la hora de predecir el nivel de funcionamiento real. Es posible encontrar déficits sutiles que no provocan dificultades en las tareas de vida diaria y viceversa. Por ello, la tendencia más actual de la evaluación neuropsicológica es desarrollar nuevos instrumentos que exploren conductas y actividades similares a las características del medio natural donde se desarrolla habitualmente la vida de los pacientes.
Palabras Clave Funciones Ejecutivas. Validez ecológica. Evaluación neuropsicológica. Instrumentos. Predicción.
INTRODUCCIÓN Una persona autónoma es aquella que tiene la capacidad de autogobernarse, de escoger, de decidir por sí misma. Para lograr tal autonomía, el individuo debe ser capaz de controlar y coordinar, de forma consciente, sus pensamientos, acciones y emociones. Las habilidades cognitivas que permiten al individuo modular las operaciones de varios subprocesos cognitivos, y de este modo la dinámica de los aspectos más complejos de la cognición humana, reciben el nombre de funciones ejecutivas. Si bien en las últimas tres décadas la psicología cognitiva ha progresado de manera considerable, desarrollando sofisticadas teorías y modelos acerca de dominios cognitivos específicos (tales como la percepción visual, el reconocimiento de palabras o verbos, etc.), no disponemos de un modelo teórico único y estable que nos permitan explicar cómo los procesos cognitivos específicos son controlados y coordinados durante la ejecución de tareas cognitivas complejas. (Tirapu, Pelegrín, García y Ríos, 2008). Luria (1974) fue el primer autor que, sin nombrar el término «funciones ejecutivas» —el cual se debe a Lezak—, conceptualizó las FFEE como una serie de trastornos en la iniciativa, la motivación, la formulación de metas y planes de acción y el autocontrol de la conducta, asociados a lesiones frontales. Lezak (1982) define las FFEE como las capacidades mentales esenciales para llevar a cabo una conducta eficaz, creativa y aceptada socialmente. Sholberg y Mateer (1989) consideran que las FFEE abarcan una serie de procesos cognitivos entre los que destacan la anticipación, elección de objetivos, planificación, selección de la conducta, autorregulación, autocontrol y uso de retroalimentación (feedback). Mateer, en esta misma línea cognitivista, refiere los siguientes componentes de la función ejecutiva: dirección de la atención, reconocimiento de los patrones de prioridad, formulación de la intención, plan de consecución o logro, ejecución del plan y reconocimiento del logro (citado por Junqué y Barroso, 1994). El término FFEE es utilizado, pues, para hacer referencia a un amplio conjunto de habilidades cognitivas que permiten la anticipación y establecimiento de metas, la formación de planes, el inicio de las actividades, su autorregulación y la habilidad de llevarlas a cabo eficientemente. De forma sintética podemos concebir las FFEE como un conjunto de procesos cognitivos que actúan en aras a la resolución de situaciones novedosas para las que no tenemos un plan previo de resolución. Parece evidente que tanto el propio concepto («ejecutivo») como sus descripciones emanan de modelos predominantemente cognitivistas, que basan sus definiciones en aproximaciones más o menos afortunadas de los modelos de procesamiento de la información. Estos nuevos modelos de la neurociencia cognitiva tratan de explicar el sustrato de las funciones cognitivas de alto nivel y, aunque el término pueda resultar novedoso, Rylander ya señalaba en 1939 que «el síndrome frontal produce alteraciones en la atención, incremento de la distracción, dificultad para captar la totalidad de una realidad compleja [...]; los sujetos son capaces de resolver adecuadamente tareas rutinarias, pero incapaces de resolver tareas novedosas». Todas estas descripciones señaladas sugieren que la psicología cognitiva tiene dificultades para proveer una adecuada caracterización de los procesos ejecutivos que conforman una de las principales funciones de los lóbulos frontales. Ante esta falta de un modelo único que establezca una relación más sólida entre cerebro, mente y conducta compleja, estos modelos «inestables» plantean dificultades importantes para el estudio del funcionamiento cerebral. No podemos negar que el concepto de FE se ha utilizado excesivamente; se da por hecho que la simple ejecución deficitaria en uno o varios «tests frontales» refleja trastornos en determinadas áreas de la conducta y que esa conducta depende de una localización concreta en el cerebro. En este sentido, el término resulta excesivamente genérico en su intención de describir funciones metacognitivas y de autorregulación de la conducta, y las definiciones sobre lo que contiene no parece reflejar que se trate de un sistema unitario sino, mas bien, de un sistema supramodal de procesamiento múltiple. Anatómicamente, las FFEE se han vinculado al funcionamiento de los lóbulos frontales, más concretamente al córtex prefrontal. El córtex prefrontal realiza un control supramodular, a través de las FFEE, sobre las funciones mentales básicas localizadas en estructuras basales o retrorrolándicas (Tirapu-Ustárroz, Muñoz-Céspedes y Pelegrín, 2002). No obstante, las FFEE no están únicamente relacionadas con el córtex prefrontal. Los avances en el campo de las técnicas de neuroimagen nos han ofrecido la posibilidad de «observar directamente» las bases neuronales de los procesos ejecutivos, mostrando que estos procesos son asumidos por circuitos o redes neuronales distribuidas más que por estructuras cerebrales discretas. Asimismo, los estudios de neuroimagen han permitido vincular diferentes componentes de las FFEE con distintas áreas cerebrales, incluso dentro del córtex prefrontal, por lo que la equivalencia entre FFEE y córtex prefrontal precisa una revisión a fondo (Tirapu, Pelegrín, García y Ríos, 2008). Como se ha señalado anteriormente, las alteraciones en las FE se han considerado prototípicas de la patología del lóbulo frontal, fundamentalmente de las lesiones o disfunciones que afectan a la región prefrontal dorsolateral. Así, se ha acuñado el término «síndrome disejecutivo» para definir, en primer lugar, las dificultades que exhiben algunos pacientes con una marcada dificultad para centrarse en la tarea y finalizarla sin un control ambiental externo. En segundo lugar, presentan dificultades en el establecimiento de nuevos repertorios conductuales y una falta de capacidad para utilizar estrategias operativas. En tercer lugar, muestran limitaciones en la productividad y creatividad, con falta de flexibilidad cognitiva. En cuarto lugar, la conducta de los sujetos afectados por alteraciones en el funcionamiento ejecutivo pone de manifiesto una incapacidad para la abstracción de ideas y muestra dificultades para anticipar las consecuencias de su comportamiento, lo que provoca una mayor impulsividad o incapacidad para posponer una respuesta. Tirapu-Ustárroz, Muñoz-Céspedes y Pelegrín (2002). Conviene destacar que son muy numerosas las patologías neurológicas y los trastornos mentales en los que se han descrito alteraciones en alguno o en todos los componentes del funcionamiento ejecutivo. Entre los primeros, podemos destacar los tumores cerebrales, los traumatismos craneoencefálico, los accidentes cerebrovasculares, la enfermedad de Parkinson, la esclerosis múltiple y el síndrome de Gilles de la Tourette. Respecto a la patología psiquiátrica, las alteraciones disejecutivas se han estudiado, entre otras, en la esquizofrenia, en el trastorno obsesivocompulsivo, en el trastorno disocial de la personalidad, en el autismo y en el trastorno por déficit de atención. Esto sugiere que el término «funcionamiento ejecutivo» describe de forma inadecuada una función y, además, no depende de una estructura anatómica única. Tirapu-Ustárroz, Muñoz-Céspedes y Pelegrín (2002). En la neuropsicología clásica no resulta demasiado complicado describir los diferentes cuadros afásicos y su relación con lesiones cerebrales específicas; sin embargo, en la clínica cotidiana hallamos demasiados ejemplos que ponen de manifiesto la alteración del funcionamiento ejecutivo en ausencia de afectación frontal. Dicho de otro modo, hemos de reconocer con humildad que cuando nos referimos a las FE y pretendemos establecer una relación clara entre estructura, función y conducta, no poseemos una teoría neuropsicológica firme; además, la alteración de las FE no resulta un buen «marcador cerebral» —algo así como lo que ocurre con la serotonina y la psicopatología—, sino un marcador neuropsicológico excesivamente inespecífico.
LA EVALUACIÓN DE LAS FUNCIONES EJECUTIVAS Una cuestión especialmente problemática es la evaluación de los déficit en el funcionamiento ejecutivo. Son múltiples las pruebas cuya ejecución se ha relacionado con el córtex prefrontal como estructura y el control ejecutivo como función y varios han sido los intentos de establecer relaciones entre la ejecución en estas pruebas neuropsicológicas y relacionarlo con áreas específicas del córtex prefrontal (Tirapu, Pelegrín, García y Ríos, 2008). Como señala Mesulam, «la evaluación de los cambios conductuales asociados con lesiones del córtex prefrontal introduce dificultades adicionales, ya que estos cambios son excesivamente complejos, variables, difíciles de definir en términos técnicos e imposibles de cuantificar con los tests disponibles en la actualidad». Para valorar los déficits ejecutivos se han propuesto múltiples pruebas o test neuropsicológicos que han mostrado, en líneas generales, su utilidad para detectar disfunciones del córtex prefrontal como el Wisconsin Card Sorting Test (Heaton, Chelune, Talley, 1993) Stroop (Goleen, 1974), Trail Making Test (Jarvis, Barth, 1994), Fluidez Verbal Fonética (Thurstone, 1962), Fluidez de diseños (Jones-Guttman, 1977), Test de las Torres (Shallice, 1982), etc. Mientras estos test han mostrado alguna sensibilidad para captar disfunción cerebral frontal, ninguno de ellos ha probado ser específico para medir disfunciones del sistema ejecutivo. Así, algunos pacientes con daño cerebral frontal ejecutan adecuadamente estas pruebas mientras otros pacientes con lesiones retrorolándicas los pueden ejecutar de forma inadecuada a lo que hemos de añadir la considerable variabilidad en la ejecución entre controles normales. Tirapu-Ustárroz, Muñoz-Céspedes y Pelegrín (2002). Sin embargo, desde que en 1985 Eslinger y Damasio (Eslinger PJ, Damasio A 1985, Saver JL, Damasio AR, 1991) publicaron el conocido caso de EVR ha quedado patente que algunos pacientes con lesiones prefrontales pueden ejecutar las pruebas neuropsicológicas dentro de límites de normalidad a lo que añadiríamos el trabajo de Anderson, Damasio, Jones y Travel (1991) donde demostraron la falacia de la solidez de la relación existente entre la ejecución en los test neuropsicológicos y la localización de la lesión. Examinaron 91 pacientes mediante RNM y TAC verificando lesiones cerebrales focales (49 frontales, 24 no frontales y 18 con lesiones difusas) no encontrando diferencias significativas entre grupos en la ejecución del WCST. Lo reseñado anteriormente debe llevar a plantearnos que cada paciente debe ser tratado como un caso único que requiere una explicación independiente, es decir, cada uno de ellos representaría un test independiente de la teoría cognitiva (Ellis, Young, 1991). Por otro lado hemos de reconocer la existencia de graves problemas para medir las funciones ejecutivas como son la complejidad de la estructura y funcionamiento del lóbulo frontal, la poca operatividad de la descripción de funciones ejecutivas, la estructura de los test y de la situación de pasación de pruebas y por último el peso que se le concede en la evaluación a lo cuantitativo y no tanto a los procesos de resolución implicados (no deberíamos olvidar que un test tiene como cometido provocar una conducta que, se supone, tiene su traducción en el funcionamiento cotidiano del individuo). En lo referente a la situación artificial de la pasación de pruebas Acker (1990) plantea una serie de diferencias entre esta situación de laboratorio y la vida real: en la primera situación la estructura es dada por el examinador, se centra en tareas concretas, el ambiente no es punitivo, la motivación es aportada por el examinador, se da cierta persistencia del estímulo, no se enfatiza el fracaso, el ambiente es protegido y la competencia ausente. En la vida cotidiana es frecuente enfrentarse a tareas no estructuradas y espontáneas, la planificación es individual, la automotivación resulta necesaria, el estímulo no es persistente, se da cierto temor al fracaso, el medio se encuentra menos protegido y existe competencia. Por otro lado, en la exploración de las FFEE podemos distinguir dos tipos de medidas: directas e indirectas. Las medidas de evaluación indirectas son las tradicionalmente utilizadas, esto es, las pruebas neuropsicológicas, mientras que las medidas directas son aquellas que permiten valorar el impacto de la disfunción cerebral y los déficit neuropsicológicos sobre la capacidad de independencia funcional y adaptación psicosocial. La evaluación indirecta permite explorar las dimensiones cognitivas que subyacen a los procesos que gobiernan el comportamiento, y si bien resulta imprescindible para conocer la naturaleza de los déficit cognitivos y establecer un programa de rehabilitación, lo cierto es que no resulta suficiente para predecir con exactitud el funcionamiento en contextos reales. En la búsqueda de indicadores de resultado, como por ejemplo en estudios de efectividad, dichas valoraciones necesitan ser complementadas con el uso de medidas directas del impacto de las intervenciones sobre las limitaciones funcionales del paciente. Tales medidas permiten explorar la repercusión de los déficit ejecutivos en las situaciones cotidianas, al valorar la capacidad de autonomía del paciente y la disminución de la carga familiar, a través de la observación del comportamiento del individuo en diferentes actividades y situaciones cotidianas.
SOBRE LA VALIDEZ EN LA EXPLORACIÓN NEUROPSICOLÓGICA ¿Qué pretendemos indicar cuando decimos que un test neuropsicológico posee validez ecológica? Básicamente que los resultados obtenidos por el paciente en una prueba determinada permitirían inferir o predecir la capacidad funcional del sujeto en su día a día. El planteamiento implícito subyacente al constructo de validez ecológica entraña que el neuropsicólogo seleccione una serie de pruebas para administrar al paciente, que éstas evalúan las habilidades cognitivas y conductuales de los sujetos y que tales habilidades se hallan implicadas en el funcionamiento de la vida cotidiana. Sbordone (1998) define validez ecológica como la relación funcional y predictiva entre la ejecución del sujeto en la exploración neuropsicológica y la conducta de éste en situaciones de la vida diaria. Kvavilashvili y Ellis (Burgess et al., 2006) proponen que la validez ecológica de un test viene determinada por el grado de representatividad de éste y el nivel de generalización de sus resultados. Según estos autores la representatividad de un test depende del nivel de correspondencia que se establece entre un test determinado y posibles situaciones reales con las que se puede encontrar una persona. En cuanto a la generalización de los resultados, un test tiene mayor validez ecológica si la ejecución del paciente permite predecir los problemas o limitaciones que éste puede presentar en su vida cotidiana. Estas definiciones tienen en común la asunción de que las demandas cognitivas que exigen las distintas situaciones a las que nos enfrentamos en nuestra vida cotidiana son idiosincrásicas y fluctúan como resultado de su naturaleza específica. Asimismo debemos tener en cuenta que el rendimiento cognitivo en general, y el de las funciones ejecutivas en particular, esta sometido a fluctuaciones dentro del propio individuo (variabilidad intrasujeto); fluctuaciones que dependen tanto de aspectos personales (fatiga, motivación, alcohol o abuso de sustancias...) como situacionales (situaciones que exijan procesamiento rápido, carga de trabajo...). Long (1998) sugiere que para estudiar la validez ecológica de los tests neuropsicológicos es necesario prestar atención a las siguientes premisas:
En los últimos años, la neuropsicología clínica ha avanzado significativamente en el desarrollo de estrategias de evaluación ecológicamente válidas. Dos son las estrategias fundamentales utilizadas para el estudio de la validez ecológica de las pruebas neuropsicológicas: el enfo-que basado en la verosimilitud y el enfoque basado en la veridicabilidad (Gioia y Isquith, 2004). El primero de estos enfoques (enfoque basado en la verosimilitud) parte de la idea que las demandas cognitivas del test se asemejan a las demandas cognitivas de escenarios cotidianos. Según esta aproximación, el grado de demanda cognitiva de un test debe reproducir la demanda cognitiva que el sujeto necesita en las actividades que desarrolla en su día a día (Chaytor y Schmitter-Edgecombe, 2003). Esta aproximación apuesta por la creación de nuevas pruebas neuropsicológicas que permitan identificar aquellos pacientes que presentan dificultades en sus actividades diarias. En esta línea, Wilson et al han venido desarrollando en los últimos veinte años nuevos test y pruebas especialmente diseñadas para intentar valorar con más precisión los déficit cognitivos observados en la vida cotidiana: Test of Everyday Attention (Robertson, 1994), Rivermead Behavioral Memory Test (Wilson, Cockburn y Baddeley, 1985), Behavioral Inattention Test (Wilson, Cockburn y Halligan, 1987) y Behavioral Assessment of the Dysexecutive Syndrome (Wilson, Alderman, Burgess, Emslie y Evans, 1996). Entre las pruebas creadas con la idea de simular en el laboratorio situaciones representativas de las actividades y procesos ejecutivos necesarios para resolver situaciones de la vida real destacan el test de preferencias (Goldberg, 2002; Goldberg y Podell, 2000), el test de competencia cognitiva (Wang y Ennis, 1986), las tareas de ejecución dual (Baddeley, Della Sala, Papagno y Spinnler, 1997; Vilkki, Virtanen, Surna-Aho y Servo 1996), la tarea de juego (Bechara, Damasio, Damasio y Anderson, 1994), las tareas de planificación financiera (Goel, Grafman, Tajik y Gana, 1997), las pruebas de cambio (Mecklinger, von Cramon, Springer y Matthes-von Cramon, 1999), los tests «multitarea» (Alderman, Burgess, Knight y Henman, 2003; Burgess, 2000; Burgess, Veitch, de Lacy Costello y Shallice, 2000). Por otro lado, el enfoque basado en la veridicabilidad plantea que los tests ejecutivos tradicionales (que no se diseñaron desde una perspectiva ecológica) son medidas válidas para predecir la capacidad funcional del sujeto en su vida cotidiana (Franzen y Wilhelm, 1998). Para ello, estudian la correspondencia que se establece entre estos tests y herramientas que valoran aspectos funcionales de la vida diaria. Para contrastar la validez ecológica de los tests neuropsicológicos, tanto desde un enfoque como desde el otro, resulta necesario examinar la capacidad predictiva de la ejecución del sujeto a partir de distintas medidas de cambio. Las medidas de cambio empleadas deben valo-rar diversos aspectos del funcionamiento diario del sujeto, como son las actividades de la vida diaria o la reincorporación al puesto de trabajo. Esta información puede ser recogida mediante cuestionarios o escalas cumplimentados por la familia, el terapeuta o el propio paciente; si bien en este último caso hay que interpretar con cautela los datos proporcionados. La dificultad para comprender la complejidad de algunas afirmaciones y, sobre todo, la limitada capacidad de autoconciencia que presentan algunos pacientes constituyen dos capacidades centrales que puede afectar a la fiabilidad y a la validez de la información que proporcionan dichos cuestionarios. Los estudios realizados en población norteamericana utilizando esta aproximación han mostrado (Verdejo, Alcázar-Corcoles, Gómez-Jarabo y Pérez-García, 2004):
FACTORES QUE LIMITAN LA VALIDEZ ECOLÓGICA EN LA EXPLORACIÓN DE LAS FUNCIONES EJECUTIVAS Los estudios revisados en el apartado anterior muestran que la validez ecológica de la exploración de las funciones ejecutivas es, hoy por hoy, limitada. Tales limitaciones no sólo dependen de los tests utilizados para valorar estas funciones cognitivas, sino también de otros factores como son las condiciones físicas y circunstancias en la administración de los tests, las características de los protocolos de exploración administrados, la interacción entre examinador y paciente así como otras variables relacionadas con este último. Las condiciones físicas y circunstancias en las cuales se desarrolla la exploración neuropsicológica no permiten valorar, en toda su amplitud, las funciones ejecutivas. Habitualmente la exploración neuropsicológica se realiza en ambientes silenciosos en los que el examinador estructura la exploración, procurando, entre otros factores, minimizar la presencia de estímulos externos que puedan distraer al paciente e interferir en la ejecución de las pruebas. Si bien estas circunstancias son adecuadas para optimizar la ejecución en los tests, tales características no permi-ten generalizar los resultados obtenidos por el paciente en los tests ejecutivos a los diferentes ámbitos en los que éste vive (Sbordone, 1998). Según Acker (1990), las situaciones en las cuales se realiza la administración de las pruebas neuropsicológicas presenta una serie de diferencias respecto a las situaciones de la vida real: en el despacho la estructura es dada por el examinador, se centra en tareas concretas, el ambiente no es punitivo, la motivación es aportada por el examinador, se da cierta persistencia del estímulo, no se enfatiza el fracaso, el ambiente es protegido y la competencia ausente. En la vida cotidiana es frecuente enfrentarse a tareas no estructuradas y espontáneas, la planificación es individual, la automotivación resulta necesaria, el estímulo no es persistente, se da cierto temor al fracaso, el medio se encuentra menos protegido y existe competencia. Esta disociación entre entorno real y consulta clínica condiciona que en ocasiones la ejecución, así como los resultados, en los tests no sean buenos predictores del funcionamiento del sujeto en la vida real. Las condiciones físicas y circunstancias presentes durante la exploración neuropsicológica hacen que la generalización de los resultados a la vida real sea débil. Por ello, no es infrecuente encontrar en la práctica clínica pacientes que presentan importantes limitaciones para desarrollar una vida autónoma e independiente y sin embargo no muestran ninguna dificultad para realizar los tests neuropsicológicos administrados en la consulta (Bird, Castelli, Malik, Frith y Husain 2004; Eslinger y Damasio, 1985; Metzler y Parkin, 2000; Shallice y Burgess, 1991; Wood y Rutterford, 2004). En muchas ocasiones, la naturaleza y extensión de los protocolos utilizados en la exploración de las funciones ejecutivas no permiten captar los déficit ejecutivos que el paciente presenta (Long, 1998). El tipo de tests administrados en las condiciones mencionadas en el punto anterior pueden ser inapropiados y generar expectativas poco realistas sobre la conducta del paciente en su vida cotidiana. Algunos neuropsicólogos asumen que procesos complejos como las funciones ejecutivas pueden ser evaluados correctamente aplicando uno o dos test como el Test de Stroop o el Wisconsin Card Sorting Test. Sin embargo, una correcta ejecución del sujeto en estas pruebas no tiene porque reflejar un correcto funcionamiento ejecutivo ya que estas pruebas son sensibles a ciertos aspectos implicados en el funcionamiento ejecutivo pero no valoran el «funcionamiento ejecutivo» como tal. De la misma forma, la naturaleza y extensión de los protocolos de exploración puede que no permitan al paciente exhibir la conducta patognomónica esperada después de un daño cerebral. Es frecuente que los pacientes se quejen de un decaimiento en su rendimiento cognitivo y conductual cuando se encuentran fatigados, mientras que el examinador ante cualquier indicio de fatiga tiende a interrumpir la exploración y posponerla. Asimismo, en la exploración de las funciones ejecutivas, al igual que en la exploración de otras funciones cognitivas, se concede mayor importancia a lo cuantitativo que a lo cualitativo. Si bien las puntuaciones (resultados) obtenidas por el paciente nos aportan información sobre su capacidad para realizar un test, estas puntuaciones deben enriquecerse con la descripción de los procesos de resolución implicados en la resolución del test (datos semiológicos). En otras ocasiones, la interacción entre examinador y paciente puede enmascarar los déficit cognitivos que puede presentar este último (Sbordone, 1998). Esta interacción examinador-paciente incluye aspectos como la concreción y explicación de las instrucciones de los test, la repetición de las instrucciones si es preciso, proporcionar ayudas y/o consejos, reforzar los resultados obtenidos, etc. Asimismo, esta interacción examinador-paciente puede verse perturbada por estímulos externos como es la interrupción de la misma por una tercera persona. Por otra parte, las modificaciones que se introducen —muchas veces de forma inconsciente— en la administración del test pueden hacer que el neuropsicólogo valore en dos sujetos un mismo déficit ejecutivo de forma diferente. Si bien la modificación o simplificación de las instrucciones puede ser útil para lograr el nivel óptimo en la ejecución del paciente, enmascara posibles déficits que serían patentes mediante la administración correcta del test. De la misma manera, la repetición o clarificación excesiva de las instrucciones sitúan al paciente en una posición de ventaja respecto a otros pacientes. No obstante, los resultados obtenidos por este paciente muy probablemente serán de escasa utilidad a la hora de planificar un programa de intervención. Asimismo, estos resultados generarán expectativas erróneas sobre la capacidad real del paciente para desenvolverse en su vida cotidiana. Las mismas conclusiones se extraen en aquellos casos en los que el examinador facilita ayudas o pistas para la ejecución del test. La validez ecológica de la exploración de las funciones ejecutivas también puede verse comprometida por factores personales y situacionales. Así, por ejemplo, los pacientes junto a los déficit cognitivos que presentan pueden manifestar alteraciones emocionales o problemas físicos susceptibles de influir tanto en la ejecución de los tests ejecutivos como en la realización de las actividades de vida diaria (Chaytor y Schmitter-Edgecombe, 2003). Conviene destacar el papel que desempeña el funcionamiento premórbido del sujeto en la determinación de los efectos que tienen las alteraciones cognitivas sobre su funcionamiento diario. De igual manera, es crucial valorar la demanda cognitiva ambiental a la que está sometido el sujeto y las estrategias compensatorias que éste utiliza en su vida cotidiana (Chaytor et al., 2006). En ausencia de una clara comprensión de las demandas ambientales en las que se halla inmerso al paciente objeto de la exploración neuropsicológica, las predicciones basadas exclusivamente en la ejecución en los test pueden ser consideradas como meramente especulativas. Dependiendo de la relación que se establece entre las habilidades cognitivo-funcionales del sujeto y las demandas de un entorno particular, este último puede «ocultar» o exacerbar déficit cognitivos, lo cual puede generar alteraciones emocionales y conductuales secundarias que a su vez afectarán al rendimiento cognitivo. Así por ejemplo, un declive cognitivo leve en un sujeto con un elevado funcionamiento premórbido y unas fuertes exigencias laborales puede ser «ecológicamente» más significativo que un declive moderado en un sujeto con un funcionamiento premórbido medio y unas demandas laborales inferiores (las cuales puede seguir atendiendo). A diferencia de otras funciones cognitivas, las funciones ejecutivas parecen seguir un patrón más «dimensional» que «categorial» (Tirapu-Ustarroz et al., 2002), lo cual dificulta el establecer la diferencia entre alteración y normalidad (lo que podríamos denominar «umbral disejecutivo»). Por último, debemos conocer el tratamiento psicofarmacológico que el sujeto recibe ya que no debemos olvidar que ciertos fármacos pueden influir negativamente en la capacidad para realizar los tests ejecutivos y por extensión, afectar la capacidad funcional del sujeto en su vida cotidiana. Todo lo anteriormente expuesto nos lleva a plantearnos que la validez ecológica en la exploración de las funciones ejecutivas está influida por premisas de gran relevancia:
CONCLUSIONES Uno de los principales desafíos de la neuropsicología radica en poder establecer una relación entre las puntuaciones obtenidas en la exploración neuropsicológica y la capacidad funcional del sujeto, a fin de disponer de información que permita predecir la repercusión de los déficit cognitivos en el grado de autonomía personal e integración social del individuo. Respecto a las funciones ejecutivas hemos de reconocer que su evaluación resulta compleja, posiblemente por la escasa operatividad de la descripción del constructo «funciones ejecutivas» así como la estructura de los tests empleados. Resulta prácticamente imposible diseñar un test que valore exclusivamente funciones ejecutivas, ya que, por definición, este concepto abarca una compleja red de funciones y procesos cognitivos. Por otra parte, en nuestra vida cotidiana la resolución de situaciones novedosas implica no sólo procesos cognitivos sino también aspectos sociales y emocionales, tales como comprender la intencionalidad del otro o responder a la información que proviene del entorno. Por consiguiente, existen múltiples aspectos cognitivo/emocionales implicados en el funcionamiento ejecutivo cotidiano, por lo que es necesario desarrollar paradigmas que permitan examinar como diferentes factores o subcomponentes de las funciones ejecutivas se relacionan con el funcionamiento diario de los individuos. (García-Molina, Tirapu-Ustárroz y Roig-Roviral, 2007). Cripe (1998), en un magnífico capítulo sobre validez ecológica en la exploración de las funciones ejecutivas, sugiere que la dificultad para medir el funcionamiento ejecutivo es un problema metafísico y epistemológico ya que las puntuaciones en los test son meras representaciones simbólicas reduccionistas. Los presupuestos básicos considerados por este autor son los siguientes:
El hecho que prácticamente todas las actividades que realizamos en nuestro día a día requieren de la participación de las funciones ejecutivas ha llevado a autores como Duncan (1995) a señalar que las funciones ejecutivas guardan gran relación con el constructo «inteligencia» o el denominado factor «g» de inteligencia general. De hecho, convendremos en que una buena definición de inteligencia ha-ría referencia a la capacidad de resolver situaciones novedosas de una manera adaptativa. De alguna forma, las funciones ejecutivas emergen como procesos adaptativos orientados a disminuir la incertidumbre del entorno (predecir las consecuencias de una acción) actuando como un sistema de predicción interna por analogía. Para lograr disminuir la incertidumbre presente en el entorno, el sujeto traza posibles soluciones partiendo del conocimiento almacenado (por ejemplo conocimiento de situaciones previas similares), de las demandas que provienen del ambiente así como de las metas y objetivos perseguidos. Asumiendo la existencia de una relación entre inteligencia y funciones ejecutivas hemos de considerar el carácter dimensional de ambos conceptos. Es decir, las funciones ejecutivas, y por extensión su afectación, hunden sus raíces en el funcionamiento cognitivo normal y por otro lado, los subcomponentes que conforman el funcionamiento ejecutivo se mezclan de forma que no pueden ser divididos con precisión, de ahí la unidad y diversidad del constructo funciones ejecutivas. Un aspecto fundamental para estimar la validez ecológica de los test de funciones ejecutivas es la variabilidad interindividual de las demandas cognitivas ambientales (Sbordone, 1997; Sbordone y Guilmette, 1999). Algunos sujetos que, según las pruebas administradas, presentan déficit ejecutivos pueden llevar a cabo una vida normalizada por la baja exigencia ambiental mientras que otros sujetos con leves déficit ejecutivos pueden presentar importantes dificultades en su vida cotidiana a causa de una alta exigencia ambiental. Por lo tanto, para llevar a cabo predicciones sobre la futura adaptación personal y social del paciente, resulta igual de importante conocer las demandas ambientales a las que debe hacer frente el sujeto como sus déficit ejecutivos. Otro factor de especial relevancia para el estudio de la relación entre el funcionamiento ejecutivo y la ejecución en los tests es el uso de estrategias compensatorias (Long y Kibby, 1995). Un sujeto puede utilizar estrategias compensatorias en su vida cotidiana y no ponerlas en práctica en la administración de las pruebas. De la misma manera, un sujeto puede errar al aplicar estrategias cognitivas compensatorias en su vida cotidiana allá donde éstas sean necesarias (por ejemplo, por presión del tiempo para la ejecución de una tarea). A modo de sugerencias finales podemos plantear las siguientes recomendaciones:
En definitiva, la validez ecológica de la exploración de las funciones ejecutivas no depende exclusivamente de los tests administrados sino de una adecuada contextualización de la información obtenida en éstos, ya que la realización de los tests ejecutivos está condicionada por múltiples factores que el examinador ha de conocer y considerar adecuadamente en cada caso particular. El conocimiento de la realidad en la cual está inmerso el sujeto junto a sus características personales es fundamental ya que permite delimitar y comprender mejor los hallazgos de la exploración, lo cual, en definitiva, debe permitir al profesional evitar realizar predicciones o inferencias erróneas respecto a la capacidad funcional del individuo en su vida cotidiana (García-Molina, Tirapu-Ustárroz y Roig-Rovira1, 2007). La evaluación no tiene como finalidad exclusiva la identificación de los déficits neuropsicológicos, sino que también ofrece información sobre el grado de cumplimiento alcanzado en relación con los objetivos fijados. Esta información resulta esencial desde el punto de vista científico para identificar de forma más precisa qué tipos de estrategias son más eficaces en rehabilitación neuropsicológica (intervenciones basadas en la evidencia). Pero además, desde la perspectiva de gestión de recursos y servicios de salud es cada vez más importante conocer la relación coste/beneficio de estos programas, para valorar si la inversión en este tipo de programas está justificada y organizar la provisión de servicios sanitarios y sociales a las personas afectadas por este tipo de patologías. En el ámbito de la rehabilitación neuropsicológica demostrar la eficacia de las intervenciones es más complejo que en otras áreas, en la medida que los programas han de concentrarse más en la discapacidad y en la minusvalía ocasionada por el daño o disfunción que en la propia restitución de los déficits. Existe una fuerte controversia sobre el tipo de medida más adecuado para valorar el resultado de un programa de rehabilitación, pues es evidente que no existe un indicador único y objetivo de éxito y que resulta necesario incluir medidas objetivas (integración laboral, capacidad para vivir de forma independiente...) con otros de naturaleza más subjetiva (calidad de vida, grado de satisfacción de los usuarios y familiares). En lo que sí existe acuerdo es en señalar que la diferencia pre/post en las pruebas de evaluación neuropsicológica no constituyen un criterio suficiente que garantice la efectividad de nuestra intervención. Es evidente que la mejoría de las puntuaciones en las pruebas neuropsicológicas (por ejemplo, Trail Making Test, escala de aprendizaje verbal de California) no constituyen en ningún caso un objetivo de la intervención. Por el contrario, en otros casos, son fácilmente detectables los progresos en la situación clínica del paciente, aunque las diferencias en los resultados de las pruebas neuropsicológicas no alcancen el nivel de significación estadística (Tirapu- Ustárroz, 2007). Por último establecer modelos teóricos sobre los que asentar la evaluación neuropsicológica es importante ya que nos puede indicar cuales son los subprocesos implicados que pueden estar afectados en cada paciente en particular pudiendo establecer así la «diana» sobre la que intervenir de forma más eficaz. En nuestra opinión y basándonos en distintos modelos creemos que los subprocesos implicados en un adecuado funcionamiento ejecutivo y que nos indicarían los objetivos de la rehabilitación son los siguientes: velocidad de procesamiento, memoria de trabajo, registro, actualización, mantenimiento y manipulación de la información, control de la interferencia (inhibición), flexibilidad cognitiva, acceso al almacén semántico (fluidez verbal), planificación, paradigmas multitarea y toma de decisiones. Además consideramos que en la actualidad un buen programa de rehabilitación debe incluir otros aspectos y procesos «colaterales» al funcionamiento ejecutivo como puede ser el entrenamiento en procesos atencionales y aspectos relacionados con la cognición social.
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