Informaciones Psiquiátricas - Segundo  trimestre 2010. Número 200

El paciente psicogeriátrico en el Hospital General

 

Marta Subirà

Narcís Cardoner

Servicio de Psiquiatría, Hospital Universitari de Bellvitge-IDIBELL,
L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona.

 

Recepción: 23-02-10 / Aceptación: 23-03-10

 

INTRODUCCIÓN

Los datos sobre estimación de esperanza de vida en la población general han aumentado de forma significativa durante las últimas décadas en los países industrializados. Según datos del Sistema Nacional de Salud, la esperanza de vida para la población española en 2006 se estimó en 81 años (aunque en mujeres, esta cifra sería más elevada llegando a los 84 años). Este aumento en la longevidad, condiciona la presencia cada vez más habitual de pacientes de edad avanzada que consultan a los diferentes recursos de salud mental y que conforman una parte importante de los pacientes que ingresan en las unidades de psiquiatría de los hospitales generales.

Algunas características asociadas a la población anciana como la vulnerabilidad o la presencia de mayor comorbilidad influyen de forma muy significativa en el manejo de los trastornos tanto somáticos como psíquicos en este grupo de edad. Ante este marco clínico, se sugirió la necesidad de considerar una especialización dentro de la psiquiatría general, la psicogeriatría, con el objetivo de conseguir un mayor grado de especificidad y eficacia en el manejo de los pacientes de este grupo de edad.

La consideración del término psicogeriatría empezó a salir a la luz durante los años 60 y 70 y a partir de allí han surgido varias organizaciones, publicaciones internacionales y foros especializados en la psiquiatría durante la vejez. Posteriormente, dentro de la geriatría se ha determinado un subgrupo de mayor edad descrito en la literatura anglosajona como «the oldest old» y definido como aquellos individuos de 85 años o más, aunque también se ha sugerido la edad de 80 años como nivel umbral1.

No obstante, a pesar del creciente interés observado en este ámbito de la psiquiatría, pocas son las publicaciones basadas en estudios realizados en este grupo de población. A menudo los pacientes ancianos son excluidos de los estudios por varios motivos, entre los cuales se encuentran la menor disponibilidad de acceso a los estudios (excepto para pacientes institucionalizados) y la existencia de múltiples comorbilidades que dificultan la obtención de muestras homogéneas1.

El objetivo de esta revisión es valorar los diversos factores que caracterizan a los pacientes psicogeriátricos atendidos en hospitales generales.

 

EL PACIENTE PSICOGERIÁTRICO ATENDIDO EN EL HOSPITAL GENERAL

Las camas de los hospitales generales están ocupadas en un 60% por pacientes ancianos (Department of Health, 2001). En la literatura, se describe una elevada tasa de comorbilidad psiquiátrica en los pacientes ancianos ingresados en un hospital general incluyendo un 40% de demencia, un 53% de depresión y hasta un 61% de cuadros confusionales2-4. Esta realidad clínica plantea distintos aspectos relativos al grado de especialización con que debería abordarse esta población. A menudo, los cuidados requeridos por los pacientes ancianos en los hospitales generales se complican por la existencia de patología psiquiátrica comórbida, asociándose ésta a un impacto negativo sobre la evolución clínica del paciente e influyendo en un aumento de la mortalidad, la estancia hospitalaria y las tasas de institucionalización3-5. Del mismo modo, es habitual que la existencia de trastornos psiquiátricos pueda pasar inadvertida o recibir un manejo deficiente. En comparación con los servicios especializados de psicogeriatría, se ha observado que en las unidades de geriatría general existe una tendencia al infradiagnóstico de la depresión, una mayor probabilidad de prescripción inadecuada de fármacos antidepresivos, a menudo utilizados a dosis infraterapéuticas, así como una discontinuación precoz del tratamiento después de la recuperación sintomática6.

El enfoque del manejo del paciente anciano desde un punto de vista global a través de las unidades funcionales in­terdisciplinarias sociosanitarias permite la atención integral de aquellos casos más complejos y permite establecer conexiones con las relaciones externas de los demás servicios comunitarios.

 

EL PACIENTE ANCIANO EN LAS UNIDADES PSIQUIÁTRICAS GENERALES

Existe escasa literatura que aborde el tema del paciente psicogeriátrico en el ámbito de los servicios de psiquiatría de un hospital general. No obstante, la mayoría de estudios sugieren que los pacientes psicogeriátricos ingresados presentan un patrón heterogéneo, coexistiendo distintos diagnósticos. Según un estudio descriptivo realizado por Crespo et al. (1998) sobre el total de pacientes mayores de 65 años ingresados en el servicio de psiquiatría del Hospital Universitario de Bellvitge en el período comprendido entre 1988 y 1994, aproximadamente la mitad (50,9%) de los pacientes hospitalizados presentaban un Trastorno Depresivo Mayor, un 11% un Trastorno Mental Orgánico, un 10,3% un Trastorno Bipolar, un 9,9% Distimia, un 5,7% un Trastorno de Ansiedad Generalizada, un 4,6% un Trastorno Adaptativo, un 3,2% un Trastorno Delirante y un 4,8% comprendían un conjunto de otros diagnósticos (gráfico I).

Asimismo, si tomamos como referencia el conjunto de pacientes ingresados en una unidad psiquiátrica de agudos, la mayoría presenta patología somática asociada. Por ejemplo, según el estudio descriptivo mencionado, un 60% presentaron alguna patología somática asociada, especialmente HTA en un 26,6%, DM en un 11,3% y cardiopatía isquémica el 11,3%.

La posibilidad de asistencia en el marco de un hospital general resulta de especial interés en el caso de la presencia de patología médico-quirúrgica severa comórbida. Ésta sería susceptible de ser abordada de forma específica en los distintos servicios médicos o quirúrgicos del hospital general. Del mismo modo, se añade la posibilidad de obtener una respuesta o intervenciones de carácter urgente (por ejemplo ante patología cardiovascular o traumatológica).

Cabe destacar dos factores que influyen de forma relevante en la expresión sintomática, manejo clínico y evolución de los trastornos psiquiátricos en los pacientes ancianos.

En primer lugar, la especial vulnerabilidad de este grupo de pacientes a presentar una cascada de problemas de naturaleza física y psíquica coincidiendo con la aparición de un primer trastorno de una u otra naturaleza. Esta vulnerabilidad se refleja en un incremento en la probabilidad de aparición de comorbilidades, la asociación de trastornos mentales con un declive en múltiples funciones y en la «calidad de vida relativa a la salud» así como con el llamado síndrome de fragilidad1. El llamado síndrome de fragilidad se ha descrito como el resultado de una espiral de declive en la calidad de vida relativa a la salud y que incluye una amplia variedad sintomatológica referente a la totalidad del organismo (pérdida ponderal, debilidad, fatiga, inactividad, pérdida de apetito y síntomas depresivos así como signos físicos que pueden acompañar esta constelación sintomatológica como alteraciones iónicas, disminución de la masa ósea, hipoalbuminemia, disminución de los niveles de creatinina, anemia o úlceras de decúbito).

En segundo lugar, las condiciones de comorbilidad, que son la norma en el grupo de población de edad avanzada y muy avanzada, impactan de forma muy significativa en la evolución clínica de estos pacientes. La frecuencia de situaciones de comorbilidad aumenta con la edad y el impacto de múltiples factores patológicos coexistentes provoca mayores efectos adversos en edades más avanzadas.

Podemos distinguir dos grandes situaciones donde detectamos de forma muy habitual comorbilidad en la población anciana y que son valoradas de forma más frecuente desde los servicios de psiquiatría1. Por un lado, la sintomatología depresiva en los pacientes con demencia (frecuentemente en Enfermedad de Alzheimer y demencia vascular) y por otro lado, la comorbilidad entre depresión y enfermedades físicas.

En el primer caso, pueden resumirse las posibles relaciones en tres situaciones clínicas: la presencia de síntomas depresivos en pacientes con demencia establecida, el trastorno depresivo primario con manifestaciones cognitivas y la apari­ción de depresión como manifestación inicial de un cuadro que evoluciona progresivamente hasta la instauración de una demencia.

En el segundo propósito, cuando la clínica psiquiátrica aparece en pacientes con patología fisica, esta comorbilidad se asocia a una peor funcionalidad a nivel físico, psíquico y social que en el caso de existir tan solo un cuadro depresivo o una enfermedad física en todos los grupos de edad7. El 20-25% de los pacientes ancianos con una enfermedad somática presentan un episodio depresivo8 y las enfermedades somáticas se han descrito como precipitantes de episodios depresivos en la vejez9. El impacto de los síntomas psiquiátricos sobre la funcionalidad a nivel físico ha sido ámplimente descrita en la literatura, especialmente en cuanto a la depresión10.

La coincidencia de varios trastornos frecuentemente puede conducir a presentaciones clínicas inespecíficas, cursos evolutivos atípicos, y en este contexto a establecer categorías diagnósticas difusas y poco estables. Teniendo en cuenta estas limitaciones, desde la geriatría y la psicogeriatría se han definido series de síntomas específicos englobados en los llamados síndromes geriátricos. A la práctica clínica, se valoran estos síndromes (como por ejemplo, los paradigmas de incontinencia, infección o inmovilidad) de acuerdo con las posibles causas, las limitaciones físicas asociadas y la necesidad de un manejo multidisciplinar. Se ha sugerido asimismo que los síndromes geriátricos deberían incluir algunos síndromes psiquiátricos como la confusión, el insomnio, la suspicacia, la agitación, la ansiedad o la depresión1.

En este contexto de vulnerabilidad y comorbilidad, aparece el concepto de Asistencia geriátrica completa traduciendo la idea de que una evaluación sistemática de las personas ancianas vulnerables o frágiles podría descubrir problemas de salud tratables así como déficits funcionales1. Los componentes de la Asistencia geriátrica completa incluirían la identificación de aquellos pacientes de riesgo a través de un programa de screening, una valoración exhaustiva en un contexto de asistencia geriátrica, una especial atención sobre la funcionalidad y la calidad de vida, el desarrollo y la implementación de un plan de tratamiento completo y finalmente una monitorización estricta de la respuesta a la actitud terapéutica instaurada. El equipo asistencial, constaría de un médico, un enfermero y un asistente social.

Otros aspectos que contribuyen a hacer de las personas ancianas un grupo de pacientes de elevada complejidad son la presencia de otros tratamientos concomitantes (frecuentemente se trata de pacientes polimedicados), las peculiaridades en la respuesta al tratamiento asociadas al envejecimiento (cambios biológicos que condicionan una diferente respuesta al tratamiento, necesidad de mayor monitorización de los efectos adversos, posibilidad de existencia de un componente de deterioro cognitivo asociado), así como dificultades en el apoyo social.

A pesar de las limitaciones asociadas a la edad, algunos datos sugieren que las expectativas de mejoría de los pacientes mayores de 65 años son similares a los pacientes más jóvenes tras el ingreso en una unidad de psiquiatría de agudos6, 11-14.

El modelo de asistencia más ampliamente aceptado para los servicios de psicogeriatría se ha descrito como multidisciplinar, exhaustivo, accesible, disponible, con facilidad para la consulta con otros servicios y médicos generales así como con una area definida para la asistencia15. De todos modos, son limitados los estudios que demuestren la existencia de ventajas clínicas de la subespecialidad de psicogeriatría sobre la psiquiatría general en la atención de los pacientes psiquiátricos ancianos. Un estudio retrospectivo realizado en población americana anciana comparando pacientes ingresados en una unidad de psicogeriatría con aquellos atendidos en una unidad de psiquiatría general del mismo hospital describió en general una más exhaustiva y regular documentación clínica del paciente en las unidades más especializadas así como la aplicación más frecuente de tests neuro­psicológicos, monitorización de niveles plasmáticos de fármacos psicotrópicos y monitorización de efectos adversos del tratamiento como hipotensión ortostática, sintomatología extrapiramidal y clínica anticolinérgica. De acuerdo con los resultados, los autores sugerían ventajas clínicas asociadas a la asistencia de los pacientes en unidades especializadas de psicogeriatría aunque aspectos de coste-efectividad no fueron analizados16 (gráfico II).

 

Draper et al. sugirieron un modelo de siete niveles de asistencia en psicogeriatría, basado en la experiencia previa con este modelo de gestión en el manejo de los síntomas cognitivos y conductuales de la demencia17. Este modelo se basa en la descripción de hasta siete niveles de atención psiquiátrica para la población anciana, desde aproximaciones preventivas dirigidas a la población sin patología psiquiátrica ni factores de riesgo para la aparición de ésta hasta manejos multidisciplinares intensivos para trastornos mentales severos en unidades especializadas pasando por varios recursos sanitarios intermedios.

Esta asistencia geriátrica completa, por otro lado, ha sido valorada según análisis de eficacia y coste-beneficio. Según los resultados de un estudio de seguimiento a un año, randomizado, realizado en población geriátrica, valorando el impacto de este modelo de asistencia global, aquellas personas ancianas frágiles que recibieron una intervención médica y social integral mostraron un 5% de mejora en su funcionalidad física comparado con un 13% de declive funcional en el grupo control18.

Para intentar cuantificar el bienestar de la población anciana es necesario entenderlo desde un concepto amplio de salud. Para ello, Patrick y Erickson19 describieron este concepto como «calidad de vida relativa a la salud» e incluye conceptos como síntomas y quejas subjetivas, diagnósticos, funciones fisiológicas, funciones psicológicas y cognitivas, funcionalidad física, percepciones generales de salud y funcionalidad social. La propia percepción del nivel de calidad de vida por parte de los pacientes psicogeriátricos es variable aunque acostumbra a ser buena. Según un estudio prospectivo a seis años realizado en una muestra de población comunitaria de más de 75 años del Reino Unido, el 70% de los individuos de 80 años o más calificaron su nivel de salud como bueno o muy bueno aunque las quejas físicas fueran frecuentes20.

Aunque son muy limitados los estudios que comparan la atención de pacientes ancianos con patología psiquiátrica en unidades de psicogeriatría respecto unidades de psiquiatría general, parecen claras las ventajas de la subespecialización desde un punto de vista clínico. No obstante, cabe destacar que el aumento de la especialización puede redundar en un incremento de los costes sanitarios y de los días de estancia, en especial en las primeras hospitalizaciones, donde la evaluación suele ser más exhaustiva21, 22.

 

CONCLUSIONES

El manejo clínico del paciente anciano revierte una especial complejidad por las características propias de este grupo de edad, como son la vulnerabilidad, la presencia de una mayor comorbilidad y aspectos de evolución y respuesta al tratamiento específicos de los pacientes de este grupo de edad. Para conseguir una atención integral y multidisciplinar, se sugiere la conveniencia de establecer un nivel de tratamiento subespecializado apareciendo las unidades de psicogeriatría. Aunque desde la práctica clínica parecen claras las ventajas de este nivel de atención, son escasos los estudios que evalúen estas ventajas de los servicios de psicogeriatría sobre las unidades de psiquiatría general en el tratamiento del paciente anciano, considerándose necesarios análisis más amplios de coste-beneficio.

 

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